Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Иванова Анна Александровна. Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОРФОГЕНЕЗЕ

ЦИРРОЗА И ПРОГНОЗЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ

ПОРТОКАВ АЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12

  1. Морфогенез цирроза с синдромом портальной гипертензии 12

  2. Лечение цирроза печени, осложненного синдромом портальной гипертензии и прогноз течения заболевания 19

1.3. Прогнозирование развития осложнений цирроза печени с
синдромом портальной гипертензии 23

1.4. Прогностические морфологические факторы течения цирроза

печени 35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40

  1. Общая характеристика больных 40

  2. Лабораторные методы обследования 43

  3. Инструментальные методы исследования 44

  4. Гистологические методы исследования 49

  5. Статистический анализ материала 51

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННОГО

СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 53

  1. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика цирроза печени в зависимости от степени печеночной недостаточности 53

  2. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика цирроза печени в зависимости от наличия сывороточных маркеров

гепатитов В и С ' 66

ГЛАВА 4. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В РАЗВИТИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ

ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 76

4.1.Общая характеристика послеоперационных осложнений после

портокавального шунтирования 76

4.2.Сравнительная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика больных в группах с осложнениями или без

осложнений после портокавального шунтирования 78

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

БОЛ ЬНЫХ ПОСЛЕ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 87

5.1.Отдаленные результаты портокавального шунтирования 87

5.2. Клинико-морфологическая характеристика больных циррозом печени с различными показателями выживаемости после

портокавального шунтирования 94

ЗАКЛЮЧЕНИЕ : 105

ВЫВОДЫ 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ! 116

Введение к работе:

Проблема профилактики и лечения цирроза печени и его осложнений остается одной из актуальных проблем гепатологии. Смертность от цирроза печени по данным ВОЗ колеблется в Европе от 10 до 20 на 100 тыс. населения, в США - 14,8, в Японии - 13,6. По прогнозам в ближайшие десятилетия число больных циррозом увеличится более чем на 60%, из-за постоянного роста инфицированных вирусами гепатитов В и С, которые являются основными этиологическими факторами его формирования [Майер К. П., 2000; Ни Н. J., Ни G. J., Li J. S. et al, 2004; Gish R. G., 2004].

По данным различных авторов [Соринсон С. Н., 1996; Горфинкель А. Н., 2000; Чесноков Е. В.и др., 2000; Товмасян Р. С, 2003] от 17 % до 80 % от общего числа больных циррозом печени перенесли вирусный гепатит. Хронические диффузные заболевания печени, включая циррозы печени, занимают 2 и 4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет [Левитан Б. Н., Дедов А. В., 2002]. Продолжительность жизни больных с цирротическими изменениями печени колеблется от 2 до 30 лет. Основными причинами смерти этих пациентов являются: прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность и осложнения портальной гипертензии, самое грозное из которых — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Диденко В. М., 1990; Лебедев Л. В.,1997; Giordano G., Amoruso М., Angrisano A. et al., 2000].

Наиболее радикальным методом лечения синдрома портальной гипертензии и его осложнений является портокавальное шунтирование [Сенякович В. М., 1992; Лебезев В. М., Севрюгов Б. Л., Ульрих, М. П. и др. 1994; Котив Б. Н., 1998; Зубарев П. Н., 2000]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения портальной гипертензии, частота осложнений и летальных исходов после оперативных

вмешательств, среди этих больных по-прежнему остается высокой. Становится очевидным, что резервы улучшения результатов хирургического лечения больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии, заключаются в более адекватной оценке компенсаторных возможностей печени, с целью выбора оптимального лечебного пособия [Mitchell R. L., Sigalet D. L., Mayer S., BlanchardH.,2001].

Оценка тяжести воспалительного процесса и функционального состояния печени, основанная на рутинных биохимических исследованиях, как показывает практика, далеко не всегда позволяет правильно определить степень активности цирротического процесса и прогнозировать течение послеоперационного периода у больных циррозом [Власов В. С, 1972; Шерлок Ш., Дули Д., 1999; Desmet V.J., Gerber М., Noofhagle J.M. et al., 1994]. В связи с этим у ряда пациентов хирургическая коррекция портальной гипертензии приводит к прогрессированию воспалительного процесса в печени с последующим развитием печеночной недостаточности [Пациора М. Д., 1984; Spina G. S., 1992; Rossle М., Siegerstter V., Huber М., 1998].

Различные шкалы и критерии для оценки тяжести печеночной недостаточности и прогнозирования развития осложнений при синдроме портальной гипертензии, а также для определения переносимости оперативных вмешательств предлагались многими авторами [Власов В. С, 1972; Teres J., Bordas J., M., Bru С. et al., 1976;, Nakano R., Iwao Т., Oho K. et al., 1997, Christinsen E., 2004]. Наибольшее распространение получили шкала Child-Pugh, шкала риска Mayo, для первичного билиарного цирроза [Child С. G, Pugh R. N, 1973; Kamath, P. S., Carpenter H.A., Lloyd R. V. et al. 2000]. Однако большинство из них не позволяют в полной мере прогнозировать развитие осложнений из-за ряда объективных ограничений

[Товмасян Р. С, 2003; Cardenas A., Bataller R., Arroyo V., 2000].

Учитывая высокий вклад вирусной инфекции в развитие цирроза, становится немаловажной оценка таких компонентов, как некроз и воспаление печеночной ткани, отражающих активность процесса. До сих пор не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, которые могли бы надежно, оценить «воспалительную активность» и структурную перестройку печени.

Таким образом, необходим поиск новых прогностических тестов по отношению к этой категории больных. Целесообразной представляется детальная оценка морфологической структуры печени, что позволит получить подробную информацию о степени перестройки паренхимы и функциональных резервах. Данное обстоятельство обосновывает актуальность проведения научного исследования.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-морфологического исследования выявить основные факторы, определяющие результаты портосистемного шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования

  1. Изучить характер клинико-лабораторных и морфологических изменений при различной степени печеночной недостаточности у больных циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии.

  2. Исследовать клинические и морфологические особенности цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у больных с сывороточными маркерами гепатитов В и С.

  1. Оценить роль клинико-лабораторных показателей и морфологических изменений печени в развитии послеоперационных осложнений после портосистемного шунтирования.

  2. Определить факторы, влияющие на выживаемость больных циррозом печени в отдаленные сроки после портокавального шунтирования.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и

морфологических показателей у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии при различной степени печеночной недостаточности. Доказано, что клинические и лабораторные данные недостаточно информативны в оценке степени декомпенсации функции печени и ее резервов при осложненном течении цирроза.

Впервые для оценки влияния морфологических изменений печени на результаты портокавального шунтирования у больных с хирургическими осложнениями цирроза применен комплекс морфометрических и иммуногистохимических методик. Установлено, что в основе прогрессирования хронической печеночной недостаточности лежат существенные изменения паренхимы печени, характеризующиеся увеличением удельного объема соединительной ткани и уменьшением удельного объема гепатоцитов с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения.

Изучение этиологических факторов цирроза показало, что наличие маркеров вирусных гепатитов В и С сопровождается более тяжелым клиническим течением и морфологическими изменениями в печени.

Доказано, что вероятность развития послеоперационных осложнений у больных после портосистемного шунтирования возрастает с увеличением удельного объема соединительной ткани и снижением удельного объема

гепатоцитов, ядерно-цитоплазматического соотношения, выраженности лимфоцитарной инфильтрации печени. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде выше при низких показателях активности воспалительного процесса в печени. Данные иммуногистохимического анализа показали высокую активность фиброгенеза в печени у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.

Анализ актуариальной выживаемости больных после портосистемного шунтирования по методу Е. Kaplan - P. Maier, выявил низкие показатели в классе С по Child -Pugh. Впервые установлено, что основными морфологическими факторами, определяющими показатели выживаемости, являются соотношение объемов соединительной ткани и гепатоцитов, а также ядерно-цитоплазматическое соотношение клеток печени.

Практическая значимость

Апробирован гистохимический метод исследования биоптатов печени с целью изучения клинико-морфологических параллелей при циррозе. В результате исследования выявлены морфологические признаки, отражающие тяжесть печеночной декомпенсации и функциональные резервы и влияющие на риск развития послеоперационных осложнений, и показатели выживаемости больных после портокавального шунтирования.

С целью улучшения результатов портосистемного шунтирования на поздних стадиях цирроза с синдромом портальной гипертензии, обоснована целесообразность выполнения биопсии печени на дооперационном этапе для уточнения характера и выраженности морфологических изменений в ней.

При выборе метода оперативной коррекции портальной гипертензии применена комплексная оценка функциональных резервов печени,

включающая клинические, лабораторные и морфометрические исследования и позволяющая прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты портосистемного шунтирования.

Положения, выносимые на защиту

  1. Определение показаний к портокавальному шунтированию у больных циррозом, осложненным портальной гипертензией должно основываться на комплексной клинико-лабораторной и морфологической оценке функциональных резервов печени.

  2. Анализ критериев гистохимических методов исследования печени в сочетании с клинико-лабораторными показателями позволяет улучшить результаты прогнозирования оперативной декомпрессии портальной гипертензии у больных циррозом.

Реализация и апробация работы

Результаты работы доложены на Итало-Российской конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2004).

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов госпиталя ГУВД СПб ЛО, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 166 источников, в том числе 87 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

Подобные работы
Кашкин Денис Петрович
Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]
Гамидов Айнутдин Багамаевич
Роль непарной вены в патогенезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у больных с декомпенсированным циррозом печени
Величко Алексей Янович
Фетальные стволовые клетки в комплексном лечении больных циррозом печени
Шепотько Евгения Гивовна
Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике портальной гипертензии и оценке вероятности развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени
Янгиров Искандер Вазирович
Возможности стимуляции регенерации фетальными и биологическими материалами при циррозе печени
Кожевников Юрий Анатольевич
Экспериментальное обоснование применения клеточных технологий в лечении цирроза печени и острой печеночной недостаточности
Маркарян Артак Ширазович
Сравнительная оценка различных способов аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток в лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией
Любивый Евгений Дмитриевич
Сравнительная оценка результатов портокавальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией
Пирцхалава Теймураз Лушаевич
Роль малоинвазивных хирургических методов в комплексном лечении осложнений цирроза печени
Азатян Кристине Давидовна
Трансплантация фетальных клеток при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net