Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Борисов Александр Владимирович. Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Реконструктивная хирургия сосудов является одним из наиболее выдающихся достижений XX века. Современный этап этой интенсивно развивающейся ветви клинической хирургии характеризуется развитием приоритетных направлений, открывающих новые возможности в лечении больных с различной сосудистой патологией [Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Аронов Д.М., 2000; Белов Ю.В. с соавт., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2001; Новиков Ю.В. с соавт., 1998; Покровский А.В.с соавт., 1996].

Облитерирующие заболевания артерий конечностей относятся к числу наиболее распространенных болезней системы кровообращения и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности населения индустриально-развитых стран мира [Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Покровский А.В. с соавт., 2003]. Около 10% населения в возрасте более 50 лет страдают заболеваниями, вызванными атеросклеротическим поражением периферических сосудов [Карпов В.С. с соавт., 1998]. В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, часто приводящих к инвалидизации и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией [Пулин А.Г., 2000; Савельев В.С. с соавт. 2004; Currie I. C. et al., 1994; Maini B. S. et al., 1996].

Удельный вес хороших отдаленных результатов лечения этого заболевания в настоящее время не имеет тенденции к росту [Rosen L., 1998]. А неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов являются серьёзной экономической проблемой, особенно если ампутации приводят к длительной госпитализации, реабилитации и необходимости дополнительных расходов, связанных с социальным обслуживанием [Гавриленко А. В. с соавт., 2001; Еропкина А.Г. с соавт., 2000].

Основным способом лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, по мнению большинства исследователей, при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в настоящее время являются реконструкции сосудов данного сегмента [Бырихин Н.И., 2002; Вараксин В.А., 1994; Cirafici L. et al., 1993; Marty-Ane C. et al., 1992].

Однако частота отдаленных реокклюзий и тромбозов после операций колеблется от 24% до 87%, что обусловлено прогрессированием облитерирующего процесса дистального артериального русла [Кунижев А.С., 2003; Усманов Н.У. с соавт., 1996]. Это влечет необходимость повторных реконструкций или ампутаций.

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной операции при этой болезни, следует руководствоваться тактикой индивидуального выбора метода операции [Фокин А.А. с соавт., 2001; Courbier R., 1992]. При реальной угрозе высокой ампутации конечности допустима определённая степень риска попытки реконструктивной операции, так как и при высокой ампутации бедра, летальность больных старше 60 лет составляет 21-28% и более. [Гавриленко А. В.с соавт., 2002; Кохан Е. П. с соавт., 2000; Потемкина Е. В., 1968; Eneroth M et al., 1997; Luther M. Et al., 1996; Thompson M. M. et al., 1995]

Через 5-7 лет проходимость аутовенозного шунта бедренно-подколенной зоны сохраняется у 60-73%, при использовании синтетического протеза – у 35% больных, а после эндартерэктомии проходимость артерии – у 23% больных [Вараксин В. А., 1994].

Высокая распространенность окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, неоднозначность тактики при данном виде заболеваний, большое количество неудовлетворительных исходов операций при данной патологии в сочетании с высокой частотой реокклюзий и тромбозов послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Разработать рациональный и эффективный комплекс методов обследования и хирургического лечения хронических облитерирующих заболеваний магистральных артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны с использованием реконструктивных операций.

Задачи исследования:

  1. Выявить структурные и функциональные особенности облитерирующего процесса сосудистого русла нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны и изучить возможности его хирургической коррекции;

  2. Определить степень информативности функциональных методов исследования: ультразвуковой допплерометрии, дуплексного ангиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и спиральной КТ-ангиографии в объективной оценке состояния магистрального артериального русла нижних конечностей в процессе предоперационного обследования и последующего контроля;

  3. Выработать тактику и определить показания к различным видам реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня поражения, его распространённости и этиологии облитерирующего процесса;

  4. Определить целесообразность дополнения прямых реваскуляризаций методами стимуляции коллатерального кровотока нижних конечностей при высоком риске тромботических осложнений, изучить их воздействие на гемодинамику ишемизированных тканей нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Доказать эффективность использования малотравматичных хирургических приёмов воздействия на сосудистый тонус в лечении данного контингента больных;

  5. Определить целесообразность выполнения одномоментных реконструкций в разных сосудистых бассейнах при мультифокальном облитерирующем поражении;

  6. На основании изучения особенностей течения отдаленного послеоперационного периода после хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны выработать оптимальную лечебную тактику;

  7. Выявить ведущие причины ранних и поздних послеоперационных реокклюзий, выработать рациональные меры их профилактики и усовершенствовать методику выполнения повторных операций по поводу данного осложнения.

Научная новизна

Дана сравнительная характеристика различных видов восстановительных операций а также использования пластических материалов при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий инфраингвинальной зоны, на основании чего разработаны показания к выполнению той или иной методики;

Доказана клиническая эффективность нового миниинвазивного способа выполнения поясничной десимпатизации – пункционной хемодеструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в комплексе с прямыми реваскуляризациями.

Доказана эффективность сочетания бедренно-дистальных шунтирующих операций с использованием аутовены по методике «in situ» с фрезевой фенестрацией большеберцовой кости при наличии плохих путей оттока крови на голени и стопе.

Выработаны технические особенности выполнения повторных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей по поводу облитерирующих осложнений, направленные на профилактику рестеноза и основанные на принципе малотравматичности.

Практическая значимость работы

  1. Определена необходимость оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Обоснована роль и место каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте;

  2. В зависимости от уровня и протяжённости поражения, а также выраженности периферического сопротивления определена тактика и разработана методика выбора хирургической коррекции кровотока у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

  3. Обоснована значимость и определено место непрямых способов реваскуляризации для сохранения жизнеспособности конечности;

  4. Разработан и внедрён в практику принцип малотравматичности при выполнении повторных операций по поводу окклюзий реконструированных артерий с целью дальнейшей профилактики процесса рестенозирования;

  5. Внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ поясничной десимпатизации - хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии, позволяющий уменьшить сроки госпитализации, снизить процент осложнений прямых реваскуляризаций у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

  6. Применение методов непрямой реваскуляризации в сочетании с прямыми реконструкциями позволяет улучшить результаты хирургического лечения “многоэтажных” поражений артерий нижних конечностей;

  7. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких ситуациях должен осуществляться с учётом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности.

Основные положение диссертации, выносимые на защиту

  1. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с «многоэтажностью» окклюзионных изменений, отсутствием «путей артериального оттока» и наличием тяжелой сопутствующей патологии;

  2. Проведение предоперационного исследования состояния кровообращения нижних конечностей у больных с поражением артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны должно быть комплексным и включать несколько инструментальных методов визуализации сосудов;

  3. Исходная степень ишемии достоверно не влияет на ближайшие результаты реваскуляризации, в большей степени они зависят от величины периферического сопротивления, о котором свидетельствует значение индекса резистентности, определяемое над функционирующим шунтом;

  4. Благоприятный исход после прямых реваскуляризирующих вмешательств при данной патологии в большей степени зависит не от адекватного кровотока по шунту или реконструированной артерии, а от эффективности его восстановления по дистальному артериальному руслу;

  5. Миниинвазивным методом коррекции тяжелых ишемических нарушений нижних конечностей, является хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в сочетании с прямой реконструкцией у больных с «дистальной» формой поражения артериального русла.

  6. Лечебная тактика при тромботических осложнениях в отдалённом периоде после реконструктивных операций в бедренно-берцовой зоне должна быть минимально травматична, так как традиционные повторные вмешательства на сосудах инфраингвинального сегмента в большинстве случаев малоэффективны.

Апробация диссертации и публикации. Основные положения работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1995, 1996 и 2001 гг.), заседании общества хирургов Ярославской области (1998), научно-практической конференции сосудистых хирургов (Москва 2001 г). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в журналах и изданиях рекомендованных ВАК Минобразования России.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии ГУЗ ЯО ОКБ и отделения сосудистой хирургии МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф».

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии ФПК и ППСЗ и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Подобные работы
Новиков Павел Владиславович
Оптимизация малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов исследования при опухолях панкреатодуоденальной зоны
Спиридонова Вера Семеновна
Критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и их значение для медико-социальной экспертизы [Электронный ресурс]
Макаров Игорь Валерьевич
Клинико-экспериментальное обоснование применения гравитационной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
Дивеев Виль Адгамович
Комплексное лечение больных атеротромботическими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии с использованием препарата простагландина Е1-алпростана
Дониров Батор Аюржанаевич
Облитерирующие заболевания магистральных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия
Карпович Александр Викторович
К методике сохранения добавочной печеночной артерии у пациентов с органическими заболеваниями пищевода и желудка
Панкратова Ольга Владимировна
Выбор метода оперативного вмешательства при сочетании пролапса и доброкачественных заболеваний матки
Салимова Елена Борисовна
Контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей
Алексейцев Владимир Андреевич
Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
Шиховцова Светлана Владимировна
Показатели кровотока в бассейнах левой и правой долевых печеночных артерий в диагностике хронических диффузных заболеваний печени

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net