Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Стоянов Александр Вячеславович. Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

стр.

ВВЕДЕНИЕ. -., 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (обзор

литературы) 13

  1. Некоторые характеристики голеностопного сустава 13

  2. Медицинская и социальная значимость переломов лодыжек .... 15

  3. Особенности пронационно-эверсионных переломов 17

  4. Лечение свежих сложных переломов области голеностопного сустава 22

  5. Причины формирования застарелых повреждений 26

  6. Клиническая и рентгенологическая картина застарелого прона-ционного подвывиха в голеностопном суставе 27

  7. Классификация застарелых переломов 30

  8. Лечение застарелых пронационных подвывихов

в голеностопном суставе 31

1.9. Результаты реконструктивно-восстановительных операций 37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

2.1. Материал исследования 42

  1. Клинический материал 42

  2. Экспериментальный материал 48

2.2.. Методы клинического исследования 48

  1. Ортопедическое обследование 48

  2. Методика оценки функциональных исходов лечения ...... 48

  1. Методика оценки качества жизни 50

  2. Методы инструментального исследования 51

  1. Рентгенологическое исследование 51

  2. Биомеханическое исследование 52

2.2.5. Статистическая обработка данных 55

2.3. Методы экспериментального исследования 55

стр.

ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОНАЦИОННОГО
ПОДВЫВИХА/ВЫВИХА СТОПЫ 57

3.1. Факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие
к пронационному подвывиху стопы при последовательных
повреждениях костного и связочного аппарата сустава 57

3.2. Основные ошибки лечения больных с пронационными
переломами, приводящие к формированию латерального
импинжмент синдрома 66

ГЛАВА 4. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ
ПРОНАЦИОННЫХ ПОДВЫВИХОВ СТОПЫ ПО РАЗРАБОТАН
НОЙ МЕТОДИКЕ 71

  1. Показания и противопоказания к операции 71

  2. Подготовка к операции 72

  3. Техника операции 73

  4. Послеоперационное ведение больных 16

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 80

  1. Функциональные результаты 80

  2. Рентгенологические результаты 84

  3. Биомеханическое обоснование эффективности хирургического лечения застарелых пронационных переломо-вывихов

в голеностопном суставе по рекомендуемой методике 88

5.4. Результаты исследования качества жизни пациентов 101

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104

ВЫВОДЫ 115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕ
РАТУРЫ 118

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - шкала боли

ГСС - объем движений в голеностопном суставе

ДОП - период двойной опоры

ДОШ - длина одиночного шага

Ж - шкала жизнеспособности

КР - коэффициент ритмичности

КС - объем движений в коленном суставе

ЛНД - линия направления движения

03 - шкала общего здоровья

ОП - период опоры

ОТЦД - общая траектория центра давления

ОЦД - общий центр давления

ОЦМ - общий центр масс

ОЦТ - общий центр тяжести

ПЗ - шкала психологического здоровья

1111 - период переноса

ПСХ - показатель симметрии ходьбы

Рфф - шкала ролевого физического функционирования

РЭФ- шкала ролевого эмоционального функционирования

СФ - шкала социального функционирования

Т - полный период одиночного шага

ТБО - объем движений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости

(отведение)

ТБС - объем движений в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости

(сгибание/разгибание)

ТЦД - траектория центра давления

У или УРС - угол разворота стопы

ФФ - шкала физического функционирования

5 ЧЦЦ - частный плантарный центр давления Ш или ШОШ - ширина одиночного шага

Введение к работе:

Актуальность исследования. Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, выдерживающее значительные нагрузки. Его повреждения относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; Корышков Н. А. с соавт., 2001; Органов В. В., ТяжеловА. А., 2002; ШевыревК. В. с соавт., 2002; BerisA. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Согласно статистике различных авторов повреждения дистальных метаэпифизов берцовых костей составляют 20-28% всех переломов костей скелета (Ключевский В. В., Корышков Н. А., 1999; Шевырев К. В. с соавт., 2002).

Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.

Из трех типов травм голеностопного сустава по классификации AO/ASIF отчетливо преобладают переломы типа В (пронация, эверсия, отведение) на уровне синдесмоза (суставная вилка нарушается не всегда). Второе место по частоте принадлежит типу С (пронация, эверсия, отведение), при котором плоскость излома проходит над дистальным межберцовым синдесмозом, разрывается межкостная мембрана, повреждается суставная вилка, таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха (Miiller М. Е. et al., 1995).

В значительном числе случаев переломы лодыжек сопровождаются подвывихом стопы. Г. К. Масловский (1951) описывает девять разновидностей, из них с практической точки зрения наибольшее значение имеют подвывихи во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - встречаются подвывихи стопы кнаружи при прона-ционных нестабильных переломах латеральной лодыжки или малоберцовой кости с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса, что создаёт риск

7 вторичных смещений. Возникновению последних способствует целый ряд факторов. К их числу относятся косой или винтообразный характер перелома латеральной лодыжки, трудности сохранения достигнутого положения ее отломков в гипсовой повязке после спадения отека из-за клиновидной формы блока таранной кости и тяги икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002). На более поздних стадиях неблагоприятную роль может сыграть преждевременная нагрузка на конечность при незавершенной костной мозоли.

Следует подчеркнуть, что сочетание пронационного перелома латеральной лодыжки с повреждением дельтовидной связки при сохранении целостности дистального межберцового синдесмоза или сращения его приводит к пронации стопы вследствие смещения латеральной лодыжки проксимально, так как прикрепляющиеся к ней связки, оставаясь интактными, влекут за собой таранную кость. Это обусловливает изменение соотношений между таранной и болыпеберцовой костями в наружном отделе голеностопного сустава с его перегрузкой или латеральный импинжмент синдром (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием посттравматического артроза. Латеральный синдесмозо-маллеолярный комплекс играет ключевую роль в обеспечении стабильности и конгруэнтности голеностопного сустава. (Багиров А. Б., 1993; Яременко Д. А. с соавт., 2000; ШевырёвК. В. с соавт., 2001, 2002; Weber В. G., 1981; Harper М. С, 1983; YablonE. G., LeachR.E., 1989).

Из сказанного выше вытекает исключительная важность анатомически точной репозиции с восстановлением формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильного положения в малоберцовой вырезке болыпеберцовой кости при лечении как свежих, так и застарелых переломов (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. К., 1987; HockerK., 1994). Даже минимальное укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости ведёт к дисконгруэнтности голеностопного сустава вследствие перекоса суставной

8 щели, развитию латерального импинжмент синдрома (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) и быстрому изнашиванию хряща вследствие ротации таранной кости во фронтальной плоскости при сохранённом или сросшимся дистальном межберцовом синдесмозе или ее смещения кнаружи при повреждении синдесмоза и нестабильности медиального отдела (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; БагировА. Б., 1993). Следует подчеркнуть, что смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. A. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).

Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе при неудовлетворительной репозиции отломков, неустраненных подвывихах или застарелых переломовывихах, а также при нестабильности стопы в результате повреждения связочного аппарата (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; LindsjoU., 1985; Bauer М. et al., 1985; Yoshimine F., 1995).

Хирургическое лечение застарелых или неправильно

срастающихся/сросшихся пронационных переломов с подвывихом стопы достаточно проблематично из-за отёка и ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава и других. Метод встречных тяг, весьма популярный в нашей стране в 80-х годах прошлого века (Книшевицкий В. М., Гаврилов И. И., 1984; Ревенко Т. А. с соавт., 1985), давал наилучшие результаты при давности травмы до 4 месяцев (Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). То же самое относится и к лечению дистракционными и шарнирно-дистракционными аппаратами (Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1992, 2001).

В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. При реконструктивно-восстановительных

9 вмешательствах с остеотомией латеральной лодыжки конгруэнтность суставных поверхностей достигается костной аутопластикой трансплантатом, взятым из кортикального слоя малоберцовой кости и большеберцовой кости проксимальнее места перелома (Weber В. G., 1971; Weber В. G., Simpson L. А., 1985; ChiuF. Y. et al., 1994). Однако медленная перестройка кортикальной кости заставляет продлевать сроки иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на функции сустава.

Существует несколько вариантов остеотомии малоберцовой кости: поперечная (Озеров А. X., Волошин А. Н., 1971; Алексеев С. И., 1981; Weber В. G., Simpson L. А., 1985), косая (Иванов В. И. с соавт., 1971; Roberts S. С. et al., 1992; Miller S.D., 1995), Z-образная (Weber В. G. et al., 1998), строго по линии перелома (Гурьев В. Н., 1971, ШаматовН. М. с соавт., 1985; Wade P. A., Lane Е. М., 1965; Offierski С. М. et al., 1982). Каждый из этих вариантов имеет свои плюсы и минусы, и ни один из них не является оптимальным. Д. Мусса и А. А. Тяжелов (2000) считают, что все реконструктивно-восстановительные операции практически однотипны и заключаются в иссечении рубцов, открытом вправлении остеотомированных отломков и фиксации их во вправленном положении. Основные отличия, на их взгляд, состоят в способах остеосинтеза.

Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; LimbirdR. S. et al., 1987; Yablonl. G., Leach R.E., 1989; Ward A. J. et al., 1990; Marti R. et al., 1990). Наряду с тяжестью исходного поражения суставного хряща, важным фактором, неблагоприятно влияющим на конечный результат, следует считать остаточный наклон таранной кости. Нет никаких сомнений и в том, что изменение биомеханической оси при нагрузке усугубляет дегенерацию травмированного ранее суставного хряща (Суслова О. Я. с соавт., 1986).

Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов голеностопного сустава и выработке на этой основе новых, более эффективных подходов к их лечению.

10 Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронационными подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.

Задачи исследования:

  1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.

  2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационных подвывихов стопы.

  3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации AO/ASIF, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.

  4. Разработать и обосновать способ реконструктивного оперативного лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.

  5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.

Научная новизна. С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент

синдрома) в постиммобилизационном периоде.

Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.

Практическая значимость. Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.

  2. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.

12 3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6-й областной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Ленинградской области (Кировск, 2000), на региональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Западного региона (Петрозаводск, 2000) и на дне травматолога ГУ РосНИИТО им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург, 2000).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение № 2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».

Внедрение в практику. Издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава» (СПб., 2000). Результаты диссертационного исследования внедрены в лекционный и семинарный план занятий кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в работу клинических отделений ФГУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена, городских больниц.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (из них 134 отечественных и 142 зарубежных). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.

Подобные работы
Абу Захра Тарек Мустафа Джасер
Применение искусственной синовиальной жидкости на основе полиакриламидного геля в лечении артроза коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)
Амбросенков Андрей Васильевич
Артропластика локтевого сустава (резекционная и эндопротезирование различными конструкциями) при его повреждениях и заболеваниях (клинико-экспериментальное исследование)
Хабибуллин Равис Фоатович
Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]
Ячменев Александр Николаевич
Диагностика и лечение остеомиелита ключицы (клинико-экспериментальное исследование)
Писарев Василий Владимирович
Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]
Стоянов Александр Вячеславович
АВТОРЕФЕРАТ Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе
Козлов Илья Владимирович
Пластическое замещение остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения (клинико-анатомическое исследование)
Малинин Владимир Леонидович
Возрастные параметры минеральной плотности костной ткани подростков и юношей Санкт-Петербурга (клинико-статистическое исследование)
Емец Александр Николаевич
Туннельные синдромы и стенозы сухожильных каналов области лучезапястного и голеностопного суставов: консервативное лечение (экспериментально-клиническое исследование)
Федюнина Светлана Юрьевна
Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net