Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Сергеева Ольга Николаевна. Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Оглавление 1

Список использованных сокращений 3

Введение 4

Глава 1. Радиочастотная абляция в лечении очаговых образований печени: современное состояние вопроса (обзор литературы) 9

1.1 Место методов локальной деструкции в лечении опухолей печени 9

1.2 Принцип радиочастотной абляции и оборудование 11

1.3 Показания к вмешательству: нозология и распространенность поражения 15

1.4 Техника операции и способы интраоперационного мониторинга процесса радиочастотной абляции 17

1.5 Морфологические аспекты радиочастотной абляции 22

1.6 Оценка эффективности радиочастотной абляции 24

1.7 Ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной абляции 27

1.8 Радиочастотная абляция в сравнении с другими методами лечения опухолей печени

1.9 Радиочастотная абляция при резекциях печени 35

1.10 Заключение 38

Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 39

2.1 Общая характеристика больных 39

2.2 Методы исследования 46

2.3 Техника вмешательства 49

2.4 Методы статистической обработки 56

Глава 3. Безопасность радиочастотной абляции: анализ ближайших результатов

3.1 Физиологическое следствие радиочастотной абляции 58

3.2 Осложнения радиочастотной абляции и их причины 61

3.3 Безопасность паренхиматозного гемостаза при резекциях печени с помощью радиочастотной абляции 66

Глава 4. Эффективность радиочастотной абляции 70

4.1 Критерии оценки эффективности деструкции опухолей 70

4.1.1 Оценка эффективности с помощью методов визуализации

4.1.2 Оценка динамики опухолевых маркеров 77

4.1.3 Морфологическая оценка эффективности 79

4.2 Факторы, обусловливающие полноту деструкции опухолей 86

4.2.1 Условия интраоперационной визуализации 87

4.2.2 Техника пункции 88

4.2.3 Структура очага 90

4.2.4 Местные условия 91

4.2.5 Изменения в тканях вследствие радиочастотной абляции 93

4.3 Эффективность резекций печени с предварительной радиочастотной абляцией линии разделения паренхимы

Заключение 98

Выводы 106

Практические рекомендации 108

Список литературы 110 

Введение к работе:

Очаговые поражения печени широко распространены. Охватившая мир эпидемия вирусных гепатитов в последние десятилетия способствует существенному росту заболеваемости гепатоцеллюлярным раком, преимущественно на фоне цирроза печени (Напалков Н.П., 1995; Lencioni R. et al., 2001). Печень находится на втором (после лимфатических узлов) месте по частоте выявления метастазов опухолей различных локализаций (Комов Д.В. и соавт., 2002; Stangi R. et al., 1994). Только у 5-20% больных первичными и вторичными злокачественными опухолями печени удается выполнить радикальное оперативное вмешательство (Гранов A.M. и соавт., 1999; Патютко Ю.И., 1999, 2005). Но даже среди этой «благополучной» категории больных 5-летняя выживаемость составляет 20-40%, а основной причиной смерти является внутрипеченочный рецидив заболевания (Ваеге Т. et al., 2000; Curley S., 2001). Это явилось предпосылкой для появления в арсенале используемых хирургами-гепатологами средств методов локальной деструкции опухолей, изучение одного из которых легло в основу данной работы.

С начала 1990-х годов во всем мире началось широкое внедрение малоивазивной технологии - радиочастотной абляции опухолей печени (McGahan J.P. et al., 1992; Rossi S. et al., 1995; Buscarini I. et al., 1995). Применяясь исходно в качестве циторедуктивной методики у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии, включив в себя аспекты обработки среза при резекциях печени, а также альтернативы классическому хирургическому лечению у операбельных больных очаговыми образованиями с высокой степенью операционного риска. Однако, как любая быстро развивающаяся методика, радиочастотная абляция имеет множество нерешенных проблем. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что предложение о стандартизации терминологии, относящейся к радиочастотной абляции, было принято Международным обществом интервенционных радиологов только в 2005 году (Goldberg N.S. et al., 2005). До сих пор не выработано единой позиции в отношении показаний и противопоказаний к вмешательству, критериев оценки полноты деструкции опухоли, вопросов безопасности метода и профилактики осложнений.

Малоизученными остаются морфологические изменения в тканях после радиочастотной абляции и их семиотика при инструментальном обследовании.

В России внедрение этой технологии началось с 2002 года. В настоящее время в отечественной литературе встречаются лишь короткие сообщения о первом опыте применения радиочастотной абляции в хирургических клиниках гепатопанкреатобилиарного профиля (Долгушин Б.И. и соавт., 2004; Полысалов В.Н., Руткин И.О., 2004; Полысалов В.Н. и соавт., 2005; Шапошников А.В. и соавт., 2005). Институт хирургии им. А.В. Вишневского является одним первых медицинских учрелсдений в России, в которых радиочастотная абляция была внедрена как для деструкции опухолевой ткани, так и для обработки среза печени во время ее резекций. Обобщение и анализ его опыта, проведенные в данной работе, представляются целесообразными и своевременными.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных очаговыми образованиями печени за счет внедрения методики радиочастотной абляции в клиническую практику

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие результаты лечения с использованием радиочастотной абляции больных очаговыми образованиями печени.

2.Определить показания и противопоказания к радиочастотной абляции очаговых образований печени.

3.Разработать методику и критерии эффективности радиочастотной абляции опухолей печени.

. 4.Изучить функциональные изменения печени и их клинические проявления при радиочастотной абляции.

5.Изучить морфологические изменения в патологических очагах, подвергнутых радиочастотной абляции, и окружающей паренхиме.

Научная новизна

• Впервые разработана методология отбора больных и процедуры вмешательства

• Выявлены клинические, инструментальные, серологические и морфологические критерии безопасности и эффективности радиочастотной абляции опухолей печени и произведена оценка их значимости

• Определены факторы, влияющие на выраженность постабляционного синдрома, развитие осложнений и полноту деструкции опухолевой ткани

• Произведена оценка безопасности и эффективности резекций печени по поводу очагового поражения с предварительной радиочастотной абляцией линии разделения паренхимы

• Продемонстрирована возможность и важность многоэтапного подхода в хирургическом лечении больных с множественным метастатическим поражением печени актическая значимость

• Результаты данной работы позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных очаговыми образованиями печени за счет возможности выполнения вмешательств при множественном полисегментарном очаговым поражении и низком регенераторным потенциале (вследствие цирроза или ранее перенесенных резекций) печени, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний

• Выявление механизмов развития интра- и послеоперационных осложнений радиочастотной абляции определило комплекс мероприятий, направленных на их предотвращение

• Разработка адекватных критериев оценки полноты деструкция опухоли привела к повышению эффективности радиочастотной абляции с 59,4% при первом воздействии на опухолевый очаг до 83,2% за счет коагуляции фрагментов резидуальной опухоли при дополнительных сеансах.

Реализация результатов работы

Разработанная методология отбора больных и процедуры вмешательства, критерии и методы оценки полноты деструкции опухолевой ткани применяются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

• Радиочастотная абляция является безопасным и эффективным малоинвазивным способом локальной деструкции опухолей печени. Возможность проведения неоднократных чрескожных сеансов радиочастотной абляции, а также сочетания резекций печени с радиочастотной абляцией очагов в культе существенно расширяет показания к хирургическому лечению больных злокачественными опухолями печени.

• Ключевое значение в планировании, мониторировании процесса и оценке эффективности радиочастотной абляции имеют методы визуализации. Адекватный послеоперационный контроль (МРТ), позволяющий исключить наличие фрагментов жизнеспособной опухоли, является залогом успеха этого вмешательства. Пункционная биопсия не может рассматриваться в качестве надежного способа оценки эффективности радиочастотной абляции.

• Полнота деструкции опухолевых очагов зависит от условий интраоперационной визуализации, техники пункции и местных условий (прохождения крупных сосудов вблизи очагов). Применение пункционных адаптеров к ультразвуковому датчику, а также использование совокупности приемов, направленных на улучшение ультразвуковой визуализации, позволяют увеличить частоту полных коагуляционных некрозов опухолей.

Автор считает своим приятным долгом выразить искреннюю признательность:

администрации Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и лично академику РАМН, профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах столь авторитетного научного учреждения, руководителю отдела абдоминальной хирургии, члену-корреспонденту РАМН, профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину за оказанное доверие и помощь в реализации идеи исследования, учителю и научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Александровичу Вишневскому за определение генерального направления данной работы, а также постоянную опеку и ценные рекомендации при эволюции представлений о предмете исследования по мере накопления клинического опыта, учителю и научному руководителю, доктору медицинских наук, Анатолию Васильевичу Гаврилину за всестороннюю помощь, советы, бесконечную работоспособность, внимание и терпение при руководстве как практическим, так и теоретическим этапами работы над диссертацией, научному сотруднику отдела абдоминальной хирургии, кандидату медицинских наук Александру Владимировичу Кочаткову, младшему научному сотруднику отдела лучевой диагностики Татьяне Юрьевне Кудрявцевой, инженеру Анатолию Васильевичу Лучникову, аспиранту отдела патоморфологии Юлии Владимировне Стариковой, сотруднику компании Tyco Healthcare, кандидату медицинских наук Вадиму Анатольевичу Вишневскому, без энтузиазма и постоянной поддержки которых это исследование не смогло бы состояться, а также всем сотрудникам отделов абдоминальной хирургии, анестезиологии и реанимации, лучевой диагностики, клинической биохимии, патоморфологии и операционного блока Института хирургии им. А.В.Вишневского.

Подобные работы
Ралка Марианна Павловна
Прецизионная техника в хирургическом лечении больных с метастатическими очаговыми образованиями печени
Казакевич Павел Владимирович
Образование наночастиц при лазерной абляции металлов в жидкостях
Булгаков Александр Владимирович
Динамика и механизмы образования кластеров при импульсной лазерной абляции

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net