|
Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) на протяжении последних десятилетий ежегодно увеличивается на 3 % и по абсолютному числу случаев остается самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин. В большинстве регионов Российской Федерации рак молочной железы (РМЖ) находится на первом месте, как по частоте, так и показателям смертности (В.М. Мерабишвили, 2001). Первый пик заболеваемости приходится на возрастную группу 45-50 лет. Несмотря на широкое внедрение в схемы лечения химио-гормональных препаратов, основным методом лечения РМЖ остается хирургический метод, выполняемый приблизительно у 85-90% больных. В Российской Федерации в 80-90% случаев больные сами обнаруживают опухоли молочных желез, которые, как правило, достигают достаточно больших размеров. Лишь у 9% пациенток РМЖ распознается при профилактическом осмотре (Семиглазов В.Ф., 1991), но и это уже пальпируемые опухоли. Эффективность лечения и рост продолжительности жизни больных зависит от раннего выявления РМЖ. Поэтому в последние годы все большее внимание уделяется ранней диагностике заболевания, поиску и разработке наиболее эффективных методов исследования. На примере таких стран как Швеция, Финляндия было показано, что внедрение программ профилактической маммографии увеличивает возможность более раннего выявления злокачественных опухолей молочной железы. При этом число пациентов с «минимальным» раком молочной железы (менее 1 см. в диаметре) увеличилось более чем в два раза. Благодаря процессу скрининга и более раннему выявлению РМЖ обозначилась явная тенденция к сокращению объёма операции до секторальной резекции и квадрантэктомии на молочной железе, т. е. органосохраняющей операции, но до последнего времени объём операции 4 почти не коснулся регионарных зон лимфатических коллекторов даже при клинически непоражённых лимфатических узлах (N0). В то же время уже сейчас во многих клиниках имеется обширный фактический материал для сравнения прогностической значимости удаления подмышечных лимфоузлов разных уровней и разного объёма. Какой должен быть объём хирургического вмешательства в подмышечной области у больных РМЖ без клинически определяемых метастазов в лимфоузлах (cNO) остаётся неясным, но стадирование заболевания является важным прогностическим показателем для определения плана адъювантного лечения. Тремя наиболее значимыми прогностическими факторами, которые используются для определения тактики лечения, являются: гистологическая степень злокачественности опухоли, статус лимфатических узлов, и размер первичного опухолевого узла. При клиническом обследовании больных нельзя быть полностью уверенным в истинном состоянии регионарных лимфоузлов к началу лечения, поэтому необходимо тщательное гистологическое исследование лимфоузлов после лимфаденэктомии. В то же время диссекция лимфоузлов II - III уровней в подмышечной области, проводимая для определения статуса лимфоузлов приводит к тяжёлым побочным эффектам: гиперестезии, потере чувствительности, лимфостазу, ограничению функции плечевого сустава и подвижности верхней конечности. Поэтому существует тенденция к уменьшению объёма диссекции подмышечных лимфоузлов, тем более, что у многих больных РМЖ, не имеющих метастазов в подмышечной области, данная процедура представляется избыточной. По этой причине, ограниченная диссекция подмышечных лимфоузлов (сберегающая хирургическая методика) используется в противовес полной подмышечной лимфаденэктомии. С введением программы скрининга РМЖ диагностируется в более ранних стадиях. Исходя из этого, в настоящее время необходимо отдавать предпочтение уменьшению объёма диссекции в подмышечной области у 5 больных, подходящих для органосохраняющего лечения. Но большинство больных до настоящего времени подвергаются мастэктомии с выполнением классической, 3-х уровневой диссекции. Инъекция красящих веществ в капилляры лимфатической системы широко использовалась многочисленными исследователями как для изучения анатомии и физиологии лимфообращения в эксперименте, так и в клинике (метод прижизненной интерстициальной инъекции). В серии исследований было высказано предположение, что при раке молочной железы метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню; и ввиду избирательного поглощения красителя лимфоузлами первого этапа возможно их выявление. Сигнальный лимфоузел является первым, куда попадают ранние метастазы. Если сигнальный лимфатический узел не содержит метастазов, то предполагается, что другие лимфоузлы также не метастатические. С начала 1990 годов появляются первые исследования по оценки биопсии сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы. Разрабатываются различные методики идентификации сигнальных лимфоузлов (контрастно-визуальный, радиоизотопный методы). Повышается надёжность интраоперационного и постоперационного гистологического исследования лимфоузлов с помощью молекулярных и иммуногистохимических маркеров при определении микрометастазов в сигнальных лимфоузлах. В некоторых исследованиях было показано, что биопсия сигнальных лимфоузлов с тщательным гистологическим исследованием может не только надёжно определять состояние подмышечно-подключичных лимфоузлов, т.е. стадию РМЖ, но и избавляет больную от травматичной процедуры -подмышечной диссекции 3-х уровней. Однако остаются нерешенными ряд вопросов: 1) отдалённые последствия ограниченного вмешательства на подмышечной зоне; 2) точность метода при использовании контрастно-визуального метода идентификации сигнальных лимфоузлов; 3) частота микрометастазирования в лимфатические узлы. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы исследования и диктует необходимость проведения специального исследования, основной целью которого является уточнение с современных позиций диагностического значения биопсии сигнальных лимфоузлов. Цель исследования. Целью исследования является изучение информативности биопсии сигнальных лимфоузлов в определении стадии рака молочной железы. Задачи исследования. Изучить отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы (cTl-2N0M0) в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии. Оценить степень и частоту нарушений функций верхней конечности (нарушение подвижности, боли, отёки) при различных уровнях подмышечной лимфаденэктомии. Определить диагностическую точность, частоту ложноотрицательных заключений биопсии сигнальных лимфоузлов в сравнении со стандартной подмышечной лимфаденэктомией. Оценить значение патоморфологического (иммуногистохимического) исследования сигнальных лимфатических узлов в определении микрометастазирования.
Научная новизна. Впервые в Российской Федерации представлено исследование о возможности использования контрастно-визуального метода биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы CT1-2N0M0. Проведено ретроспективное изучение отдаленных результатов лечения значительного числа больных РМЖ ранних стадий (T1-2N0M0) (1012 женщин) в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии. Изучена частота и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений со стороны верхней конечности в зависимости от уровня подмышечной диссекции. На основе анализа основных признаков характеризующих биологические особенности опухоли (размеры и локализация опухоли, конституциональные характеристики) определены предсказывающие критерии более точной идентификации сигнальных лимфоузлов.
Практическая значимость. На основании оценки результатов проведенных клинических испытаний даны рекомендации по практическому применению различных видов подмышечной лимфаденэктомии с целью улучшения результатов лечения больных операбельными формами РМЖ. Показана возможность применения на практике концепции биопсии сигнальных лимфатических узлов, что означает сокращение объёма хирургического вмешательства в подмышечной области у больных РМЖ CT1-2N0M0 и улучшение качества жизни пациентов. С помощью дополнительного иммуногистохимического исследования лимфатических узлов даны рекомендации по обнаружению микрометастазов в подмышечные лимфоузлы.
Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ. Положения, выносимые на защиту. Выполнение ограниченной подмышечной лимфаденэктомии (1-го уровня), по сравнению с типичной 3-х уровневой подмышечной лимфаденэктомией, не ухудшает отдалённых результатов лечения у больных РМЖ CT1-2N0M0. Использование контрастно-визуального метода биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы CT1-2N0M0 при соблюдении всех необходимых критериев позволяет у большинства больных идентифицировать сигнальные лимфоузлы и предсказывать статус остальных подмышечных и подключичных лимфоузлов. Срочная биопсия сигнальных лимфатических узлов из срезов, полученных на замораживающем микротоме, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Дополнительное иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов позволяет значительно увеличить частоту обнаружения микрометастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению со стандартным гистологическим исследованием (гематоксилин + эозин).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 37 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 197 источников, в том числе 21 отечественных и 176 иностранных авторов.
| 
Вы находитесь:
