Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Дубровина Дина Евгеньевна. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9

  1. Классификация, частота и этиология острого панкреатита 9

  2. Современные представления о патогенезе острого панкреатита 14

  3. Прогнозирование тяжести острого панкреатита 20

  4. Современные подходы хирургического лечения острого панкреатита 23

  5. Возможности малоинвазивных методов в лечении ОДП 28

Заключение 31

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33

  1. . Характеристика клинических наблюдений : 33

  2. . Методы исследования 39

  1. Клинические и лабораторные методы исследования 39

  2. Инструментальные методы исследования 45

  3. Статистический анализ результатов исследования 46

Заключение 46

ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ, ИММУНИТЕТА И ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 48

3.1. Показатели периферической крови 48

  1. Изменение уровня СРВ 53

  2. Состояние центральной гемодинамики 55

  1. Состояние иммунной реактивности 61

  2. Состояние эндогенной интоксикации 66

Заключение. 76

Глава 4. ВЛИЯНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ
ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА 79

4.1. Влияние лапароскопической санации на показатели периферической
крови 79

4.2. Влияние лапароскопической санации на изменение уровня СРБ в плазме
крови 82

  1. Влияние лапароскопической санации на изменение показателей центральной гемодинамики 84

  2. Влияние лапароскопической санации на изменение иммунной реактивности 88

4.2.3. Влияние лапароскопической санации на содержание эндотоксинов
в перитонеальном выпоте 92

Заключение 99

Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ
ПАНКРЕОНЕКРОЗА 101

  1. Оценка эффективности лапароскопической санации брюшной полости при деструктивном панкреатите 101

  2. Прогнозирование развития осложнений при деструктивных формах острого панкреатита 111

Заключение 128

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132

ВЫВОДЫ. 142

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ , 144

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 145

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПР Анализ равновесной паровой фазы

ГБО Гипербарическая оксигенация

ЗБК Забрюшинная клетчатка

ИРК Иммунорегуляторный коэффициент

ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛС Лапароскопическая санация

МОС Минутный объем сердца

ОПСС Общее периферическое сопротивление сосудов

ОДП Острый деструктивный панкреатит

ПЖ Поджелудочная железа

ПН Панкреонекроз

ПФ Плазмаферез

ПФК Процент фагоцитированных клеток

СОС Систолический объем сердца

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

СПОН Синдром полиорганной недостаточности

СРБ С-реактивный белок

ФРО Фактор ранних осложнений

ФПО Фактор поздних осложнений

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

ШИ Шоковый индекс Альговера

ЭИ Эндогенная интоксикация

ROC Receiver Operating Characteristic

SAPS Simplified Acute Physiology Score

SIRS System inflammatory response syndrome

Введение к работе:

Актуальность проблемы

На современном этапе развития хирургии, несмотря на активное развитие панкреатологии, появление современных методов исследования поджелудочной железы и новой патогенетически обоснованной медикаментозной терапии, проблема лечения панкреонекроза остается актуальной (Са-; вельев B.C., Филимонов М.Л., Гельфанд Б.Р. с соавт. 1999,2000,2001; Александров Д.А., 2003). Частота этой патологии неуклонно растет во всем мире, затраты на адекватную терапию представляют собой серьезную экономическую проблему, а летальность даже в специализированных стационарах достигает 11-25% при стерильном и 60-80% при инфицированном некрозе (Костюченко А.В., Филин В.И., 2000; Тимошин А.Д., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004; Винник Ю.С. с соавт., 2006; Isenman R., Rau В., BegerH.G.,2001).

Наблюдающийся широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности в большинстве случаев обусловлен несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений, отсутствием единых взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноза заболевания, а также отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики (Бурне-вич С.З. с соавт., 2005; Ермолов А.С. с соавт., 2006; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 1996, 2006; Gloor В., Muller С, Worni М., 2000; Liu L.H., Kwong K.L., 2003).

Одним из ведущих звеньев в лечении деструктивного панкреатита, безусловно, является адекватное и своевременное устранение эндогенной интоксикации. Следует отметить, что за последнее время появилось много новых данных о механизмах развития и структуре панкреатогенной токсемии. Однако исследования в этом направлении в ряде случаев достаточно неопределенные и не могут дать аргументированных ответов на многие вопросы (Петухов В.А., 2005; Шапошников М.В., 2005; Бердников с соавт., 2006)

Определенные перспективы в улучшении результатов лечения деструктивного панкреатита могут быть связаны с использованием лапароскопического дренирования брюшной полости, детоксикационный эффект которого связан с ликвидацией высокотоксичного экссудата (Прудков Н.Л., Шулут-ко A.M., Галимзянов Ф.В., 2003). Однако, несмотря на обоснованность этого метода в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в на-

стоящее время имеется неоднозначное отношение к показаниям и срокам проведения лапароскопии. Это связано, прежде всего, с тем, что степень де-токсикационного эффекта лапароскопической санации на разных стадиях развития деструкции поджелудочной железы до сих пор весьма неопределенна (Филимонов М.И., 1999; Попов П.В., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2006; Hamad G.G. et al., 2002; Аішпогі B.J., 2003).

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования

  1. Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при деструктивном панкреатите.

  2. Определить лечебную эффективность лапароскопической санации при панкреонекрозе и выявить механизмы позитивного влияния данного метода.

  3. Изучить возможности прогнозирования осложненного течения деструктивного панкреатита при использовании лапароскопической санации.

Научная новизна исследования

  1. Установлено, что при деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Выявлено 15 токсичных соединений. Их содержание значительно превышает показатели контроля.

  2. Показано, что увеличение концентрации эндогенных токсинов в перитонеальном выпоте сопровождается повышением активности воспалительного процесса, частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции.

  3. Определено, что детоксикационный эффект лапароскопической санации при деструктивном панкреатите определяется элиминацией эндогенных токсинов из перитонеального выпота. Эффективность метода возрастает в ранние сроки заболевания и при объеме содержимого в брюшной полости не менее 500 мл.

4. Выявлено, что нейросетевая модель позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита при использовании общедоступных клинических показателей. Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие представления о патогенезе острого деструктивного панкреатита. Установлено, что наиболее выраженные изменения со стороны показателей крови, центральной гемодинамики, иммунологического статуса происходят у больных с системной воспалительной реакцией, полиорганной недостаточностью, при смешанной форме панкреонекроза, а также при нарастании выпота в брюшной полости.

В перитонеальном выпоте выявлены продукты промежуточного метаболизма и доказано их влияние на тяжесть течения панкреонекроза.

На основании комплексной оценки эффективности определены оптимальные показания к лапароскопической санации брюшной полости с учетом особенностей механизмов лечебного эффекта.

Разработаны критерии осложненного течения панкреонекроза и определены возможности нейросетевого прогнозирования в развитии ранних и поздних осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Деструктивный панкреатит чаще развивается у мужчин в возрасте до 50 лет. При панкреонекрозе в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Уровень их концентрации определяет тяжесть и течение заболевания.

  2. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите показана при появлении и нарастании количества перитонеального выпота. Эффективность метода определяется продолжительностью заболевания, разновидностью панкреонекроза и объемом свободной жидкости в брюшной полости.

  3. Лапароскопическая санация способствует улучшению результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом. Нейросетевой метод позволяет при данном заболевании прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической

деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части

АО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (г. Москва, 2005 г.), на выездном пленуме «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ставрополь, 2006 г.), на VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения» (г. Ярославль, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе І в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net