Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Пульмонология

Диссертационная работа:

Боярко Валентина Владимировна. Неинвазивные методы оценки воспаления в бронхах при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.43

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений. : ...5

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Исследование индуцированной мокроты - неинвазивный метод
мониторинга воспаления при БА и ХОБЛ. 12

  1. Цитологический состав индуцированной мокроты у здоровых, больныхБАиХОБЛ........ .;....... .12

  2. Изменения цитологического состава индуцированной мокроты при БА и ХОБЛ на фоне лечения. 16

  3. Сопоставимость методов индуцированной мокроты, брашби-опсий, бронхоальвеолярного лаважа......... 17

1.2. Окись азота - маркер воспаления при заболеваниях дыхательных
путей 19

  1. История исследования и биосинтез оксида азота. 19

  2. Биохимия синтезаN0 и его источники в легких человека....21

  3. N0 как маркер активности воспаления воздухоносных путей при бронхиальной астме ..22

  4. Изменения выдыхаемого N0 при ХОБЛ ......23

  5. Методы оценки активности синтезаЖ) в легких 24

Глава 2. Материал и методы исследования. 28

  1. Материал исследования. 28

  2. Методы исследования. .....31

2.2.1. Клинико-функциональная оценка больных 31

  1. Индуцирование мокроты и цитологическое исследование мазков мокроты 32

  2. Бронхоальвеолярный лаваж и цитологическое исследование бронхиальных смывов 33

..з.-.

  1. Определение NO в индуцированной мокроте, бронхиальных смывах, конденсате паров выдыхаемого воздуха спектрофотометрически с реактивом Грисса ..34

  2. Статистическая обработка данных .36

Глава 3. Результаты собственных исследований ..37

3.1. Сравнение цитологического состава индуцированной мокроты и
бронхиальных смывов у больных БА и ХОБЛ.. 37

  1. Цитологический состав индуцированной мокроты у больных БА, взаимосвязи между разными показателями клеточного состава 37

  2. Цитологический состав индуцированной мокроты у больных ХОБЛ, взаимосвязи между разными его составляющими .43

  3. Сравнение цитологического состава индуцированной мокроты и бронхиальных смывов у больных БА и ХОБЛ ..47

3.2. Изменения цитологического состава индуцированной мокроты у
больных БА и ХОБЛ на фоне лечения. ... 52

  1. Изменения цитограмм индуцированной мокроты и: клинико-функционального состояния на фоне лечения у больных БА. ..52:

  2. Изменения цитограмм индуцированной мокроты и клинико-функционального состояния на фоне лечения у больных ХОБЛ ..53

3.3. Сравнение содержания метаболитов NO в конденсате паров выды
хаемого воздуха, индуцированной мокроте, бронхоальвеолярных смывах у
здоровых и больных БА и ХОБЛ. 63

  1. Содержание метаболитов NO в конденсате паров выдыхаемого воздуха у больных БА ..63

  2. Содержание метаболитов N0 в конденсате паров выдыхаемого воздуха у больных ХОБЛ по сравнению с БА .........66

3.3.3. Сравнение содержания метаболитов N0 в конденсате паров
выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте и бронхоальвнолярных смы
вах у больных БА и ХОБЛ 69

. 4
3.3.4. Содержание метаболитов NO в конденсате паров выдыхаемо
го воздуха у больных БА и ХОБЛ на фоне медикаментозной терапии.. 72

3.4. Корреляционные связи между клеточным составом индуцирован
ной мокроты, бронхоальвеолярных смывов и уровнем N0 в конденсате паров
выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте и лаважной жидкости..—79

  1. Взаимосвязи между клеточным составом индуцированной мокроты и бронхоальвеолярных смывов и уровнем метаболитов NO в конденсате паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа при БА.. 79

  2. Взаимосвязи между клеточным составом индуцированной мокроты и бронхоальвеолярных смывов: и уровнем метаболитов NO в конденсате паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважапри ХОБЛ. — .80

3.5. Значимость цитологических показателей индуцированной мокроты
и бронхоальвеолярных смывов и содержания метаболитов в конденсате па
ров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте и бронхоальвеолярных
смывах для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ .85

Глава 4. Обсуждение результатов исследования .......96

Выводы 106

Практические рекомендации 107

Список литературы

5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

ББ - бронхиальная биопсия

БББ - бронхиальная браш-биопсия

БК - бокаловидные клетки

БС - бронхоальвеолярные смывы

БФС — бронхофиброскопия

ДБЭ - дистрофический бронхиальный эпителий

ИКС - ингаляционные кортикостероиды

ИМ - индуцированная мокрота

КПВВ - конденсат паров выдыхаемого воздуха

ЛЦ-лимфоциты

МФ - макрофаги

НБЭ - нормальный бронхиальный эпителий

НФ - нейтрофилы

NO - оксид азота

ПЭК - плоскоэпителиальные клетки

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭкБА - экзогенная бронхиальная астма

ЭнБА - эндогенная бронхиальная астма

ЭФ - эозинофилы

Введение к работе:

Актуальность проблемы: По данным мировой статистики, заболеваемость бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) неуклонно растут. Отмечается так же утяжеление течения этих заболеваний [7-9]. По современным представлениям БА и ХОБЛ характеризуются как хроническое воспаление слизистой бронхов [42,43,45,153]. Поэтому целью многих современных исследований является поиск маркеров воспаления для оценки степени тяжести и эффективности противовоспалительной терапии этих болезней.

До последнего времени бронхиальное воспаление определялось путем исследования клеточных и биохимических составляющих бронхоальвеоляр-ного лаважа, брашбиопсий, биопсийного материала слизистой бронхов. Однако эти процедуры не могут повторяться многократно [1]. Следовательно, неинвазивные методы, и, в частности, исследование индуцированной мокроты, могут служить альтернативой для изучения воспаления в бронхах [122]. ИМ может быть использована для изучения клеточных и неклеточных показателей воспаления и, т. о. служить для оценки интенсивности воспаления при острых и хронических заболеваниях легких (БА, ХОБЛ) [1,84,92,105,161-164]. Она, по мнению ряда исследователей, отражает картину воспаления в бронхах и удобна для мониторинга этого воспаления [161-164]. Однако к настоящему времени имеется сравнительно небольшое количество исследований, посвященных изучению ИМ при ХОБЛ. Нет четких критериев оценки ее клеточного состава при разных формах БА как в период обострения, так и во время ремиссии. Разноречивы данные о взаимосвязи клеточного состава ИМ, БАЛ, ББ. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения, поскольку они имеют практическое значение.

Особую роль в развитии воспаления воздухоносных путей при БА играет окись азота (N0) [6,39,48,57,202]. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные данные позволяют предполагать, что синтез N0 эпителиальными клетками в воздухоносных путях является специфичным по отно-

, 7 шению к атопическому воспалению [23,24,87]. С тех пор, как установлено,

что уровень N0 в выдыхаемом воздухе больных БА значительно выше, чем у здоровых, определение N0 стало использоваться для оценки активности воспаления и эффективности противовоспалительной терапии при БА [6,39,57,58].

Несмотря на то, что уже существует коммерческое оборудование и разработаны практические рекомендации по оценке NO, результаты исследований относительно роли и места NO в клинической практике продолжают оставаться неоднозначными. Это связано не только с условиями определения, но и с неднородностью самого показателя у больных БА [21,57]:

Т. о., изучение цитологического состава ИМ и уровня NO при БА и XOBJIj исследование их роли в диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний, имеет важное теоретическое и практическое значение.

Цель исследования: Изучение возможности использования клеточного состава индуцированной мокроты и метаболитов N0 в конденсате выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте, бронхиальных смывах в оценке активности воспаления в бронхах и эффективности терапии при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования:

  1. Изучить цитологический состав индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, его изменения на фоне медикаментозной терапии и сопоставимость с цитологическим составом бронхоальвеоляр-ных смывов.

  2. Изучить содержание оксида азота в индуцированной мокроте, бронхиальных смывах и конденсате паров выдыхаемого воздуха и его динамику на фоне медикаментозной терапии при бронхиальной астме и ХОБЛ.

''.-.".'. 8

3. Оценить взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами:,
уровнем метаболитов NOfи клеточным составом индуцированной мокро
ты и бронхоальвеолярных смывов.

4. Оценить диагностическую и дифференциально-диагностическую значи
мость показателей цитологического состава ИМ и содержания метаболи-
tobNOb конденсате паровшыдыхаемого воздуха при БА и ХОБЛ;

Научная новизна работы

Настоящее исследование позволило уточнить и дополнить имеющиеся? представления о характере воспалительных изменений в бронхах при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

Впервые одновременно' исследованы уровни метаболитов NO в конденсате паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте и бронхиальных смывах у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Установлены взаимосвязи между содержанием; нитритов^ в КИВВ; ИМ1 и БО и такими^ клинико-функциональными показателями у больных Б А иХОБД как степень тяжести, уровеньОФВ і и; срок болезни. Установлены взаимосвязи между уров-немметаболитов^ОвКПВВ;;ЙЩБС с такими эффекторными клетками-ИМі: и БС,какімакрофаги, эозинофилы при ЭкБА, нейтрофилы при ЭнБА. У больных ХОБЛ такая связь обнаружена с нейтрофилами; и лимфоцитами ИМ и БЄ. Этопозволяет рассматривать содержание метаболитов NO в исследованных жидкостях, как критерий выраженности воспаления в бронхах при БА и ХОБЛ.

Проведено параллельное исследование изменений- в* клеточном составе ИМ и уровне нитритов в КПВВ при БА и^ ХОБЛ на фоне медикаментозной терапии; Обоснована возможность использования ИМ и определения уровня' метаболитов N0 в КНВВ в качестве маркеров обострения и критерия эффективности противовоспалительной терапииприБА и ХОБЛ.

9 Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности пульмонологического и терапевтического отделений городской больницы № 3 г.Томска. Полученные данные используются в лекционном материале по внутренним болезням для студентов лечебных факультетов СибГМУ и слушателей ТВМедИ.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на XV Европейском респираторном конгрессе (2005 г, Копенгаген), итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (2005 г., г. Томск). Материалы работы представлены на VIII Международной конференции (2002 г., Турин), научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (2005 г., Красноярск). Диссертация апробирована на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (2006 г., г. Томск).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Практическая значимость работы

Выявленные различия в клеточном составе индуцированной мокроты больных БА и ХОБЛ позволяют использовать метод ИМ, как дополнительный объективный критерий для диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний и для оценки выраженности воспалительного процесса в бронхиальном дереве при этих заболеваниях и эффективности медикаментозной терапии.

Определение метаболитов NO в конденсате паров выдыхаемого воздуха может быть использовано как дополнительный неинвазивный и доступный критерий диагностики Б А и контроля эффективности противовоспалительной терапии при БА и ХОБЛ.

10 Полученные данные, свидетельствующие о вовлечении в воспалительный процесс бронхиального дерева не только в фазу обострения, но и в фазу ремиссии БА и ХОБЛ расширяет наши представления о патогенезе и обосновывают необходимость длительной противовоспалительной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Клеточный состав индуцированной мокроты близок к таковому в бронхоальвеолярных смывах по содержанию эффекторных клеток и отражает воспалительный процесс в бронхах при бронхиальной астме и ХОБЛ.

  2. Оксид азота (N0) является маркером интенсивности воспаления в бронхиальном дереве при бронхиальной астме. Уровень метаболитов в конденсате паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте и бронхоальвеолярных смывах зависит от выраженности обструкции, степени тяжести и длительности болезни.

  3. При обострении ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, имеет место более низкая концентрация метаболитов N0 в конденсате паров выдыхаемого воздуха, супернатанте индуцированной мокроты и бронхоальвеолярных смывов. Содержание метаболитов N0 зависит от степени тяжести ХОБЛ.

4. На фоне лечения ИКС в цитограммах индуцированной мокроты
больных бронхиальной астмой снижается количество эозинофилов, лимфо
цитов и нейтрофилов, увеличивается доля макрофагов, уменьшается цитоз. В
клеточном составе индуцированной мокроты при ХОБЛ на фоне медикамен
тозного лечения увеличивается доля макрофагов, снижается цитоз, количест
во нейтрофилов и лимфоцитов. Уровень метаболитов N0 в конденсате паров
выдыхаемого воздуха на фоне лечения ИКС значительно снижается уже че
рез 1,5 месяца даже у больных, не достигших клинической ремиссии заболе
вания, и продолжает снижаться через 3 месяца. В фазу ремиссии у больных
ХОБЛ происходит снижение концентрации метаболитов N0 в конденсате

11 паров выдыхаемого воздуха, которая приближается через 3 месяца к показателям контроля.

5. В диагностике разных форм бронхиальной астмы достоверно значимыми оказались следующие показатели идуцированной мокроты - содержание эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов; в бронхоальвеолярных смывах — уровень нейтрофилов, макрофагов, бронхиальных эпителиоцитов с признаками дистрофии, плоскоэпителиальных клеток, бокаловидных клеток, лимфоцитов. Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ высоко информативным оказалось определение метаболитов N0 в конденсате паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте, бронхоальвеолярных смывах, а также составляющие цитограмм индуцированной мокроты -эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги и бронхоальвеолярных смывов - те же клетки и бронхиальный эпителий нормального строения. :

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 2Г рисунок, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций: Библиографический указатель содержит 46 отечественных и 172 зарубежных источника.

12 " ' ГЛАВА!

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Исследование индуцированной;мокроты- неинвазивный метод мониторинга воспаления при Б А и: ХОБ Л.

1.1.1. Цитологический;состав индуцированной5мокроты у здоровых, больных БА и ХОБЛ:

Исследование мокроты является одним из наиболее достоверных диагностических- методов; используемых в клинике легочных заболеваний; Неоспоримым; достоинством^ является^ относительная простота, забора- материала; для исследования и получения информации о возбудителях, инфекции, а также природе и; выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях [1];.

До последнего-времени бронхиальное воспаление определялось путем; исследования клеточных и биохимических составляющих БАЛ-иББ. Однако;эти процедуры не всегда хорошо переносятся,больными, не;рекомендуются при;, обострении заболевания, при выраженной бронхиальной обструкции j не:могут повторяться многократно [1,85].

Следовательно, неинвазивные методы, такие, как исследование HMj могут служить альтернативой дляшзучения воспаления в бронхах, механизмов обострения и ремиссии; эффективности проводимого лечения [163-165]. Метод впервые был предложен для диагностики рака легких и туберкулеза в. 60-е годы, а в 80-е годы-получил широкое; применение для диагностики ифекции Pneumocystis carinii [1]. Кроме того, в настоящее время метод ИМ широко используется, в диагностике цитомегаловирусной инфекции, токсо-: плазмоза, а также для диагностики банальных бронхолегочных инфекций [1].

Индуцирование мокроты проводится 3-5 % гипертоническим расг TBopoMNaGl. По данным; литературы, таким методом удается получить мокроту в 76-100 % случаев* в томчислеу здоровых людей [168]. Механизм повышения продукции мокроты после ингаляции гипертонического раствора не

із ".,''

вполне ясен. Возможной причиной является осмотический эффект повышения притока жидкости в просвет дыхательных путей вследствие осмотического градиента, повышения сосудистой проницаемости, стимуляции секреторной активности слизистых желез, мукоцилиарного клиренса [1,85,96].

Кроме выявления инфекционных агентов, наиболее интересным является, пожалуй, то, что ИМ может быть использована для изучения клеточных и неклеточных факторов воспаления (маркеров воспаления), содержащихся в дыхательных путях и т.о. служить для оценки интенсивности воспаления при острых и хронических заболеваниях легких (БА, ХОБЛ и др.), их активности и тяжести. Использовать ИМ с этой целью предложили Pin J. и коллеги в 1992 г [210].

Piccichini и коллеги в своих исследованиях доказали, что метод ИМ является неинвазивным, надежным и достоверным [126,127,195]. Наибольшее число работ по изучению процессов воспаления при помощи ИМ проведено у больных БА, в последние годы опубликованы данные таких исследований при ХОБЛ. Не смотря на относительно большое количество исследований, данные о цитологическом составе мокроты у разных авторов значительно отличаются. Во все работах, посвященных описанию клеточного состава ИМ при БА, указывается на высокое содержание в ней макрофагов, эо-зинофилов, нейтрофилов, относительно низкое - лимфоцитов. В тоже время уровень эозинофилии значительно отличается в разных исследованиях и колеблется от 3,8 до 39,4 %. Процент нейтрофилов также весьма вариабелен — 7,5 и 30,5 % по данным разных авторов [130,141,149,170,179]. Содержание лимфоцитов в ИМ больных БА выше, чем у здоровых, но по сравнению с другими клетками воспаления - низкое. Заметной особенностью клеточного состава ИМ у больных ХОБЛ, по данным разных авторов является - нейтро-филия (до 80 %), содержание эозинофилов от менее 1 до 2-3 % [170,179,196]. Т.е. уточнение клеточного состава при БА и ХОБЛ требует дальнейших исследований.

14 Исследований, посвященных изучению клеточного состава^ ИМ при

хронических заболеваниях легких, к настоящему времени проведено относительно большое количество, в связи с этим возникла необходимость.ее изучения у здоровых, таких работ очень немного и данные отличаются у разных авторов значительно. Клеточный состав ИМ у здоровых отличает высокое содержание макрофагов, довольно высокое - нейтрофилов и низкое, менее чем по одному проценту - эозинофилов и лимфоцитов [114,123,124,127,130,156,157,172]. Высокая нейтрофилия стала:объектом изучения некоторых авторов; Вначале ее связали с самой процедурой индуцирования- но в последних работах получены данные об отсутствии:ее влияния на состав.ИМ [170]. Кроме того, появились исследования, говорящие о; естественном* преобладании нейтрофилов в верхних дыхательных путях с постепенным снижением их содержания к периферическим бронхам. Т. е. нейтро- филия - может служить доказательством происхождения - ИМ преимущественно из крупных бронхов [62,157]. Всеми авторами подчеркивается необходимость дальнейшего исследования ИМ у здоровых, это необходимо для^ стандартизации методики: и^ разработки нормальных показателей клеточного состава ИМ:.

В ряде исследований изучалась возможность использования ИМ; для диагностики формы БА, степени тяжести, стадии. Получены противоречивые результаты. По данным EujimotO/И др. число и процент эозинофилов в ИМ при1 тяжелой астме значительно выше, чем при;легком,течении (39,4 и 9,2 %, соответственно^ р<0,05) [106]. Ronchi и соавторы показали, что эози-нофилы ИМ могут быть использованы для выявления больных БА, т. к. количество эозинофилов в мокроте астматиков.больше, чем у здоровых и больных ХОБЛ [93,118-121]. Однако для верификации степени тяжести БА их использование ограничено. Даже у больных с легкой астмой имеется активный воспалительный процесс в бронхах, который находит свое- отражение в по- вышенном числе эозинофилов в ИМ [93,106,139;152,192].

В ряде исследований было показано, что степень активации эозинофилов более адекватно отражает воспалительный процесс в дыхательных путях, чем общее число или процент эозинофилов [35,200]. Наиболее изученными гуморальными факторами ИМ при БА являются высокоосновные протеины,.высвобождающиеся из гранул эозинофилов, в частности — эози-нофильный катионный протеин (ЕСР). В исследовании Ronchi и др. выявлена слабая, но достоверная корреляционная связь между концентрацией ЕСР в мокроте и исходным уровнем ОФВі; а гиперреактивность бронхов коррелировала и с ЕСР индуцированной мокроты^ и с ЕСР сыворотки крови [93,106,109^214]. Это исследование показало: во-первых, что активированные эозинофилы являются источником ЕСР в мокроте, при том, что уровень ЕСР коррелирует с числом эозинофилов; во-вторых, взаимосвязи данных исследования ИМ с бронхиальной обструкцией имеют глубокий клинический смысл; в-третьих, подтверждено предположение о том, что ни эозинофилы, ни:ЕСР не отражают точно клиническую тяжесть. БА [152Д93]. Кроме того показано, что исследование уровня эозинофилови ЕСР в ИМ посравнению с их:содержанием в.периферической крови у больных БА, является более чувствительным И' специфическим методом оценки воспаления; в дыхательных путях [93,111,112,128,131,132]. .

При обследовании больных хронической обструктивной патологией легких одним из ключевых вопросов является дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что как патогенез, так и терапевтические подходы к этим заболеваниям существенно различаются. На современном этапе эти заболевания рассматриваются' как хронические воспалительные процессы дыхательных путей; Если при астме организация воспалительного процесса в значительной мере связана с эозино-филами, то для ХОБЛ характерен нейтрофильный тип воспаления. Центральное место в патогенезе: Х0БЛ; принадлежит полиморфноядерным лейкоцитам, альвеолярным макрофагам и лимфоцитам [188-190]. Нейтрофилы и макрофаги являются эффекторными клетками ответственными за тканевое по-

. ,.ri '.., ....' ,-. .:. . , . 16 .

вреждение при ХОБЛ! [14,15]. Нейтрофилы под влиянием, различных стимулов активируются и секретируют в слизистой бронхов ^больных ХОБЛ большое количество протеаз, в частности , эластазы. Избыток и повышенная активность нейтрофильной эластазы при ХОБЛ приводят к повреждению бронхиальной стенки, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса [104, 188,189].

Повышенное количество-Т-лимфоцитов в слизистой бронхов находят, как при БА, так и при ХОБЛ, что свидетельствует о ранней и постоянной их активации при воспалении. При ХОБЛ' показано увеличение числа лимфоцитов (CD3H-, CD8+, GD25+, VbA-1-f, HLA-DR+) и повышение числа OD8+ в настоящее время считают биологическим маркером ХОБЛ [12,27,28];

К настоящему времени проведено сравнительно небольшое количество1 исследований, посвященных изучению ИМ: при: ХОБЛ: У' больных ХОБЛ в ИМ' отмечается значительное повышение числа и процента нейтро-филов по; сравнению: со здоровыми лицами и больными БА. Это показано в исследованиях Keatings, Peleman и др [141,179]. Была выявлена корреляционная связь между процентным содержанием нейтрофилов'в ИМ*и степенью; бронхиальной обструкции, оцениваемой по показателю ОФВ\. Кроме того, Peleman пишет, о том, что при-индуцировании мокроты удаетсяіполучить материал из нижних дыхательных путей, т. е: методика может быть, использована для изучения бронхиального воспаления при: ХОБЛ- [179]; В. качестве гуморальных маркеров воспаления в ИМ, отражающих активность нейтро-фильного воспаления, чаще всего используются миелопероксидаза (МПО), человеческий нейтрофильный липокаин (ЧНЛ), интерлейкин-8 (ИЛ-8) и фактор некроза опухоли-а: (TNF- а). Уровень этих факторов у больных ХОБЛ оказался существенно повышенным в ИМ, по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с БА, при чем у курящих ИЛ-8 был достоверно выше, чем у некурящих [170; 194,198,202]. Особый интерес вызывают свидетельства об участии эозинофилов в процессах воспаления при ХОБЛ-[56]. В.исследовании Keatings и др. [141] в ИМ наблюдалось повышение абсолютного числа

17 эозинофилов приХОБЛ по, сравнению со здоровыми лицами, хотя и менее

выраженное, чем при БА. Кроме того, в ИМ также было обнаружено повышение уровня основных эозинофильных белков — ЭКП и ЭПО, их тесная корреляция с числом эозинофилов [141,213].

1.1.2. Изменения цитологического состава индуцированной мокроты при БА и ХОБЛ на фоне лечения.

В немногочисленных исследованиях, где ИМ использовалась, как критерий оценки эффективности противовоспалительной терапии, получены противоречивые данные. В одних описывается достоверное снижение выраженности эозинофилии в ИМ на фоне лечения ИКС, в других не обнаружено разницы в цитограммах ИМ [1,23,37,47,60,67-71,89,171,175,195,205,211]. Работы некоторых зарубежных авторов показали, что эозинофилы ИМ более чувствительны по сравнению с уровнями эозинофилов крови, ЕСР сыворотки и даже выдыхаемого оксида азота (NO) [115,125,178]. Клиническое улучшение наступает раньше, чем появляются изменения в клеточном составе ИМ и наоборот, выраженность эозинофилии ИМ возрастает и опережает клиническое ухудшение состояния больных астмой [63,65,93,95]. Это может свидетельствовать о том, что исследование цитологического состава ИМ более достоверный критерий эффективности лечения и выраженности воспалительного процесса в бронхах [136-138,140,142,148,150,155,161,181,182]. Кроме того, в ряде работ изучается значимость уровня эозинофилии ИМ, как прогностического критерия ответа на терапию ИКС и пероральными гормонами [72,73,95,96]. В них показано, что больные с изначально высоким уровнем эозинофилов ИМ (выше 3 %), лучше отвечают на такую терапию, чем пациенты с низким содержанием эозинофилов или отсутствием их. Не все обнаруживают такую зависимость [102,110,174]. Такую разноречивость полученных данных, вероятно, можно связать с малочисленностью групп наблюдения (от 7 до 18 человек), небольшими сроками наблюдения. Все авторы подчеркивают необходимость дальнейшей работы в этом направлении.

18 ,.

1.1.3. Сопоставимость методов индуцированной мокроты, бронхиальной брашбиопсии, бронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа.

Безопасность и неинвазивность метода ИМ позволяет рассматривать его как альтернативу бронхоскопическим методам для мониторинга воспаления;в бронхах. В этой связи в последнее время появились работы, посвященные-информативности и сопоставимости метода ИМ, ББ, БББ и БС. Эти работы единичны и результаты их неоднозначны [74,75]. По данным большинства авторов ИМ; больных БА по сравнению БС содержит большее число эозинофилов и нейтрофилов, и меньшее — лимфоцитов и макрофагов [1,38,41,68,84,85].

В^ исследовании; Fahy и: др. показано,; что ИМ отличается от БС и; жидкости БАЛ более высоким содержанием неэпителиальных клеток и ЭКП [102]. Количество эозинофилов и ЕСР в ИМ более тесно коррелировало с их уровнем в БС, чем в жидкости БАЛ; Это исследование выявило, что в-ИМ; более высокое содержание бронхиального секрета, и высокая; концентрация клеток воспаления [102]. Другое исследование также подтвердило близкий качественный состав клеточных элементов ИМ- БС, жидкостшБ А Л: и ББ [85]. Эта работа подтвердила близкий качественный состав клеточных элементов в ; ИМР и материалах, полученных: при помощи бронхоскопии [134,135]. Обнаружены корреляционные связи между эозинофилами^ ИМ; БС и жидкости БАЛ, а также - лимфоцитами ИМ и жидкости.БАЛ: [86].

Mbodley с соавторами [170] заинтересовал вопрос: не является* ли повышенное, по сравнению с жидкостью БАЛ, количество нейтрофилов в ИМ следствием ингаляции гипертонического раствора поваренной соли? Сделаны выводы, что более высокое содержение нейтрофилов.в ИМ зависит, главным образом, от того «вклада», который вносится в этот относительно большой нейтрофилез ИМ, нейтрафилами трахеи и проксимальных бронхов. Местное же воздействие гипертонического раствора, если и повышает уровень нейтрофилов'в слюне, то незначительно, и не может влиять на уровень нейтрофилов в ИМ [170]. Другие исследования взаимосвязей между ИМ и

БАЛ либо не обнаруживают, либо выявляют лишь тенденции к положительным корреляциям [157].

Если же говорить о ХОБЛі то до настоящего; времени практически, не исследованы; параллели между маркерами воспаления в ИМ- БАЛ и ББ. при этом заболевании. В немногочисленных исследованиях отмечается, что в ИМ выше процент нейтрофилов и ниже - макрофагов и лимфоцитов по сравнению .с жидкостью БАЛ [46,64^66,76,82,83,86]. Процент сквамированных эпителиальных клеток в жидкости БАЛ выше, а цитоз,. напротив, выше по; сравнению с ИМ, [76,114,133,162,197,198;218]: Ни в;одном исследовании, не обнаружено корреляционных связей?между клеточным составом: БС, жидкости БАЛ и ИМ-при ХОБЛ: Кроме TorOj в этих исследованиях былшмалочисленные группы (7 — 10 человек). Малое число таких-сравнительных^исследований вызывает необходимость, дальнейшей работы; в этом направлении: Это? важно: для поиска1 неинвазивного метода мониторинга- воспаления' в бронхиальном: дереве и ответа:на вопрос: может ли служить метод ИМ альтернативой БА.ЩББ и БББшр№ бронхиальной астме и ХОБЛ: .-.-'

1.2. Окись азота-маркер воспаления*, при заболеваниях дыхательных

'.Путей... . ;

1.2.1. История исследования и биосинтез оксида^азота:.

Особуюроль в развитии* воспаления воздухоносныхпутей приБА^^ играет окись азота.(ЪЮ) [40,59]: Окись азота — газ,.один из оксидов азота, обна-руживаемый в атмосфере в концентрации от 1 до 600 ppb [6]. Исследования; последних лет выяснили, что N0 - один из важнейших биологических ме-диаторовг в организме человека [5;6,20,21,40]: Хотя эмпирически доноры окиси азота используются в медицине более века (W. Murrell использовал нитроглицерин для лечения стенокардии в: 1879 г.) [6], только последние 10-15 лет стали более ясными механизмы участия: окиси азота во многих физиологических и патофизиологических процессах: большинства систем организма: сердечно-сосудистой (регуляция тонуса и структуры сосудов, антитром-

20 ботическое действие), дыхательной (бронхорасширяющее действие), нервной (участие в регуляции гладких мышц сосудов, бронхов, пищеварительной и мочеполовой систем, возможный медиатр функции памяти и болевой рецепции), иммунной (регуляция воспаления и иммунной защиты) [40,49,59,101]. В 1991 г. Gustafsson и др. обнаружили окись азота в выдыхаемом воздухе у животных и здоровых людей, с этого времени началась «новейшая история» исследования NO в медицине [113]. В дальнейшем Харитонов, Alving с помощью хемилюминесцентного анализатора выявили повышенные уровни NO в выдыхаемом воздухе у больных с БА и с бронхоэкта-зами [40,51,98,129]. Что позволило думать, что неинвазивный метод определения N0 в выдыхаемом воздухе можно использовать для диагностики, а возможно, и мониторинга активности воспаления при хронических заболеваниях легких [51,58,59,61,163,164,203].

В организме NO является продуктом 5-электронного окисления одного химического эквивалента гуанидинового азота L-аргинина ферментом

NO-синтазой [6].

Семейство NO- синтаз (NOS) состоит из трех основных изоформ. Функционально выделяют конститутивные и индуцибельные NO-синтазы. Конститутивные: нейрональная NO-синтаза (nNOS), выделенный из мозга Са-зависимый фермент (тип І) в основном экспрессируется в центральной и периферической нервной системе, но также обнаружен в других тканях, таких как поперечно-полосатые мышцы, плацента; эндотелиальная NO-синтаза (eNOS, тип Ш), которая также является Са - зависимой, обнаруживается в клетках эндотелия сосудов [5,18,21,79,196]. Индуцибельная изо-форма (iNOS, тип П) не присутствует постоянно, но синтезируется de novo в различных типах клеток, таких как макрофаги, гладкомышечные клетки, кардиомиоциты и клетки микроглии'под действием воспалительных стимулов, iNOS является Са- независимой, она источник больших количеств NO [87].

21 Изоферменты NO-синтаз являются сложными гемопротеинами, содержащими две идентичные, функционально независимые субъединицы, каждая из которых имеет молекулярную массу. Каждая изоформа имеет одинаковое строение каталитических доменов: карбоксиредуктазная часть с центрами связывания ФАД, ФМН и НАДФН, и аминооксигеназная часть, с которой связан кальмодулин, необходимый для перехода электронов с редуктазного на оксигеназный домен. Важным отличием eNO-S и nNG-S ОТ iNO-C, является то, что конститутивные ферменты связывают кальмодулин и активируются при физиологических изменениях концентрации Са2+, тогда как iNO-C уже связана с кальмодулином и активируется при крайне низких кон-центрацияхСа in vivo [18,169].

1.2.2. Биохимия синтеза N0 и его источники в легких человека.

Источником оксида азота в легких здорового человека являются, по всей видимости, эпителиальные клетки бронхов и альвеолоциты [6,18-22,40]. Эти клетки способны к экспрессии эндотелиальной и нейрональнои NO-синтаз. которые являются конститутивными. Применение селективного ингибитора индуцибельной NO-синтазы - аминогуанидина у здоровых добровольцев не приводит к снижению уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе, однако оказывает значительный супрессивный эффект на уровень выдыхаемого оксида азота у больных бронхиальной астмой [6]. Применение системных и ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой приводит к снижению уровня N0 до нормальных показателей, тогда как применение преднизолона у здоровых добровольцев не ведет к изменению концентрации N0 в выдыхаемом воздухе [6]. Эти данные указывают на то, что у здоровых людей основным источником синтеза оксида азота является конститутивная NO-синтаза, тогда как у больных бронхиальной астмой -преимущественно индуцибельная, которая экспрессируется в макрофагах, эпителиальных клетках, нейтрофилах, эозинофилах [22,113]. Различные исследования показывают, что клеточный источник N0 в нижних дыхательных

22'. . i .,.

путях не до конца ясен. Выдыхаемый NO, вероятнее всего образуется на по
верхности альвеол. Эпителиоциты дыхательных путей также содействуют
образованию N0 в нижних отделах респираторного тракта, экспрессйруя как
eNOS^ так и' nNOS [6,40]. Уровни NO- в носу и носоглотке выше, чем регист-
- рируемые при дыхании через. рот, т. е. верхние дыхательные; пути являются
главным источником NO, по крайней мере у здоровых- но часть NO даже у
здоровых людей образуется в нижних отделах респираторного тракта. Про
дукты метаболизма NO, нитриты и- нитрозотиолы, присутствуют в БАЛ у
здоровых людей' [18i24j25]. Прямое измерение уровня NO в трахее и главных
бронхах при БФЄ у пациентов с астмой показало также его повышение, как и
при:измерении во; рту. Т.о:, при БА>. повышается образование N0 в нижних
дыхательных путях. Имеется; жесткажкорреляция- между уровнями NO;. изме
ренными в бронхах и:во рту [143-145]. . .

1.2.3; NO,;какмаркер активности воспаления воздухоносных путей;при

бронхиальной астме. ..:

Определение выдыхаемого N0 используется как способ оценки актив-. ности воспаления и эффективности противовоспалительной терапии при . бронхиальной; астме [58-61]. Обнаружена тесная корреляционная связь между уровнем выдыхаемого NOh бронхиальной гиперреактивностью в тесте с метахолином' и относительным содержанием эозинофилов в индуцированной мокроте [117,146,178]. В- ряде работ было показано; что повышенные уровни оксида.азота в выдыхаемом воздухе связаны с выраженностью клинических симптомов астмы и наличием контакта с аллергеном [77,97,113]. Применение ингаляционных и системных кортикостероидов, антилейкотриеновых препаратов при бронхиальной астме приводит к значительному снижению содержания NO в- выдыхаемом воздухе больных, что коррелирует с клиническим улучшением, [6,40^48^59,146,147]. Определение активности синтеза, оксида азота в дыхательных путях может быть полезным средством в диагностике кашлевого варианта бронхиальной астмы. У пациентов с хроническим каш-

' 23 '.'.'

лем, являющимся следствием бронхиальной; астмы, содержание N0; в выдыхаемом воздухе значительно выше, чем у пациентов с кашлем неастматического происхождения [42]. Исследования синтеза NO при проведении провокационной пробы; с причинно-значимым: аллергеном показали, что содержание оксида азота повышается в позднюю фазу астматического ответа и не меняется при ингаляции гистамина [31,173]. Данные наблюдения? подтверждают взаимосвязь повышенной продукции NO и атопического воспаления^ имеющегоместопри»бронхиальной астме.

Известно, что* выделение NO увеличивается; при обострении астмы, в позднюю фазу ответа.на аллерген, когда противовоспалительные; цитокины вызывают экспрессию-iNOS [6Д8,40,57,187]. Иод влиянием;противовоспалительной терапии глюкокортикоидамирег os или ингаляционно происходит снижение уровня N0 до нормального [147,164,178,203,209]: При?; уменыне-нишдозы ИКС уровни.Ш); возрастают, при чем" динамика NO опережает изменения других функциональных тестов [178]. Повышенные: уровни, выдыхаемого N0 уменьшаются в течение 48 часов от начала'терапии метилпред-низолона* [40]; Пока точно не выяснено, является* ли повышенное образованием)' только маркером цитокин-опосредованного воспаления;или оно способствует сужению бронхов.,

Хотя не вызывает сомнения тот факт, что NO является/маркером» активности воспалительного процесса при БА, в ряде работ не получено убедительных данных о тесных связях между уровнем экспирируемого NOj степенью гиперреактивности бронхов и симптомами заболевания [158Ц59]. Противоречивость результатов обнаруживает необходимость дальнейших исследований в этой области!

Г.2.4. Изменения выдыхаемого N0 при ХОБЛ;

. Применение измерения уровня выдыхаемого N0: для оценки воспаления в бронхах при-ХОБЛ еще предстоит установить. По данным некоторых

авторов NO не повышается в стабильную ф азу ХОБЛ [ 144]. Объясняется это несколькими причинами, включая хроническое курение и окислительный стресс [48,144]. Значительно более низкие уровни выдыхаемого и назального NO обнаруживались у курящих по сравнению с некурящими [143,184]; Это может быть объяснено частично?необратимым подавлением NO-синтазы экстрактом сигаретного >дыма, или превращением;N0 в.пероксинитрит, высвобождаемый нейтрофилами [48,144]. .

Выдыхаемый; NO- может играть роль в распознавании пациентов с; тяжелой, неконтролируемой ХОБЛ; которые имеют повышенный уровень N0 в выдыхаемом воздухе [100-185]; Это можно; объяснить выраженным; нейтро-фильным воспалением и микробной инфекцией,у пациентов с тяжелой ХОБЛ' [92]: .

Известно, что эозинофилы присутствуют в мокроте при; хроническом бронхите и ХОБЛ; в частности .во время- обостренийг[;г14]; По данным Rutgers, выдыхаемый N0 коррелирует с процентным содержанием эозино-филовш мокроте при ХОБЛ1 [167]. Однако; в отличие от астмь^ тканевые эозинофилы, встречающиеся; при ХОБЛ^ не дегранулируют и не связаны с повышеннойэкспрессией-интерлейкина-5 [108; 114]. Возможно, разные уровни; NO при стабильной: и тяжелой* ХОБЛ обусловлены разными легочными механизмами, этот вопрос еще требует изучения; Разные авторы получают противоречивые результаты относительно уровня NO при ХОБЛ, что возможно связано с разными; методологическими подходами авторов, разнородностью изучаемых групп больных, а также это может быть связано с вариабильно-стью симптомов ХОБЛ у обследуемых пациентов1 [108, Г44Д 67].

1.2.5. Методы оценки активности синтеза NO в легких.

Наличие NO в выдыхаемом воздухе было впервые продемонстрировано в 1981г., с тех пор; основным способом оценки активности синтеза оксида азота в дыхательных путях является хемилюминесцентный метод, основан-

" " -.* 25 ''.'

ный на взаимодействии N0 с озоном, генерируемым анализатором, образуется молекула диоксида азота (NO2) с высокоэнергетическим электроном, впоследствии испускающая фотон, регистрируемый датчиком [6,143]. Этот метод в настоящее время является наиболее используемым в клинических и экспериментальных исследованиях. Концентрации оксида азота, определяемые в выдыхаемом воздухе, составляют около 1 части на биллион (400 пМ), что существенно ниже реально синтезируемых количеств NO [6,40]. Кроме того этот метод достаточно дорог, требует специального оборудования, поэтому мало доступен в клинической практике [17]. В связи с этим, были предложены другие способы оценки активности синтеза оксида азота, в частности, определение концентрации нитритов в индуцированной мокроте и дыхательном конденсате, слюне [2,13,33]. Методы, оценивающие конечные метаболиты N0, по мнению ряда авторов, являются более адекватными при оценке активности синтеза оксида азота, поскольку N0 обладает низким периодом полужизни в кислородсодержащих водных растворах и очень быстро метаболизируется до нитритов и нитратов [18,29,30]. При отсутствии в растворах высоких концентраций ионов металлов с переменной валентностью, гемоглобина нитриты являются терминальной стадией восстановления N0 [18]. Было продемонстрировано, что в ряде случаев оценка нитритов в дыхательном конденсате может быть более адекватным показателем активности синтеза оксида азота, чем прямое определение N0 в выдыхаемом воздухе [2,91]. По мнению ряда авторов эти тесты могут быть более чувствительными и воспроизводимыми, чем хемилюминесцентный анализ [88,91]. В конденсате паров выдыхаемого воздуха как правило определяют суммарное содержание метаболитов NO (нитритов/нитратов). Сумму конечных продуктов N0 в биологических жидкостях определяют с помощью реактива Грисса (1% сульфаниламид, 0,1% нафтилендиамин, 2,2% фосфорная кислота), а абсорбцию раствора измеряют при длине волны 540 нм [13,16,18,33]. У здоровых людей имеются возрастные особенности уровня метаболитов NO в КПВВ. Так, у детей концентрация нитритов/нитратов выше и составляет около

'. 26-2,8 мкмоль/л,-у взрослых примерно 1,5: мкмоль/л. Staintom[204]fH: Green [53]

разработали методики определения метаболитов N0:в разных биологических жидкостях (кровь, смывы, конденсат) у здоровых людей. НІВ; Кулакова.и др. спектрофотометрически с: помощью реактива: ІГрисса изучали; метаболиты. НОв^бронхоальвеолярной жидкости [3];

Кроме определения выдыхаемого N0 оценивают концентрацию N0* В полости носа (назальный N0) при^ прямом: заборе: образца. Основным источником N0в полости носа является эпителий:придаточных пазух,.который экспрессирует NO-синтазу, близкую по- своим; характеристикам: к. индуци-бельной; но нечувствительную і к кортикостероидам [99; 144] I Предполагается, что активный синтез; N0 в придаточных пазухах является одним из мехат низмов, обеспечивающих местную антибактериальную и противовирусную защиту. В'- последних работах, посвященных изучению назального NO, вы-двигается гипотеза обаутокринной роли оксида азота, синтезируемого віпри-даточных пазухах [103]; Вероятно; аутоингаляцияїМЕ) изїполости носа обёс- . ;, печивает ряд специфических, связанных с оксидом; азота, зффектовщі слизиг стощбронховь [36;43Ц03]; В: многочисленных экспериментах показано;, что* назальный NO -повышаетсяшри: атонической астме также как и 'выдыхаемый* N0;

Были предложены различные варианты оценки активности: синтеза* N0;J В;' качестве, мониторинга синтеза; N0« предложено* определение: нитритов* и нитратов в дыхательном конденсате [2,13,91,204]. Таких исследований? проведено немного^ в основном они? посвящены определению: нелетучих макро-молекулярных нелетучих соединений, присутствующих в; бронхиальном: секрете дистальных отделов респираторного* тракта - протеины, липиды, окси-дантьБ т нуклеотиды. В: конденсате паров*выдыхаемогоs воздуха; определяют ЩОг, 8-изопростан; нитротирозин; серотонищ лейкотриеньг [91]. Определению N0? в КИВВ; индуцированной- мокроте шжидкости; БАЛ у больных ВМ посвящено мало работ. Хотя такие исследования; позволяют оценить источники NO;b дыхательных путях, степень.вовлечения<в процесс всехэлементов.

27 легких, особенно дистальных, мало доступных для изучения. Проведенные

исследования, в большинстве своем свидетельствуют о повышенном содержании метаболитов NO в КПВВ у больных БА, которое зависит от тяжести течения, периода болезни и используемой противовоспалительной терапии [3,10,13]. Учитывая неиинвазивность и простоту получения КПВВ, определение медиаторов воспаления, в том числе, NO в нем требует дальнейшего изучения.

Индуцированная мокрота в большинстве исследований рассматривается, как материал для цитологического исследования и изучения гуморальных факторов, присутствующих в мокроте. Это касается, в основном, высокоосновных протеинов, высвобождающихся из гранул эозинофилов [84,85^90]. Исследования посвященные биохимическому тестированию ИМ единичны. Е.Н. Коновалова с соавторами [4] изучали содержание метаболитов NO и а-кислого гликопротеина в супернатанте ИМ. Их исследование показало, что содержание метаболитов NO в ИМ у больных БА повышается в период обострения и снижается в период ремиссии. В этом же исследовании обнаружено повышенное содержание метаболитов N0 в ИМ у больных ХОБЛ, достоверно меньшее, чем при астме.

Бронхоальвеолярные смывы привычно используются в большинстве исследований для цитологического и бактериологического исследования, как материал для определения уровня N0 в дистальных отделах бронхиального дерева используется мало. Есть данные о содержании N0 в бронхоальвео-лярных смывах у здоровых [3]. Было установлено, что уровень, нитритов/нитратов в бронхоальвеолярных смывах у здоровых в среднем составляет 0,8 нмоль/мл. Есть данные о том, N0 в БС у больных БА прямо коррел-лрует с эозинофилами БС [144]. Работы по поводу определения N0 в БС при БА единичны, что же касается ХОБЛ, то в доступной литературе таких таких исследований нет. Все это говорит о необходимости дальнейших исследований в этой области.

Подобные работы
Ермаковская Ольга Викторовна
Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях
Антонова Лариса Петровна
Эффективность вакцинотерапии в лечении больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
Бейда Евгения Владиславовна
Клинические, цитологические и иммунологические особенности основных вариантов неаллергической поздней астмы при стабильном течении болезни
Шайлиева Люаза Османовна
Клинические особенности и состояние бронхиального дерева больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипероксалурией [Электронный ресурс]
Овсянников Евгений Сергеевич
Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс]
Моткина Елена Викторовна
Состояние функции сосудистого эндотелия у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой тяжелого течения
Тихомирова Елена Геннадьевна
Особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Дружин Александр Сергеевич
Диагностика бронхообструктивного синдрома при хронической обструктивной болезни легких методом компьютерной дермографии и мониторинг эффективности применения тиотропия бромида
Сивакова Елена Викторовна
Диагностическая и прогностическая значимость функциональных методов исследования при профессиональных болезнях легких
Обидин Алексей Вячеславович
Сравнительная оценка стандартных методов диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике для выбора тактики лечения

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net