Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Иммунология и аллергология

Диссертационная работа:

Бурова Надежда Владимировна. Комплексное обследование больных ВИЧ-инфекцией с использованием современных методов лучевой диагностики [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.10

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 4

Введение 5

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1 .Патогенетические механизмы органных поражений при

ВИЧ-инфекции 12

1.2.Клиническая характеристика заболеваний центральной нервной системы и различных органов при

ВИЧ-инфекции у взрослых и детей 17

1.3.Инструментальные методы диагностики поражений различных

органов при ВИЧ-инфекции. 37

Глава 2. Материалы и методы исследования 41

2.1.Общие сведения о больных 41

2.2.Методы исследования. 54

Глава 3. Поражения центральной нервной системы на разных

стадиях ВИЧ-инфекции. '.. 61

  1. Поражения центральной нервной системы у взрослых 61

  2. Поражения центральной нервной системы у детей 93

Глава 4. Патология гепатобилиарной системы у взрослых и

детей на разных стадиях ВИЧ-инфекции 108

  1. Патология гепатобилиарной системы у взрослых 108

  2. Патология гепатобилиарной системы у детей 115

4.3.Сопоставление клинико-лабораторных и данных УЗИ, КТ,

МРТ у взрослых и детей 119

Глава 5. Заболевания легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции у

взрослых и детей 129

Заключение 146

Выводы. 157

Практические рекомендации 157

Указатель литературы 159

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ-вирус иммунодефицита человека

ВН - вирусная нагрузка

ВГС-вирусный гепатит С

ДМТ-дефицит массы тела

ИБ - иммуноблот

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КТ-компьтерная томография

ЛИП-лимфоидная интерстициальная пневмония

МРТ-магнитнорезонансная томография

ПЦП-пневмоцистная пневмония

ПГЛ - персистирующая генерализованная лиифоаденопатия

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ-ультразвуковое исследование

ФГА - фитогемагглютинин

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты

ЦНС-центральная нервная система

CDC - центр по контролю и предупреждению болезней, г.Атланта, США

Gp41, gpl20 - гликопротеины 41 и 120 наружной оболочки ВИЧ

IgA, IgG -иммуноголобулины классов А и G

Th - Т-хелперы

UNAIDS- организация при ООН, занимающаяся проблемами СПИД

Введение к работе:

По; данным* UNAIDS^ вирусом* иммунодефицита', человека в мире инфицировано>свыше 40'млн: человек. За' 20 лет СПИД' унес жизни 22: млн. человек. В последние годы вирус поражает ежедневно* примерно 15 тыс. здоровых, в основном, молодых людей: В настоящее времяі ВИЧ-инфекция приобрела размах всемирнойгширокомасштабношэпидемии (29). Ситуацию в мире с ВИЧ-инфекцией можно охарактеризовать, как пандемическую, и поставитьв один ряд с мировыми войнами, как почислу унесенных жизней, так и по; ущербу, который она наносит обществу. Это важнейшая демографическая, политическая ш общечеловеческая? проблема (38, 36). Федеральный; закон? о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции, принятый в Российской;Федерации в,- 1995 году, выделил это заболевание;как приоритетное, требующее- неотложных мер по> профилактике:. Уже тогда было* признано; что*ВИЧ-инфекция; приобретает массовое распространение, вызывает тяжелые социально-экономические и- демографические последствия,.создает уЕрозусуществованиюічеловечества:..

В" Российской! Федерации- заболеваемость ВИЧ-инфекцией приобрела угрожающий; характер в 1999-2000 в связи с массовым вовлечением в? эпидемию инъекционных наркопотребителей; (2, 29; 51). Эпидемия ВИЧ-инфекцишв РФимеет следующие этапыфазвития:

-до^ 1988 года - инфекция; распространялась- половым путем и выявлялась у лищ, имевших интимные связи с иностранными гражданами (в основном; из- стран Африки)? или среди иностранцев, проживающих временно в стране;:

-в; 1988-1989ггг.; в ряде: городов Россииимело место; внутрибольничное распространение инфекции; среди; детей при парентеральном медикаментозном вмешательстве;

-в» 1990-1995 гг. характеризовались, медленным расползанием инфекции половым; путем как среди гомосексуалистов, так и среди

б традиционно ориентированных граждан; преимущественно в крупных городах;

-с 1996, г. эпидемия, начала концентрироваться в среде инъекционных
наркопотребителей, что дало < основание называть эту стадию
концентрированной эпидемией (36). ,

В России; эпидемия характеризуется чертами; отличающими ее от других регионов мира: высокая доля лиц молодого возраста потребителей наркотиков при низком приросте населения; За годы эпидемиологического надзора в России зарегистрировано (1987-2002 гг.) 229049 случаев заболеваний;

В Петербурге динамика заболеваемости отражает в целом эпидемический:процесс в России; По данным информационного бюллетеня Центра по- профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.04 года кумулятивное число случаев ВИЧтИнфекции?составило 28044; из; них более 20 тыс. жители і Санкт-Петербурга- Каждый- 5 больной ВИЧ-инфекцией подросток: 15-18> лет. В= 2000і году родилось* 36<.детей» от матереШ с диагностированной ВИЧ-инфекцией; в 2002 году -310; за первое полугодие 2003г.-295детей(7,45).

Учитывая большое количество больных ВИЧ-инфекцией преимущественно молодого возраста, перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания помощи этой группе населения. Изучение спектра заболеваний различных органов определило необходимость проведения инструментальных диагностических методов: ультразвукового исследования; компьютерной томографии; магнитнорезонансной томографии у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов, РНК-содержащих, повреждает клетки- иммунной системы, в первую г очередь, С04+лимфоциты, уменьшение которых приводит в

дальнейшем к развитию тяжелых оппортунистических вирусных, грибковых, микобактериальных, протозойных инфекций и опухолей (16). Проблемы поражений разнообразных систем и органов у больных ВИЧ-инфекцией, несмотря на значительные успехи в изучении молекулярно-биологических и иммунологических аспектов; заболевания, остаются трудными для? этиологической расшифровки, а, следовательно, и для своевременной рациональной терапии.

Одними из наиболее частых осложнений являются поражения
центральной нервной системы. Они . могут быть вызваны самим вирусом
иммунодефицита (СПИД-деменция, дистальная сенсорная нейропатия);
обусловлены иммуносупрессией, приводящей к развитию

оппортунистических инфекций и опухолей; аутоиммунными заболеваниями (57). Среди них серьезной проблемой является развитие СПИД-деменции, которая развивается у 7% больных и быстро приводит к инвалидизации больного: Последние данные свидетельствуют,: что ЄПИД-деменция может развиваться и у лиц, получающих антиретровирусную терапию (66, 83); По данным: различных авторов- примерно* у 15 % больных встречается токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусный. энцефалит у 10- 30% пациентов, криптококковьпг менингит у 10-15%, прогрессирующая мультифокальная лейконцефалопатия у 2- 4%, первичная лимфома головного мозга у Г-2% больных (Г, 10, 89, 127, 128).

Клинико-лабораторные данные без дополнительных исследований, таких как компьютерная или магниторезонансная томографии; головного мозга, не всегда позволяют провести дифференциальный диагноз неврологических осложнений для начала своевременной этиологической терапии;

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут быть обусловлены различными оппортунистическими инфекциями. Например, папиллярный стеноз, склерозирующий холангит могут быть

обусловлены криптоспоридиозом,. ЦМВ-инфекцией; саркомошКапоши. При микобактериозе или грибковой:инфекции- может развиться? гранулематозное поражение печени; Кроме этого; сопутствующей? патологией часто являются*; вирусные гепатиты.

Поражения легких при ВИЧ-инфекции у взрослых, как правило; связано- развитием оппортунистических инфекций: Снижение: содержания; СВ4+лимфоцитов? менее 200^ клеток/мл достоверно < увеличивает риску развития* оппортунистических инфекций;. Хотя! пневмоцистная пневмония является- наиболее часто диагностируемой; инфекцией; встречаются протозойные, грибковые, вирусные; микобактериальные; бактериальные поражения* легких (24;. 27, 56). Продолжительность жизни у пациентов? с пневмоцистной' (ПЦП)или- бактериальной!пневмонией: при ВИЧ^-инфекции значительно короче,.чем у пациентов>без;пневмониш(49.,52).

Поэтому особую актуальность приобретают методы; ранней;
диагностикишторичньгх заболеваний:,Наиболее частой, причиной смертишри
ВИЧ/(5ПИД^ являются? заболевания* ЦНЄ (токсоплазмоз? головного мозга;
ЦМВ;.опухоли и др.); выявление которых затруднено?в?связи с развитием их
на фоне ВИЧ-энцефалита; ВИЧ-энцефалопатии (.4):. В1 связш с ростом;
наркопотребителей; среди: больных ВИЧ-инфекцией особую актуальность
приобретает диагностика и дифференциальная диагностика патологии
печени, обусловленной специфическим; поражением^ и хроническим
гепатитом С, прогрессирование' которого может определять, смертельный;
исход (10,40;62); Несмотря; на- применение ВАїАРТ, сохраняется; риск
развития; оппортунистических; заболеваний: Все вышеизложенное является
основанием для использования, в диагностике вторичных и
оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией

высокоинформативных методов^ диагностики- КТ и МРТ, приоритетное значение которых подтверждаетсяшсследованиями.

Цель исследования: Усовершенствовать диагностику вторичных и оппортунистических заболеваний; у больных: ВИЧ-инфекцией на основе клинико-лабораторных и современных методов лучевой диагностики.

Задачи исследования.

1. Проанализировать клинико-лабораторные данные у больных с

различными стадиями ВИЧ-инфекции и определить* спектр оппортунистических заболеваний у взрослых и детей.

2. Охарактеризовать, вторичные и оппортунистические заболевания у
больных ВИЧ-инфекцией по клиническим, стадиям в сопоставлении с
даннымиинструментальных методов исследования.

  1. Уточнить роль и; возможности КТ и МРТ в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции.

  2. Определить клинико-лабораторные показания для проведения КТ и МРТ в диагностике оппортунистических и вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы.

Установлены различия в спектре СПИД-индикаторных заболеваний у
детей и взрослых. По данным КТ и МРТ у детей показаны особенности
поражения, головного мозга, характеризующиеся преобладанием

диффузной, атрофии; и появлением очаговых изменений на более ранних стадиях болезниі Показана? корреляционная зависимость между тяжестью поражений, выявленных на КТ и МРТ головного мозга, и данными клинических, иммунологических исследований. Уточнено значение' инструментальных методов;; исследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости;,, легких при ВИЧ-инфекции. Показано значение методов ультразвукового исследования^ и КТ в установлении характера поражения печениу взрослых и детей.

Практическое значение работы.

Разработаны схемьь обследования больных ВИЧ-инфекцией;

Показано, что проведение методов лучевой; диагностики обеспечивает раннюю диагностику оппортунистических заболеваний;, что способствует своевременному назначению этиотропного лечения' наряду с высокоактивношантиретровирусной терапией;

Показано; что методом выбора-при обследовании ЬЩС у взрослых и детей является МРТ, а при» патологии органов* грудной!и брюшной полости КТ...

Обоснована необходимость тщательного мониторинга больных с расширением показаний; для назначения КТ и МРТ..

Основные положения, выносимые на защиту.

Показаны отличия в характере поражений ІДНЄ у взрослых и детей,,

диагностируемых с помощью КТ и МРТ. Показана- роль КТ и МРТ в установлении? особенностей^ специфического' поражения і ЦНЄ в течении-ВИЧтинфекции у детет У; взрослых: заболевания; ЦНЄ характеризуются^ широким; спектром вторичными заболеваний: в< сочетании со специфическими (ВИЧ) поражениями.

МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний головного мозга; КТ- органов брюшной полости и легких. Их. использование способствует оптимизации ведения больных и> обоснованию применения специальных методов лечения.

По результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено;, что течение ВИЧ-инфекции: у детеш при отсутствии хронических вирусных гепатитов* характеризуется развитием гепатомегалии;. гепатолиенального синдрома уже: на ранних стадиях с развитием диффузных изменений; ПЄЧЄНИІ.

Личный; вклад автора;

Личное участие автора, в получении научных результатов

осуществлялось на- всех этапах работы, включая- клинико-лабораторный и

и инструментальный мониторинг 388 больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения от 1 до 14 лет, в том числе диагностический и терапевтический мониторинг. Результаты обследования заносили в компьютерную базу и анализировали с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, STATISTICA v.6. Автором отрабатывалась модель комплексного обследования больных ВИЧ-инфекцией.

!2 Глава Г.

Обзор литературы

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относят к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов (36). Воспроизводство вируса связано только с определенными клетками. Считается, что вирус способен проникать в клетки, на поверхности которых находится рецептор CD4, с которым он взаимодействует (23). Этот рецептор несут клетки, циркулирующие в крови, лимфе и тканевой жидкости, а так же относящиеся к неспецифическим элементам нервной ткани. Однако достоверными методами наличие активной репродукции ВИЧ выявлено только в лимфоцитах и некоторых клетках макрофагально-моноцитарного ряда, что свидетельствует об обязательном участии этих клеток в развитии инфекционного процесса (38). 1.1. Патогенетические механизмы органных поражений при

ВИЧ-инфекции.

Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции - это сложный процесс взаимодействия-:вируса с организмом человека. Различными исследованиями* установлено, что, проникнув' в организм человека, вирус с помощью гликопротеида оболочки gp 120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор — белок CD4. Рецептор CD4 имеют, главным образом, Т-лимфоциты-хелперы (СБ4+лимфоциты, Т4-лимфоциты), играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и др. Образование молекулярного комплекса gp 120 CD4 активирует процесс выработки цитокинов (53, 28).

Проведенные исследования установили; что связывание gp 120 с CD4 приводит к индукции синтеза ФНОа, который, в свою очередь, способствует репликации вируса, находящегося в; "дремлющем" состоянии (76). Кроме того, был открыт специфический для Т-хелперов хемотаксический фактор, продуцируемый CD8+ - лимфоцитами, названный ИЛ-16 (67). Рецептором для него также является GD4 молекула. Вирус сливается с мембраной клетки,

происходит дезинтеграция вирусного ядра и выброс РНК ВИЧ в цитоплазму. G помощью фермента ревертазы; РНК подвергается транскрибированию в* двухнитевуюу ДНК, которая* встраивается в геном клетки с помощью интегразы.

В 1996-1998 гг. был раскрыт еще один механизм.проникновения ВИЧ в клетку-хозяина. Показано, что рецепторы для хемокинов являются ко-рецепторами для:? вируса; (10, 6Г, 102). Существует тропизм вируса к конкретным типам* клеток^, который^ обеспечивается соответствующими хемокиновымшрецепторами.

Снижением пролиферации и клонообразования, угнетение реактивности; в смешанной" культуре лимфоцитов и нарушение процесса дифференцировки CD+4 CD8 субпопуляций;, это результат изменений со стороны. Т-лимфоцитов. Все эти нарушения обусловлены утратой способности продуцировать ИЛ-2 (13).

Кроме дефицита ИЛ-2 существует масса других причин снижения количества*СВ4+клеток. ВЪтпервых;, это; непосредственная; гибель клеток в результате:действия вируса (3V125).

После трансляция, информации сРНК вируса в ДНК клетки, о.которой говорилось выше, запускается! процесс репликации и- последующая гибель клетки; вранном случае CD4+ лимфоцита; Установлено; что, молекула* gpl 20! содержит аллоэпитопы,. которые идентичны-, эпитопам молекул; II класса НЬА-системы, рецептора; ИЛ-2, тимозина' и ряда других. Именно аллоэпитопы вирусной-; оболочки позволяют ВИЧ уйти от эпидемиологического, надзора и бесприпятственно проникать в клетки-мишени (153).

Bo-вторьщ гибель лимфоцитов может происходить в результате образования- синцития,, состоящего из вирусных частиц- и- лимфоцитов: Эти конгломераты могут тромбировать капилляры, ш лимфоциты, попавшие в этот тромб, погибают.

В-третьих, на: инфицированные вирусом клетки формируется' специфический иммунный ответ, включающий цитотоксические лимфоциты, естественные киллеры и антитела, участвующие в гибели GD44-- лимфоцитов как прямым- так. и; опосредованным» (антителозависимая цитотоксичность) путем.. Естественные клетки-киллеры, могут узнать ВИЧ-инфицированные клетки:и,уничтожитьих (49):

В-четвертых, определенную роль играет и програмированная гибель клеток - апоптоз. днако^в последнее время? стало известно; что при- ВИЧ-инфицировании апоптоз играет незначительную роль в гибели CD4+ лимфоцитов. Основная" часть, этих клеток после инфицирования погибает вследствие некроза (125).

Одной из причин- снижения» Т-хелперов; в- крови>при ВИЧ-инфекции также может быть нарушение циркуляции GD4+лимфоцитов: (40):

Показано, что лимфоциты, экспрессирущие рецепторы для:ВИЧ- CD4 и- GXGR4V мигрируют из крови и периферических тканей;.где1 они- обычно находятся,, в костный мозг (202): Показано; что? ТИТ, контролирующие развитие вируса, также несут наи своей? поверхности преимущественно GXGR3 m в связи с этим^ пути их циркуляции изменяются; они могут покинуть предназначенные дляших места в лимфоидных органах (200):

Кроме дезорганизации- клеточного иммунитета,- при? ВИЧ-инфекции
наблюдается нарушение и В'Гуморальном звене. Так, было показано, что при
остром развитии; инфекции: число» клеток, секретирующих антитела, резко
увеличивается; однако* это не: сопроваждается увеличением выработки
иммуноглобулинов; в > то время; как; при хроническом; течении на. фоне
небольшого числа антителопродуцирующих: клеток- имеется^ отчетливая
гипергаммаглобулинемия:(155): Эти данные свидетельствуют О'том, что при
ВИЧ-инфекции наблюдается инверсные взаимоотношения между уровнем
иммуноглобулинов; в: сыворотке крови и числом циркулирующих клеток-
продуцентов. Причем гиперглобулинемия нарастает по мере
прогрессирования инфекции (53). Таким образом, вирус влияет на

15 функциональную активность В-лифоцитов и при хроническом течении увеличивает выработку иммуноглобулинов и особенно IgG (155). При этом 95% иммуноглобулинов несмотря на присутствие вируса являются неспецифическими. Однако динамика этих антител различна (96). Так, в отсутствие виремии наблюдается резкое уменьшение количества ВИЧ-специфических В-клеток. И; наоборот, увеличение aHTH-gpl20 антител, по-видимому, является результатом активации вирусом макрофагов, которые в ответ продуцируют множество гуморальных факторов, и в том числе ИЛ-6, активирурующий продукцию антител. Вместе с тем, существует мнение о том, что вирус может активировать В-лимфоциты к продукции антител, в частности, с помощью белка gp41, и особенно его С-концевой части (98). Антитела против семейства Епу-белков-gp 120 и gp41-отражают динамику развития ВИЧ-инфекции, достигая максимума в период прогрессии заболевания, в. том числе как динамика Gag-антител не коррелирует со стадией развития заболевания и ассоциируется, в большей степени с репликацией вируса, падением числа CD4-HoieTOK и продукцией ФН0(8).

ВИЧ-инфекция сопровождается неспецифической поликлональной активацией В-лимфоцитов, вызываемой воздействием самого вируса, а так же другими'факторами (другими микроорганизмами, цитокинами, утратой Т-хелперного контроля и др.) (53). Лица, инфицированные ВИЧ-1, имеют высокий уровень нейтрализующих антител против вируса, в отличие от больных СПИДом (149), которые утратили способность вырабатывать антитела.

Кроме этого, стало известно, что вирус способен индуцировать продукцию множества различных факторов, которые могут блокировать функциональную активность лимфоцитов и макрофагов, и тем самым способствоватьбеспрепятственной репликации вирионов в клетках (53).

Клетки Лангерганса являются, так же клетками-мишенями для ВИЧІ В дендритных клетках Лангерганса вирус выявляется только через 2-3 года

после инфицирования; то есть их инфицирование происходит значительно позже, чем лимфоцитов (178).

Большую роль в противовирусном иммунном ответе играют цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ). CD8+(цитотоксическим-Т-лимфоцитам) отводится ведущая- роль в антиретровирусном иммунитете, значительное число которых сохраняется после: продолжительного лекарственного подавления виремии в плазме (189, 153).

Большую роль в патогенезе ВИЧ-инфекции играют цитокины. Профиль цитокинов определяется двумя; функциональными типами Т-лимфоцитов или Т-хелперов (ТИ) - ТЫ и Th2. Цитокины, прдуцируемые Thl-лимфоцитами (ТЫ цитокины) -у-ИФН, ИЛ-2 - усиливают клеточный иммунитет, при котором клетки с С08-рецепторами играют важную роль в борьбе с инфекциями. Th 2 - цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13) усиливают гуморальный иммунитет и ингибируют клеточный (13, 31). На начальной стадии ВИЧ-инфекции происходит нарушение нормального баланса цитокинов. В - асимптоматический период уровень ТЫ -цитокинов весьма высок. У ВИЧ-инфицированных лиц, у которых инфекция переходит в клинически выраженную стадию, уровень ТЫ -цитокинов; начинает снижаться, а Тп2-цитокинов повышаться (76). Такие цитокины, как ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО; усиливают экспрессию вируса иммунодефицита человека. ИЛ-2 активирует покоящиеся Т-хелперы. С другой стороны сам вирус и его оболочечные белки стимулируют синтез ФНО Т-лимфоцитами и макрофагами, которые вновь активируют репликацию вируса. Таким образом, создается аутокринная петля^ позволяющая нерегулируемое размножение вируса (16,17).

У больных с ВИЧ-инфекцией нарушен синтез и продукция многих цитокинов. Повышенное содержание цитокинов (особенно ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) в периферической крови является одним из характерных признаков ВИЧ-инфекции (6, 58, 64, 87). Увеличение ИЛ-1 приводит к активации Т-и В-лимфоцитов, что способствует увеличению числа инфицированных клеток

17 (107). ИЛ-1(Зг способствует запуску апоптоза ТШ: типа, индуцирует экспрессиюрецепторовдляйФНО-а, и .приводит к еще: большим нарушениям в, иммунной-системе (125, 178). Существует прямая связь.между высоким уровнем; ФН0 и- репликацией^ вируса; Одним из механизмов, обеспечивающих персистенцию вируса и.развитие инфекционного «процесса, является; активация выработки прововбспалительныхцитокинов-в частности ФНО-сцИЛ-1(3(64, 18).

1;2;Клининеская характеристика заболеваний ;ЦНС и различных органов при ВИЧ-инфекции.у взрослых* и детей.

Клинические проявлениям поражений нервной; системы; при ВИЧ-инфекциивстречаютсяша разных стадиях ВИЧ-инфекцииу 40% пациентов, а у 4-5% из: них неврологическая симптоматика становится; первым клиническим проявлением манифестации болезни (43, 10). Ио? данным других исследований неврологические поражения: при ВИЧ-инфекции наблюдаются; по? меньшей мере: у 70%^ больных и клинически выражены более, чему 10%.изних.(36, 32);

По:- данным-; аутопсий?; патоморфологические: изменения нервной системы; встречаются- у 70-80% умерших от СПИДа. Углубленные морфологические исследования-'позволяют считать, что патология нервной системы может быть обнаружена практически вовсех случаях ЄПИДа(1, 10j 15,43,213).

Согласно: данным аутопсий при ВИЧ-инфекции по данным^
Федерального центра частота поражений; головного мозга стоит на 4 месте
среди поражений других. органов* включая ВИЧ-энцефалиты,
цитомегаловирусные энцефалиты, криптококковые менингиты,

токсоплазмоз, лимфомы-головного мозга и другие опухоли (9; 35, 60): При анализе летальных исходов; по материалам* ГИБ; № 30 (2, 14) у , большинства пациентов- одной* из причин смерти (81%) был менингоэнцефалит; смешанной этиологии. Ири этом, на фоне ВИЧ-энцефалита; криптококковаяс инфекция- наблюдалась в 6 случаях (17,6%);

18 генерализованная цитомегаловирусная: инфекция? (ЦМВИ) у 7 (20,6%), лимфома мозга у 3 (8;3%). Таким образов; все исследователи указывают на высокую степень поражения>'ЦНЄ в .течение ВИЧ-инфекции.

Основной причиной поражения1 нервной системы является; сродство вирусного мембранного? гликопротеида gp-- 120 к клеточному рецептору астроцитов ОЕ>Ф (78; 150; 165) Механизм; проникновения; вируса в клетку двухкомпонентен::

Iі - модификация? клеточной; мембраны комплексом gp; 120-CD4 с

Освобождением. ЗОНЫ* ДеЙСТВИЯ' ДЛЯ: gp 41 —' ЄЩЄ; ОДНОГО: ВИруСНОГО

обо л очечного белка;

2 - белою; gp 41 клетки- облегчает шлипперизацию (протаскивание) вириона' внутрь клетки1. Кроме того, глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, то есть проникновения' вириона- (ВИЧ) внутрь клетки,- нош вследствие мембранного: их лизиса белком gp 120 (231).

Ещел большую^плотность, чем,на астроцитах, рецептор OD4имеет на Т4:-лимфицитах-хелперах/индукторах (129*. 78): Ш нормальной^

СПИННОМОЗГОВОШЖИДКОСТИ^быЛШОбнаружеНЬЪИММуНОКОМПеТеНТНЫе КЛЄТКЩ.ВЇ

томчислеи Т-хелперы. Цитологическая* характеристикаликвора изкрови не совпадает ни в количественном, ни в качественном отношении. Так, в спинномозговой: жидкости содержание хелперов;- 70 ± 9%, супрессоров - 20 ± 1%, а в.крови.- 44 ± 11% и 20 ± 7% соответственно;(74, 124, 222).. При: этом; периферические лимфоциты, в реакции; бласттрансформации реагируют на'мозговые: антигены, серого и белого вещества, а лимфоциты спинномозговою жидкости, на нормальные мозговые; антигены,: естественно, не- реагируют. Кроме; того; в? ликворе присутствуют естественные киллеры (ЕК), обладающие цитотоксичностью. в отношении Т-лейкемических клеток и защищающие таким образом^мрзг от развития лимфомы (88;. 148);

Следовательно,, для развития; Т-лимфомы. мозга- нужен вирус, избирательно поражающий естественные киллеры. Таким вирусом, как известно; являетсяюнкоретровирусНТЕУ-І. Очевидно также, что достаточно

19 большое содержание СВ4+лимфоцитов. в ликворе и- их поражение ВИН5 приведет к.местному снижению иммунитета и развитию оппортунистических инфекций:, криптококкового менингита, герпетического менингоэнцефалита идр(103И05).

Из* 100' клеток, нейроглии на астроцитьг приходится 61, олигодендроциты; - 29^ микроглиальные клетки - 10. Кроме того, все они настолько тесно взаимодействуют с нейронами и взвешены в ликворе, что создают , впечатление единой; нейроно-глиально-ликворно-сосудистой системы.(214^222):

Эндотелиальные клетки, сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков?тоже на своей поверхности несут рецепторGD4 (193). Развивающийся* при- их поражении' вирус-индуцированный васкулит головного- и спинного мозга, приводит к воспалению^ мезенхимальных элементов: нервной; ткант и,: вторичной* демиелинизации, что; клинически проявляется^ развитием синдромов рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза и;вакуольной миелопатии'(115; 124):

По теории двойного) распознавания- вирусные антигены должны одновременно' взаимодействовать с клетками мишенями (CD4)? и клетками; главного комплекса гистосовместимости (НКА). Во внешних полипептидных цепях gp 120, HEA-DR; HEA-DQ*h GD4: выявлен один? и тот же тетрапептид Арг-Фен-Асп-Сёр. Антитела к этому тетрапептиду при;ВИЧ-инфицировании; в организме человека, перекрестно реагируют с; клетками; ЄШ4Ч-, создавая аутоиммунный! компонент, глиотоксических реакций (jl 39- 173).

ЕуморалБньш иммунитет при нейро-СПИДе, как и клеточный, неполноценен (81, 85)..

Bt начале; заболевания; в спинномозговой*жидкости появляется IgM (в норме отсутствующий) и увеличивается: содержание IgA. Однако, поликлональнаяї гипериммуноглобулинемияс в- функциональном отношении недостаточна. Имеется диспропорция уровней субклассов иммуноглобулинов: содержание IgGl и: IgG3 увеличено; a IgG2 и IgG4 - снижено.

20 Прогрессирующее, снижение IgG2 в: спинномозговой", жидкости создает условие для* развития1 оппортунистических менингоэнцефалитов; активации1 латентных инфекций (простой и опоясывающий герпес, цитомегаловирус и; др.) (4^94, 104, 212);

Еще одним;важным:аспектом нарушения гуморального'иммунитета, а также, нейроэндокринной регуляции? иммунологического барьера мозга, является; блокирование антителами; к; gp? 120' участков; клеток; и1 их: внеклеточных рецепторов ; чувствительных к: пептидным ; гормонам; костного

мозга и;вилочковой;железы(97);

Было показано, что существует возможность синтеза в ткани мозга (в гипотоламусе); тимозидноподобного: гормона, дифференцирующего стволовьіегклеткиіспинномозговойіжидкости вТ-лимфоциты (108).

Кроме того; было установлено; что при таком ЄШИДтассоциированном заболевании, как; рассеяныш склероз, костномозговые клетки не реагируют дифференциацией? на* гормоньь роста тимуса, а. реагируют; на; миелопептиды типа; далартина? (28;. 89);;. Кроме иммунорегулирующих гормонов; (интерферон; тимозит и* др:)з в» спинномозговой;жидкости; и* в- тканях мозга: образуются; ш присутствуют нейропептиды - рилизинговые гормоны эпифизарно-рипоталамического) комплекса, являющиеся* основой; трофики нейроновшнейромедиаторамиітормозного или. возбуждающего действия (89;

99):

Деменцияшринейро-СПИДСвошногом является результатом снижения; нейротрофического влияния^бйорегулирующих веществперивентикулярного происхождения; например- вазопрессина5 - пептида памяти (60,.. 181); Спинальные поражения* связаны^ с недостатками; другого нейропептида-тиролиберина, широко?распространенного в центральной, нервной: системе; включая спинноймозг(60; 126, 129):

Нейротрофическое влияние пептидов- мозга; может проявляться; как непосредственно (синтез нейрональных нуклеотидов); так и опосредованно—

21 через дисбаланс: свободных аминокислот спинномозговой жидкости,; (129, 180).

Предполагается, что ГАМК и глицин обладают тормозным влиянием не только на электрогенез нейронов; но и на неироаллергические и аутоиммунные процессы. Триптофан; предшественник серотонина, также тормозит иммунологические реакции. Энцефалическая реакция в форме эпилептических судорог связанна с депрессией ГАМК-ергического; влияния (дефицит ГАМК и глицина). Атаксический синдром связан не только с очаговым поражением мозжечка, но и с недостатком серотонина(165).

Таким образом, патогенез нейроСПИД сложен, многокомпонентен и связан не только с непосредственным внедрением ВИЧ- в ЦНС, но и с нарушением функций иммунной и эндокринной систем мозга. В каждом конкретном случае клинические проявления характеризуются свойственной данному виду патологии симптомами (135, 164, 172).

Согласно1 классификации, предложенной в 1997 году Price R.W неврологические проявления при ВИЧ-инфекции: следующие.

Неврологические проявления поражения нервной системы

(по Price PvlW., Brew В:J., 1997)

Нервная система во время латентной фазы ВИЧ-инфекции. , Доказано; что во время латентной; фазы продолжается репликация вируса вопреки отсутствию клинических симптомов (19; 20; 195, 211): Так же это характерно и для; нервной системы, что подтверждается выделением вирусаили положительной полимеразной: цепной реакцией из тканей ЦНС, а так же интратекальным синтезом антител к. ВИЧ (131, 203). Значение раннего контакта вируса и ЦНЄ с развитием ВИЧ-энцефалопатиии не известно (34, 218); При люмбальной пункции в это, время могут быть находки в виде небольшого повышения содержания белка в ликворе, незначительного лимфоцитарного цитоза до 5-20 кл/мкл (170; 195)

ВИЧ-энцефалопатия (СИИД-деменция комплекс).

23 По мнению ряда- авторов СПИД-деменция комплекс был идентифицирован впервые в начале эпидемии ВИЧ как частый и неясный синдром (176, 216).

В 1987 году Центр контроля заболеваний в Атланте предложил определение этому клиническому состоянию, связанному с неспособностью у больных ВИЧ-инфекцией к приобретению знаний и/или моторным нарушениям, изменениями поведения (у детей- с потерей навыков), которые развиваются в течение недель или месяцев при отсутствии,конкурирующих заболеваний: Предложены варианты названия данного синдрома- ВИЧ-деменция (AIDS-demencia complex, ), СПИД-обусловленная деменция (AIDS-related demencia), ВИЧ-ассоциированный подострый энцефалит, ВИЧ-энцефалопатия (HW-Encephalopathy).

В 1990 Всемирная организация здравоохранения и Американская Академия* неврологии предложили термин HIV-1 -Associated Cognitive-Motor Complex (144). Известный американский ученый; Richard W.Price отстаивает название СПИД-деменция комплекс (СДК), в названии которого есть три составляющие: 1) СПИД, это слово свидетельствует об этиологии :и плохом прогнозе; 2) деменция подчеркивает приобретенное и прогрессирующее снижение когнитивных функций; 3) комплекс подчеркивает значение, что заболевание поражает не только интеллект, но и двигательные функции.

В Российской литературе наиболее принят термин ВИЧ-энцефалопатия. Вопрос диагностики СДК, остается до конца неясным в нашей стране. Так, В.В. Покровский сообщает, что за годы работы не встречали случаев, которые можно было бы квалифицировать как истинный.СДК (36).

По данным литературы, клинические проявления СДК обнаруживают у 6-21% взрослых больных и у 62% детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. На аутопсии признаки СДК выявляют у 60-70% умерших (184)..

24 Хотя . ВИЧ-энцефалопатия не является оппортунистической инфекцией, она ассоциируется с тяжелой иммуносупрессией. В одном из мультицентровых исследований в течение 5-летнего периода было выявлено 7,34 случая ВИЧ-энцефалопатий на 100 человек/год у пациентов с содержанием. GD4+<100/mkh, 3j03 случая у больных с числом CD4+ от 101 до 200, 1,3 Г случая? с числом от 201 до 350,1,75 с числом от 351 до 500 и 0,4 при уровне GD4+>500 (66). В этом смысле, иммуносупрессия является «позволяющим эффектом» ее развития^ хотя бывают редкие исключения. В этой связи, можно думать, что повреждения когнитивных функций, у иммуносохранных пациентов не будет, а следовательно им нужно сохранять обычный образ жизни, не ограничивая им трудоспособность (68, 80v111, 179, 201).

Выделение культуры вируса не имеет существенного значения для диагностики ЄПИДгдеменцищ она может быть положительной и у больных в асимптомной стадии (81). В ряде исследований была доказана взаимосвязь некоторых суррогатных маркеров иммунитета с диагностикой данного состояния. К, ним относятся: бета-2^микроглобулин^ неоптерин и квинолиниковая кислота. Хотя подъем этих маркеров не является специфичным и может повышаться при. оппортунистических инфекция центральной нервной системы,, но в отсутствие данных изменений может помочь в диагностике СПИД-деменции (81,82, 137). Для практического значения эти исследования наиболее полезны для дифференциальной диагностики с психиатрическими заболеваниями или і с сопутствующими нейропролиферативными заболеваниями (33, 37);

Исследование цереброспинальной жидкости может помочь в проведении дифференциального диагноза. При ВИЧ-деменции содержание белка может быть нормальным или слегка повышенным, так же и клеточное содержание ликвора может быть нормальным или с легким мононуклеарным плеоцитозом (11, 22). Антиген р24 может быть выделен из ликвора у

25 больных ВИЧ^деменцией, но в большинстве случаев диагностика^ основывается на клинических признаках (133, 162, 163,207).

В одном из исследований, проведенном в клинике и на экспериментальных моделях, было установлена связь, возникновения инфекции и развития СДК с мутациями хемокина МСР-1. У взрослых наличие этого мутантного хемокина (MCP-1-2578G аллель) связано с одной стороны со- снижением риска инфицирования ВИЧ* на 50%, а в случае инфицирования, способствует прогрессированию инфекции с увеличением репликации вируса и развитию СДК (83, 97).

При определении этих хемокинов у пациентов возникает необходимость более ранней ВААР1? (95, 106, 183). Авторы предлагают назначение антогонистов этого хемокина для предотвращения прогрессирования заболевания (97, 104).

Часть авторов (117) разделяет все патологические находки на три патологических подтипа:: Наиболее частый из всех, мультинуклеарный энцефалит, который имеет отличительные признаки. Характерные мононуклеарные: и мультинуклеарные макрофаги, и микроглия^ расположены вокруг мелких кровеносных сосудов, но могут быть рассеяны и в мозговой- паренхиме. Гибридизация ин-ситу и иммунохимическое окрашивание указывают на -то, что эти клетки продуцируют провирион ВИЧ: Они иногда окруженьг микрофокальным разрежением- ткани. Часто они расположены в области ядер; особенно в паллидарном ядре, походя на изменения при мультисистемной атрофии (211). Белое вещество-мозга так же.обычно инфицируется. Макрофаги и микроглия имеют один рецептор CD4, в то время как ни нейроны, ни макроглия(астроциты, олигодендроциты) этого рецептора не имеют (197)..

При втором подтипе у больных с явной клиникой ВИЧ-энцефалита не находят явных мультинуклеарных клеток, но находят изменения в виде диффузной бледности миелина (218).

У третьей части; больных доминирующими изменениями является вакуолярная миелопатия сходная с дегенерацией вызванной дефицитом витамина В12 (117, 167);.

Эмпирически было установлено 5 стадий СДК (Richard W.Price), которые регистрируют только при первичном установлении диагноза. Деление на стадии основано на степени функциональных когнитивных и моторных нарушениях, проявляющихся при выполнении работы и в повседневной жизни (195;, 194, 196):

0,5- субклиническая: - минимальные или субклинические симптомы

когнитивных и моторных дисфункций или легкие симптомы, может

появляться; хоботковый рефлекс, ограничение крайних отведений.

Работоспособность сохранена» походка не нарушена, мышечная сила

не нарушена.

1- легкая- явные когнитивные и моторные нарушения, больной
может ходить без поддержки.

  1. средней степени- не может работать, но навыки самообслуживания сохранены.

  2. тяжелая - значительное снижение интеллектуальных способностей, неспособность запоминать и реагировать на новую информацию, не может поддерживать разговор, не может ходить без поддержки.

4- терминальная- рудиментарный уровень социальных и
интеллектуальных контактов, парезы или параличи..

В одном из сообщений содержится информация, что, несмотря на проведение ВААРТ у больных сохраняется риск развития СДК. Так при проведении одного исследования; было зафиксировано 6 случаев развития СДК у больных на фоне ВААРТ. Содержание СБ4+лимфоцитов у больных было менее 200/мкд, вирусная нагрузка менее 400 коп/мл перед началом исследования. Факторами прогрессии авторы отметили повышение вирусной нагрузки в спинномозговой: жидкости, увеличение содержания

27 {32 микроглобулина там же и увеличение метаболизма: в базальных ганглиях (66);,В одном из длительных исследований было установлено, что в последние годы отмечено; увеличение числа диагностируемых случаев СДК, однако,: продолжительность жизни этих больных в> эру ВААРТ значительно увеличилась (168). Средняя продолжительность жизни после диагностирования* СПИД; в 1993-1995 годах была 19;6 месяцев, с началом применения ВААРТ после 1996 года; продолжительность увеличилась до 39,6 месяцев (171). При установлении СДК эти цифры изменились от 11,9 месяцев до 48,2 месяцев на фоне ВААРТ (114).

Вакуолярная миелопатия. Вакуолярная" миелопатия один из вариантов СДК. Это состояние обычно диагностируется клинически, когда нарушения походки превалируют над снижением интеллектуальных способностей. Нарушения могут быть столь значительными, что пациенту может понадобиться инвалидное кресло. У других миелопатия может быть, в; сочетании с когнитивными нарушениями. Нижние конечности? обычно страдают больше верхних. Отмечаются изменения глубоких сухожильных рефлексов, могут быть легкие сенсорные нарушения в дистальных отделах. Миелопатия может сочетаться с нейропатией, поэтому часто трудно установить причину сенсорных нарушений (230,191);

Сочетание характерных когнитивных и симметричных моторных
нарушений часто дает основание клиницисту установить диагноз. Однако,
в ряде случаев необходимо проведение дифференциального диагноза с
лимфомой головного мозга, токсической или метаболической

энцефалопатией (231).

Цитомегаловирусный энцефалит.

Цитомегаловирусный (ЦМВ) энцефалит один из наиболее трудных диагнозов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Следует отметить более тяжелую клиническую картину, чаще встречаются судорожные состояния, поражения черепно-мозговых нервов (4, 15, 134). Беляева В.В: и соавторы

28 (4) описывают 5 случаев необратимых психических расстройств (деменции) у больныхс иммунодефицитом^ обусловленном ВИЧ' (4,3 % из 115 больных на стадии СПИД), у которых диагноз манифестной цитомегаловирусной инфекции был подтвержден высокой концентрацией ДНК ЦМВ в крови, обнаружением ДНК цитомегаловирусных клеток в биоптатах. Клинически: у пациентов отмечались бездеятельность, нарушения речи, резкое нарушение памяти, появлялись общемозговые симптомы: головные боли, слабо выраженный менингеальный синдром, нистагм, невропатия глазодвигательных нервов. У всех больных наблюдалась лихорадка, за несколько дней до смерти развивалась спутанность сознания, переходящая в кому (44, 60).

Сосудистые осложнения

Причины возникновения нарушений мозгового кровообращения
многообразны. Инфицирование астроцитов и эндотелиальных клеток,
периваскулярный воспалительный процесс: могут быть причиной
повреждения; гематоэнцефалического, барьера;, нарушения проницаемости
сосудистой стенки, возникновения ишемии мозговой ткани, формирования
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Одним из
вариантов поражения; сосудов головного мозга при ВИЧ-инфекции
является кальцифицирующая васкулопатия у детей (118). В некоторых,
случаях выявляется кальцификация базальных ганглиев.

Кальцифицирующая васкулопатия расценивается в качестве признака, указывающего на то, что ВИЧ проникает в ЦНС через эндотелий мозговых сосудов (86, 100).

Токсоплазмоз головного мозга

Это наиболее частое осложнение, встречается по разным регионам от 5% до 20% на стадии СПИДа (11, 175). Токсоплазмоз головного мозга чаще связан с активацией латентной токсоплазменной инфекции,. чем с вновь приобретенной инфекцией (25, 42, 90). Клинические проявления обычно характеризуются появлением очаговых симптомов- гемипарезы,

29 афазия, атаксия, выпадение полей зрения, судороги и редко с ассимметричными двигательными: расстройствами (91, 123, 169, 175). Очаговые расстройства развиваются в течение нескольких дней, лихорадка и головная боль может быть, но могут и отсутствовать./Гоксоплазменные абсцессы чаще локализуются; в области коры или области базальных ганглий и таламуса, гораздо реже в области мозжечка или. ствола. Гораздо реже встречаются . энцефалитические формы с множественными микроабсцессами, и минимальными? очаговыми проявлениями, (90, 134, 185). Так как токсоплазмоз почти всегда связан с реактивацией инфекции, обнаружение антител класса Ig G в сыворотке, может насторожить о возможной реактивации^ однако изменение их титра у больного СПИДом вряд ли может облегчить постановку диагноза. В недавних сообщениях о ретроспективном изучении случаев токсоплазмоза обнаружено, что у 16% подозреваемых и 22% подтвержденных заболеваний,, титр антител был ниже определяемого уровня (185). Диагностика основана в: первую очередь на клинической картине, неврологических изменениях, а также на ответной реакции на: начало специфической терапии. Эффективность современной: антитоксоплазменной терапии такова, что нет необходимости, как правило, в проведении биопсии головного мозга для диагностики (Г41,Л52).

Криптококкоз.

Криптококкоз - ведущая причина менингита у больных на стадии СПИД. Возбудитель криптококкоза Gryptococcus neoformans - повсеместно распространенный дрожжевой гриб, имеющий полисахаридную капсулу. Тяжелая, угрожающая жизни инфекция, вызванная этим возбудителем, развивается у 6 -12% больных на стадии СПИД, обычно при снижении числа СВ4+лимфоцитов менее 100мкл(208).

Хотя воротами инфекции служат дыхательные пути, чаще всего (в 67 -85%) случаев) возбудитель поражает головной мозг и мозговые оболочки. На

момент постановки диагноза криптококкоза у большинства больных имеется подострый менингоэнцефалит (108, 112).

У некоторых больных при магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного мозга обнаруживают воспалительные инфильтраты -криптококковые гранулемы. Они выглядят как очаги пониженной плотности с кольцевидным усилением (72,206).

Диагноз иногда устанавливают лишь спустя несколько недель или даже месяцев после появления первых симптомов. Типичные проявления криптококкового поражения ЦНС - лихорадка (у 100% больных), тошнота и рвота (у 40%), нарушение сознания, головная боль и симптомы раздражения мозговых оболочек (у 25%). Эпилептические припадки и очаговая неврологическая симптоматика возникает редко. У 40% больных криптококкоз протекает с поражением легких, которому в 90%) случаев сопутствует поражение ЦНС. Окончательный диагноз можно поставить лишь при выявлении Cryptococcus neoformans в посевах спинномозговой жидкости, крови, костного мозга, мокроты или биоптата органа (156).

Первичная лимф ома головного мозга.

Эта опухоль (В-клеточная) по этиологии может быть связана с
вирусом Эпштейн-Барра. Встречается в поздней стадии ВИЧ-
инфекции.(38, 46, 140) По данным многих авторов встречается примерно у
5% больных на стадии СПИД. Лимфому головного мозга всегда
необходимо дифференцировать в первую очередь с токсоплазмозом (217).
Хотя очаговые или мультифокальные явления сходны с

токсоплазменными, скорость их развития обычно медленнее с ухудшением в течение нескольких недель. Разнообразие фокальных проявлений связано, обычно, с анатомической локализацией опухоли. Так как, она часто расположена в глубоких отделах мозга, то у больного могут быть изменения личности, снижение интеллекта и движений, но только умеренные или скрытые "корковые" знаки подобно афазии. Сознание обычно сохраняется, хотя пациенты могут казаться унылыми, апатичными,

31 иногда могут быть сонливыми (88; 159). Хотя почти всегда поражение многоочаговое, клинические и радиологические находки чаще указывают на одноочаговое поражение (159, 161, 198). В'целом, прогноз лимфомы при СПИД очень плохой, несмотря на toj что сама опухоль чувствительна к радиотерапии (157, 158).

Поражения ЦНС у детей;

Поражения; ЦНС у детей были диагностированы вскоре после появления; ВИЧ-инфекции в детской популяции: (121, 205). В; первое десятилетие ВИЧ-инфекции у детей было отмечено, что от 50% до 90% инфицированных имеют, поражения центральной нервной; системы вирусом- иммунодефицита^ (70, 77, 205). Применение специфической антиретровирусной терапии снизило количество ВИЧ-обусловленных энцефалопатии. Однако до-сих пор остается неизвестной причина развития тяжелых поражений ЦНС у одних и отсутствия таковых у других. Недавние исследования предполагают возможную роль, хемокинов и хемокиновых рецепторов (17).

Поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции у детей обычно характеризуются, нарушениями познавательных способностей, развитием речи и моторики, поведенческими отклонениями, иногда с утратой ранее приобретенных навыков (3,85, 101).

ВИЧ-обусловленная; патология центральной нервной системы,у детей с перинатальным путем инфицирования, часто характеризуется снижением веса головного мозга^ которое приводит к формированию вторичной микроцефалии (153, 190): При аутопсии^ выявляли симметричные расширения желудочков и борозд, воспалительные инфильтраты, включающие микроглию, макрофаги: и мультинуклеарные гигантские клетки в центральных отделах белого вещества и: в глубоких структурах серого вещества, но могут быть найдены ив неокортексе (110, 120, 209, 210). С этими патологическими измененими часто сочетаются апоптоз нейронов, потеря клеток неокортекса, повреждение дендритных

32 отростков(210). Кальцификация стенок сосудов в базальных ганглиях и фронтальных перивентрикулярных отделах белого вещества встречается только у детей (50, 100). Данные изменения происходят обычно в мелких сосудах, но могут быть и в крупных (86, 154).

Оппортунистические: инфекции ЦНС у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых (41, 70, 77, 119). При 114 аутопсиях детей, погибших от СПИД, только 11 пациентов имели оппортунистические инфекции ЦНС (205). Лимфома головного мозга наиболее распространенная опухоль. ЦНЄ у детей старше года, однако, встречается значительно реже, чем у взрослых (101). Первичные опухоли, как правило, многоочаговые и развиваются глубоко в серых структурах мозга (базальные ганглии, таламус): Причина судорожного синдрома у детей может быть ишемия (возможно вызванная вторичным тромбом, эмболом) или кровоизлияние, вызванное тромбоцитопенией или каким-либо нарушением свертывающей системы крови; Ишемический инфаркт может быть связан с инфекциями, вызывающими васкулиты (например, герпес зостер). Сам вирус может быть причиной церебральных артериопатий. Так, сам вирус был найден на эндотелии стенок, кровеносных сосудов; Много сообщений было об образовании аневризмальных расширениий мозговых сосудов, которые могут вызывать судороги, иногда: они являются причиной частых васкулитных головных болей (69; 109).

Воздействие ВИЧ на гепатобилиарную систему.

Осложнения со стороны гепатобилиарной системы при ВИЧ-инфекции встречаются часто; но фатальный характер приобретают редко.(113). Печень, а в большей части ретикулоэндотелий, является местом гибели ВИЧ-инфицированных клеток, местом репликации вируса, а так же местом, где развиваются сопутствующие инфекции (116, 215).

Один из обзоров содержит данные по. аутопсиям, и биопсиям у 635 пациентов. Клиническое увеличение печени наблюдалось 60% больных, а на

33 аутопсиях у 72% . Только 11% пациентов были желтушны, но повышение активности аланин-аминотрансферазы или аспартат-аминотрансферазы было отмечено у 78% больных. Диагноз сопутствующей инфекции был поставлен у 34%) больных при биопсиях и у 38% на аутопсиях. Более, чем один диагноз был установлен в 5% случаев (113). Для ВИЧ-инфекции характерна коинфекция с гепатотропными вирусами. Сам ВИЧ может поражать гепатоциты и купферовские клетки, а так же эндотелиальные клетки синусов печени, имеющих CD4 (160, 201). Вирусная репликация была обнаружена в гепатоцитах (204). По данным К. Arasteh (62) удельный вес различных нозологических форм и их разновидностей вторичных поражений желудочно-кишечного тракта при обследовании 5600 стационарных больных был представлен следующим образом:

Кандидоз полости рта 29,1%

Кандидоз пищевода 8,6%
- ЦМВИ 6,4%

Криптоспоридиоз 2,9%

Микроспоридиоз >2%

Сальмонеллез 2,3%

Псевдомембранозный колит <2%

Изоспороз <2%

Лямблиоз <2%

Амебиаз <2%

Кампилобактериоз <2%

Атипичный микобактериоз 8,4%

Дефект иммунной системы усугубляется широким спектром заболеваний, в том числе различными вирусами, поражающими печень (182).

По данным некоторых авторов (12, 79) примерно 90% пациентов с гомосексуальном путем инфицирования ВИЧ имеют маркеры перенесенного вирусного гепатита В. Гепатит С является преобладающей инфекцией у

34 пациентов, заразившихсяпри введении наркотиков и реципиентов крови'(51, 79; 132, 223):

Прижизненная? биопсиям печени и аутопсия? показала; что цитомегаловирусная? инфекция; одна. из частых причин поражения? печени. 0на; может: поражать- паренхиму печени или билиарный тракт, что встречается? чаще, но* обычно? это одно^ из; проявлений генерализованной инфекции;. Это,* же относится; и к другим; инфекциям; обусловленных герпепическимивирусамш(43; 57):

Ррибковые'инфекции; .такиекаккриптококкоз, гистоплазмоз; кандидоз, могут приводитькпоражениямщечени; Эти поражения обычно ^встречаются в течение генерализованной'инфекции.(10, 1 26^30, .204).

Пневмоцистнаягинфекция, при отсутствишклинических проявлений со стороны легких, может представлять большую?трудность, для:диагностики пораженийшечени!данным возбудителем; (21, 39* 47):

Єреди опухолевых заболеваний:печени,.ассоциирующихсяїСоЄИИД;, наиболее часты лимфомы и саркома-Капоши: (55,57):

Осложнения состороны билиарного трактав течение ВИЧтИнфекции включают холангит и акалькулезныШ холецистит. ВИЧ^-связанный холангит имеет много общего со склерозирующим: холангитом и, часто, с присутствием: цитомегаловируснош инфекции, криптоспоридий, микроспоридиш (44, 47): Акалькулезный> холецистит часто обусловлен сальмонеллезной: инфекцией? или кампилобактериозом; но может быть вызван криптоспоридиями или, цитомегаловирусной;инфекцией (59).

' Заболеванияреспираторноготракта. Єреди причин смерти: при ВИЧ-инфекции заболевания легких занимают одно из ведущих мест. Болезни респираторного тракта в течение ВИЧ-инфекции встречаются» более: чем у 80% больных (24,27, 39). При сохранной иммунной системе у ВИЧ-инфицированных пациентов; спектр* заболеваний респираторного тракта не отличается от спектра общей популяции (24,. 56; 174). При снижении^ иммунитета менее 200/мл у

35 - пациентов значительно возрастает риск развития оппортунистических инфекций дыхательной системы (130, 227).

По данным одного из мультицентровых исследований, в котором участвовало 1182 человека, в течение 52 месяцев было выявлено 145 случаев пневмоцистной пневмонии. С риском развития ПЦП коррелировало низкое содержание СБ4+лимфоцитов (р<0,0001). При этом у 95% менее 200/мкл , а 79% из них имели число CD4 менее 100/мкл,. Помимо этого, с высоким риском развития пневмоцистной пневмонии было связано наличие персистирующей лихорадки, ночных потов, орофарингеального кандидоза, потерь веса при CD4 даже выше 200/мкл. Отсутствие проведения профилактики ПЦП у пациентов с содержанием CD4 менее 200/мкл приводило к увеличению риска развития ПЦП в 9 раз чаще, чем у тех пациентов, которым эта профилактика проводилась. Не выявлена связь развития ПЦП с путем инфицирования,. возрастом, образованием, курением, использованием антиретровирусной терапии (92, 130,219).

В одном из исследований сообщалось об увеличении частоты бактериальных пневмоний среди ВИЧ-позитивных пациентов в сравнении с ВИЧ-негативными, даже среди пациентов, у которых число CD4 лимфоцитов было выше 500/мкл. Наиболее часто выделялись Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (138, 143). В связи с этим некоторые авторы рекомендуют проведение вакцинации пневмококковой вакциной и Н. Influenzae для ВИЧ-инфицированных (225). По мнению этих авторов, важно помнить о необходимости вакцинаций до развития тяжелого иммунодефицита (220). Антительный ответ у пациентов, получающих ВААРТ выше, поэтому в ряде случаев, вакцинация может быть задержана по крайней мере на 4 недели после начала пневмонии (166).

Наиболее частые этиологические причины заболеваний легких у ВИЧ-инфицированных по мнению ряда авторов(27, 143):

36 1. Бактериальные- стрептококк, микобактерии. 2 .Вирусные :цитомегаловиру с (ЦМВ). 4.Грибковые: криптококк, пневмоциста .5.Неоплазменные: саркома Капошщ Неходжкинская лимфома 6.Другие:, лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИН).

Пневмоцистная пневмония:

В первые годы эпидемии; пневмоцистная. пневмония (ПЦП) была наиболее частой причиной; смерти ВИЧ-инфицированных пациентов (52). Клинические симптомы включают лихорадку, одышку, недомогание, непродуктивный кашель. Аускультативные изменения над легкими чаще отсутствуют. На рентгенограмме легких можно выявить диффузные билатеральные интерстициальные инфильтраты, хотя в начале они могут быть слабо выраженными (199, 228). В артериальной крови снижается содержание кислорода, высокий альвеолярный-артериальный; градиент кислорода, но при легких формах он может быть нормальным (221):. Некоторые исследователи отмечают увеличение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке кровщ коррелирующий со степенью тяжести: болезни. Подтверждение диагноза основано на выделении возбудителя из мокроты или бронхолаважной жидкости, внекоторых случаях из трансбронхиального биоптата; При микроскопии обнаруживают пенящийся эозинофильный эксудат вместе с пневмоцистами (224): Специфическую терапию необходимо начинать по клиническим показаниям до подтверждения;диагноза (147). По мнению рядаг исследователей (219^ 224) прогностически плохими признаками; для ПЦП являются:

  1. длительность, сухого кашля и одышки более 4 недель

  2. повторные случаи ПЦП

  3. наличие других;возбудителей пневмонии^

  4. снижение оксигенации (Ра кислорода <55 Hg)

  5. низкое содержание альбумина

  1. обширные изменения на рентгенограмме грудной клетки

  2. увеличение содержания количества лейкоцитов более 10 тыс.

  3. увеличение содержания ЛДГ в сыворотке крови более 300 ед/л

  4. выраженный интерстициальный отек в трансбронхиальном биоптате.

Вирусные инфекции
Клинические проявления диссеминированной цитомегаловирусной
(ЦМВ) инфекции включают хориоретинит, энцефалит, колит и
пневмонию (52, 56, 142). Рентгенологические изменения при ЦМВ
пневмонии представлены диффузными интерстициальными

инфильтратами. При биопсии обнаруживают неспецифические внутриклеточные включения. ЦМВ-пневмония часто сочетается с ПЦП. Поражения легких вирусом простого герпеса встречаются значительно реже (47). 1.3. Инструментальные методы диагностики поражений различных

органов при ВИЧ-инфекции.

Такие методы исследования, как компьютерная (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) различных органов часто используются при ВИЧ-инфекции для проведения углубленного исследования с целью ранней диагностики и проведения дифференциального диагноза. При СПИД-деменции МРТ необходима, главным образом, для проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями (186, 108, 151, 104, 144). МРТ проявления при ней включают атрофию головного мозга. Вместе с тем одна атрофия, без клиники, не может быть определена как СПИД-деменция. Помимо атрофии, можно обнаружить изменения в белом веществе или в области базальных ганглиев в виде очагов или диффузных поражений (108, 187, 54).

При вторичных поражениях ЦНС КТ и МРТ помогают установить локализацию и характер поражения. Токсоплазмоз характеризуется

38
очаговыми; изменениями в, коре или базальных ганглиях (73 j 123, 187);.
Патологический: очаг обычное окружеш отеком, и вызывает масс-эффект.
Дифференциально-диагностический; ряд включает лимфому,

криптококкому головного мозга. МРТ более чувствительная, чем. КТ.

Лимфома головного^ мозга; характеризуется одно- или

многоочаговым, поражением? с выраженным перифокальным отеком; и; масс-эффектом (120; 154, 198). Изменения» чаще расположены* в\ перивентрикулярных; отделах.бел ого*вещества;илибазальных;ядрах:( 145).

При? туберкулезном поражении ИНЄ на КТ и МРТ изображениях
можно обнаружить очаговые изменения? в; базальных, ядрах,

обструктивную гидроцефалию; признаки менингита; сосудистые нарушения; а: при* наличии туберкуломы, инфаркта, абсцесса локальное снижение сигнала- (112).

При проведении ;МРТ в; случае прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии»(ИМЛ)щзменения:обычно представлены единичными; или множественными; очагами; локализующимися* в. субкортикальных отделах белогошещества. Эти очаги характеризуются,высоким:сигналом'на Т2-ВИ и низким? нал ТІ-ВИ. Внутривенное контрастирование неэффективно. Окончательный диагноз; основан; только на; гистологических" исследованиях, при которых находят демиелинизацию; наличие вирусных частиц в олигодендроцитах (73, 75).,

Изучение данных КТ у детей показало наличие особенностей в зависимости от стадии;;заболевания?(7 Г, 94,. 188). Вводном из;исследований у 78% детей; находящихся; на симптомной стадии заболевания; была» отмечена церебральная1 атрофия в»виде расширения желудочков; и борозд (122). Атрофия^; мозга, была; более выражена, в лобных областях (122).. Изменения; плотности; белого вещества отмечено; у 27% в- симптомной стадии заболевания и коррелировало с выраженностью;атрофии(35;.63):

Кальцификаты головного мозга обычно симметричны, расположены; в области базальных ганглий, в тяжелых случаях в; перивентрикулярных

39 отделах белого вещества (54). В одном исследовании было выявлено наличие кальцификатов у 28% детей с перинатальным инфицированием. Данная патология не была диагностирована у детей, инфицированных при гемотрансфузиях. Авторы отмечали, что кальцификаты чаще выявляли у детей, инфицированных неонатально, средний возраст их рождения составлял 27 недель. В некоторых случаях кальцификаты находили у детей, инфицированных до 2 летнего возраста (71, 100).

Своевременная диагностика поражений печени и адекватная терапия при ВИЧ-инфекции могут улучшить качество жизни пациента. Биохимические тесты подтверждают наличие заболеваний печени, но они не позволяют уточнить этиологию процесса. Это обычно возможно при использовании комбинации различных методик, серологических тестов, ультразвукового исследования, биопсий, КТ и МРТ, а так же эндоскопической ретроградной холангиографии (226).

Обзор литературы показал, что иммунопатогенез ВИЧ-инфекции сложен и многокомпонентен. Это инфекция с длительным хроническим прогрессирующим течением. Нарастающий иммунодефицит приводит к развитию оппортунистических, вторичных заболеваний, диагностика которых сложна, требует больших знаний от врача, привлечения дорогостоящих методов диагностики.

Несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени не решен целый ряд вопросов. В отечественной литературе не были установлены различия в спектре вторичных и оппортунистических инфекций у взрослых и детей на разных стадиях ВИЧ-инфекции, диагностированные с помощью КТ и МРТ. Кроме того, недостаточно данных, характеризующих особенности состояния гепатобилиарной системы у взрослых и детей в течение ВИЧ-инфекции, в том числе, полученных с применением инструментальных методов исследования, а также возможностей КТ для диагностики патологии данной системы. В доступной нам литературе практически отсутствуют данные о комплексном сочетании клинических,

40 лабораторных и инструментальных методов исследования при ВИЧ-инфекции. Следовательно, выявление поражений ЦНС, гепатоби л парной системы, легких у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции с применением схем обследования является актуальной проблемой.

Подобные работы
Ильина Надежда Олеговна
Клиническая оценка современных методов диагностики острых кишечных инфекций у детей [Электронный ресурс]
Лысенко Ирина Валентиновна
Оценка диагностической эффективности клинических и лабораторных методов диагностики при лептоспирозе
Туркадзе Клавдия Амирановна
Значение определения генов инвазивности, шигаподобных и энтеротоксинов методом ПЦР для клиники и диагностики острой дизентерии
Ткаченко Татьяна Николаевна
Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]
Куценко Оксана Валерьевна
Клинико-лабораторная характеристика генитального герпеса и ВИЧ-инфекции у женщин
Хамзина Рузалия Вагизовна
Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс]
Леонова Татьяна Евгеньевна
Оценка и прогностическая значимость нарушения функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией
Михайлова Найля Равкатовна
Микробный биоценоз кишечника у больных ВИЧ-инфекцией и способ его коррекции
Акатова Наталья Юрьевна
Особенности профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у социально неблагополучных женщин
Сабанчиева Жанета Хусейновна
Клинико-прогностическое значение оценки функционально-метаболической активности лейкоцитов, средне-молекулярных пептидов, системы про-антиоксидантной защиты крови у больных ВИЧ-инфекцией

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net