Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Зафиров Ахилес Герасимович. Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

страницы

Введение 3

Глава 1. Обзор литературы. 9

  1. Вводная часть 9

  2. Диагностика малигнизации рубцовых стриктур пищевода. 11

  3. Механизмы малигнизации рубцовых стриктур пищевода. 18

  4. Профилактика малигнизации рубцовых стриктур

пищевода после их бужирования. 22

1.5. Хирургическая тактика при лечении рубцовых стриктур

пищевода с учетом риска их малигнизации. 24
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов 30

  1. Общая характеристика клинического материала. 30

  2. Группы риска малигнизации. 34

  3. Обследование больных. 36

  4. Общая характеристика методов лечения. 43

  5. Статистический анализ. 54

Глава 3. Клинико-морфологические особенности малигнизации

послеожоговых и пептических стриктур пищевода. Группы риска.. 55

Глава 4. Особенности бужирования и комбинированного лечения. 76

Глава 5. Хирургическая тактика. Вмешательства на желудке.

Пластика и резекции пищевода. 85

Глава 6. Заключение 99

Выводы ПО

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

Введение к работе:

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями по-прежнему является актуальнейшей проблемой современной медицины. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них. Рак пищевода в структуре всех злокачественных заболеваний составляет только 3% и занимает 6-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта - 3-е (после рака желудка и прямой кишки). Однако он входит в пятерку наиболее частых причин смерти у онкологических больных, унося ежегодно 900 тысяч жизней, что немногим превышает число вновь заболевших (Akiyama Н., 1990; Peto R., 1999). Следует отметить, что в развитых странах отмечается ежегодный 5% прирост заболеваемости раком пищевода, причем, в основном за счет изменения гистологического типа опухоли и ее локализации (Cortes G.R., Villasenor C.R., 1997; Sandick van J.W., van Lanschot J.J., Tytgat G.N. et'al., 2001; Glenn T.F., 2001). Это свидетельствует об актуальности изучения различных аспектов, связанных с патогенезом, диагностикой и лечением рака и предрака пищевода.

К предраку пищевода относятся: синдром Пламмера-Винсона; послеожоговые стриктуры пищевода; ахалазия пищевода; пищевод Барретта; дивертикулы пищевода; осложнения гастроэзофагеального рефлкжса (в т.ч. пептические стриктуры); папилломавирусная инфекция; тилоз или кератодермия. Самая распространенная патология пищевода -рубцовые стриктуры (Абакумов М.М. с соавт., 1989; Алиев М.А., Потапов В.А. 1992; Волобуев Н.Н., Белоконь А.И. с соавт., 2002; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Мумладзе Р.Б., 1989; Скворцов М.Б., 1991; Черноусов А.Ф. с соавт., 1998; Barkun A.N., Mayrand S., 1997; Broor S.L. et al, 1989; Saeed Z.A., Graham D.Y., 1994). Сложность лечение этих больных связана с тем, что на фоне рубцовых стриктур отмечается частое развитие рака

4 пищевода. Так у больных с послеожоговыми стриктурами через 20-30 лет риск развития рака пищевода возрастает в 100-1000 раз по сравнению со здоровыми людьми (Сытник А.П., 1988; Hopkins R.A., Postlethwait R.W., 1981; Kiviranta U.K., 1950, 1952). A Kiviranta U.K. еще в 1952 г. утверждал, что через 30 лет с момента химического ожога пищевода раковая опухоль в нем развивается у 1/3 больных.

Не вызывает сомнений, что хронический эзофагит может служить почвой для возникновения рака пищевода, в том числе при послеожоговых стриктурах пищевода. По данным некоторых авторов (Сапожникова М.А., 1974, 1976; Черноусов А.Ф., 1998) рак пищевода на фоне послеожоговых стриктур чаще всего возникает в супрастенотически расширенном участке на фоне застойного эзофагита. Вместе с тем, по наблюдениям Скворцова М.Б. (1991) рак пищевода развивается на фоне ожоговых стриктур чаще всего ниже уровня проксимальной границы сужения (Скворцов М.Б., 1991). Оскретков В.И. и Трот В.Ф. (1986) полагают, что опухоль развивается на уровне входа в рубцовую стриктуру.

На негативную роль гастроэзофагеального рефлюкса, способствующего развитию хронического эзофагита у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода, указывали многие авторы (Сытник А.П., 1988; Черноусов А.Ф. с соавт., 1988; Скворцов М.Б., 1991; Blesa Е. et al., 2001; Аллахвердян А.С., 2004). Однако, его влияние на процессы малигнизации в зоне послеожоговых стриктур не доказано.

Основная концепция морфогенеза рака при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни базируется на поэтапной железистой метаплазии эпителия, приводящей к развитию аденокарциномы пищевода. (Braghetto I. et al., 2002; Cameron A.J., Lomboy СТ., 1992; Chen M.Y., Frederick M.G., 1994; Lagergren J. Et al., 1999; Offerhaus GJ. et al., 2003; Sandick van J.W., van Lanschot J.J., Tytgat G.N. et al., 2001; Souza R.F., 2002; Spechler S.J., 2002). Накопилось немало описаний плоскоклеточного рака,

5 развивающегося на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Андрианов В.А., 1991; Camps С. et al., 1989; Ribet М.Е., Mensier E.A., 1992; Rosengard A.M., Hamilton S.R., 1989). Однако, вопрос о роли рефлюкса в патогенезе плоскоклеточного рака пищевода, в отличие от аденокарциноми дискутируется и даже полностью отрицается некоторыми исследователями (Lagergren J. et al., 1999). А особенности развития рака на фоне пептических стриктур пищевода не являлись до сих пор предметом пристального изучения.

Вопрос о роли гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рака пищевода на фоне рубцовых стриктур, безусловно, является частью проблемы онкогенеза рака пищевода. В этом отношении нельзя обойти вниманием данные ряда зарубежных авторов, основанные на изучении эпидемиологии рака пищевода (Bollschweiler Е., Holscher А.Н., 2001) в том числе в эндемичных районах Ирана, Африки, Китая и Франции (Gignoux М., Launoy G., 1999; Riddell R.H., Path F.R.C., 1996). На их взгляд рак пищевода (и плоскоклеточный, и аденокарцинома) возникает в результате хронического повреждения слизистой пищевода под воздействием гастроэзофагеального рефлюкса в сочетании с определенными неблагоприятными факторами. Относится ли это к раку, развивающемуся на фоне рубцовых стриктур пищевода? Данный вопрос не достаточно изучен. Уточнение механизма развития рака на фоне рубцовых стриктур пищевода, бесспорно, имеет большое клиническое значение. Особенно при планировании диагностической и лечебной тактики у данной категории больных. Все крупные специалисты, планируя лечение рубцовых стриктур пищевода, учитывают потенциальную возможность малигнизации у этих больных (Абакумов М.М. с соавт., 1989; Алиев М.А., Потапов В.А. 1992; Волобуев Н.Н., Белоконь А.И. с соавт., 2002; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Мумладзе Р.Б., 1989; Скворцов М.Б., 1991; Черноусов А.Ф. с соавт., 1998; Barkun A.N., Mayrand S., 1997; Broor S.L. et al., 1989; Saeed Z.A.,

Graham D.Y., 1994). Однако, разработке оптимальной диагностической и лечебной тактики, учитывающей особенности и потенциальный риск малигнизации рубцовых стриктур до сих пор не посвящено ни одно серьезное исследование.

Цель работы — улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации путем совершенствования диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинико-морфологические особенности малигнизации Рубцовых (послеожоговых и пептических) стриктур пищевода.

  2. Определить группу больных с высоким риском малигнизации в зоне рубцовой стриктуры пищевода и усовершенствовать методы диагностики и динамического наблюдения.

3. Оптимизировать показания и объем хирургического лечения
больных с высоким риском малигнизации рубцовых стриктур пищевода.

4. Разработать мероприятия, направленные на профилактику
малигнизации рубцовых стриктур пищевода после их бужирования.

Научная новизна

На основании особенностей клинической, эндоскопической картины, данных лабораторных методов исследования изучены некоторые звенья патогенеза малигнизации рубцовых (послеожоговых и пептических) стриктур пищевода.

Выявлено сходство морфологической картины малигнизации пептических и послеожоговых стриктур пищевода с развитием плоскоклеточного рака.

Подтверждена роль хронического гастроэзофагеального рефлюкса и хронического эзофагита, как факторов, способствующих развитию малигнизации рубцовых стриктур пищевода.

Показана эффективность применения регулярного эндоскопического мониторинга в сочетании с суточной рН-метрией в пищеводе и желудке для выявления риска малигнизации рубцовых стриктур пищевода.

Оптимизированы показания и объем хирургического лечения больных с высоким риском малигнизации в зоне рубцовых стриктур пищевода. ,

Научно-практическая значимость

Показана роль хронического гастроэзофагеального рефлюкса в развитии пролиферативных процессов, ведущих к малигнизации в зоне Рубцовых стриктур пищевода.

Внедрен в практическую деятельность регулярный 24-часовой рН-мониторинг в пищеводе и желудке в сочетании с регулярными рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями для контроля состояния больных с высоким риском малигнизации в зоне стриктуры пищевода после бужирования.

Разработана тактика хирургического лечения (в т.ч. бужирования пищевода) больных с высоким риском малигнизации в зоне рубцовых стриктур пищевода.

Разработаны схемы лечения хронического эзофагита, направленные на профилактику малигнизации рубцовых стриктур пищевода после их бужирования.

Усовершенствованы методики хирургического лечения с учетом риска малигнизации рубцовых стриктур пищевода.

8 Дана оценка результатов применения различных видов хирургического лечения у больных с высоким риском малигнизации в зоне Рубцовых стриктур пищевода.

Подобные работы
Белецкий Игорь Иванович
Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском [Электронный ресурс]
Комарницкий Владимир Миронович
Пункционные методы под УЗИ-контролем в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
Валеев Виктор Владимирович
Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных
Воробьев Алексей Иванович
Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода
Анохина Светлана Георгиевна
Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии
Семенов Артем Юрьевич
Радикальное хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта [Электронный ресурс]
Сапухин Эдуард Владимирович
Профилактика и лечение послеожоговых сужений пищевода у детей
Кожевников Михаил Александрович
Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода у лиц, заболевших в детском возрасте, и оценка его эффективности
Аллахвердян Александр Сергеевич
Лечение рубцовых стриктур пищевода
Титов Андрей Геннадьевич
Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net