Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Добровольский Алексей Альбертович. Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. Холедохолитиаз и описторхоз, осложненные механической 9

желтухой (обзор литературы)

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 27

  1. Клиническая характеристика больных 27

  2. Методики исследования 31

  3. Методики лечения 43

  4. Статистическая обработка данных 45

ГЛАВАЗ. Результаты исследования 48

  1. Результаты исследования в группе больных при использовании традиционного алгоритма диагностики и лечения 48

  2. Разработка алгоритма топической диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой 55

  3. Сравнительная характеристика результатов диагностики и лечения при использовании разработанного лечебно-диагностического алгоритма 59

  4. Сравнительная характеристика использованных диагностических методов 68

  5. Характеристика подгруппы больных механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения 72

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 75

ВЫВОДЫ 85

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 86

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 87

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - абсолютный риск

БДС - большой дуоденальный сосочек

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИО - истинноотрицательный

ИП - истинноположительный

ЛО - ложноотрицательный

ЛП - ложноположительный

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МЖ - механическая желтуха

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОКБ - окружная клиническая больница

ОР - относительный риск

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

ТКФ - точный критерий Фишера

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ

ЧБНЛ - число больных, нуждающихся в лечении

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Введение к работе:

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - сложный симптомокомплекс, в основе которого лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость желчных протоков в связи с их стриктурой, сдавлением или закупоркой(БМЭ,Т.8,с.83). Описано множество заболеваний, течение которых осложняется развитием механической желтухи. Наиболее частые из них - холедохолитиаз, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы. (Балалыкин А.С, 2000; Park D.H.,2004). Актуальным для Ханты-Мансийского автономного округа(ХМАО) является развитие механической желтухи вследствие закупорки желчных протоков описторхисами (Хрячков В.В.,2003). Другими осложнениями описторхоза, ведущими к развитию механической желтухи являются стриктуры желчных протоков(Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003; Бражникова Н.А.,2004).

Заболеваемость желчнокаменной болезнью все ещё остается высокой и в структуре заболеваний органов пищеварения составляет около 40%. Среди населения развитых стран частота желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 13%>, и более чем у 15-33%) больных она осложняется холедохолитиазом(Гальперин Э.И.,1988; Брискин Б.С., Иванов А.Э.1998; Cotton Р.В.,1991). Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии (Ермолов А.С., 1996; Клименко Г.А.,2000; Fletcher DR.,2001). Диагностическая и лечебная тактика зависит от большого разнообразия заболеваний, сопровождающих и осложняющих холедохолитиаз (холангит, механическая желтуха, острый холецистит, хронический холецистит, печеночная недостаточность, острый панкреатит и др.) (Прудков М.И.,2002;Джаркенов Т.А.,2004).

Западная Сибирь, Ханты-Мансийский автономный округ являются самым большим очагом заболевания описторхозом: в некоторых населенных пунктах ХМАО 80-87% населения страдают им. Отмечено, что клиническую картину хронической стадии заболевания определяют пролиферативные процессы внутри- и внепеченочных желчных протоков, обтурация протоков описторхисами, что ведет к развитию холангиоэктазов, механической желтухи, холангитов (Хрячков В.В., Бичурин Н.Р.,2002; Бражникова Н.А.,2004). Больные, поступающие в хирургические отделения с признаками механической желтухи, составляют от 2 до 15 % всех больных хирургического профиля, госпитализированных в стационар по неотложным показаниям. Дифференциальная диагностика причин механической желтухи в условиях крупнейшего природного очага описторхоза всегда вызывала особые затруднения (Зиганшин Р.В.,1964; Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003).

В связи с появлением магнитно-резонансной томографии(МРТ) и ее разновидности - магнитно-резонансной холанпюпанкреатографии(МРХПГ) появились новые широкие возможности для неинвазивной диагностики поражений желчных протоков. МРХПГ как первичный метод диагностики исключает другие возможные причины желтухи, наличие или отсутствие билиарной гипертензии и позволяет дать четкое обоснование необходимости применения ретроградной холангиопанкреатографии. Получение изображений желчевыводящих протоков аналогичных таковым при РХПГ позволяет во многих клинических ситуациях избежать инвазивных процедур (Л.М.Портной,2003). Таким образом, стало возможным включение в диагностический алгоритм для выяснении причин механической желтухи современных прогрессивных методов исследования, что особенно важно при частом сочетании холедохолитиаза и описторхоза в ХМАО.

Учитывая все вышеизложенное, возникает настоятельная необходимость научного комплексного подхода к разработке лечебных и диагностических

6 мероприятий при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой.

Цель исследования: Разработать комплекс лечебно-диагностических

мероприятий, улучшающий результаты лечения при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения, характера возникших осложнений
при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом при
сложившейся лечебно-диагностической тактике.

2. Разработать алгоритм топической диагностики поражения желчных
протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической
желтухой.

  1. Внедрить разработанный алгоритм в работу хирургических отделений ОКБ, провести сравнительный анализ результатов его применения.

  2. Выявить и охарактеризовать подгруппу больных с механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения.

Научная новизна. Впервые у больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой, разработан и применен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, с включением в него МРТ и МРХПГ. Научно обосновано применение МРТ и МРХПГ в изученной группе больных. Выделена группа больных, у которых причиной механической желтухи является описторхозная инвазия. Доказана эффективность консервативной терапии в этой группе больных.

Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 412390) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском институте(ХМГМИ)(ректор - профессор С.В.Соловьев) согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической болышцы(главный врач-А.Р.Белявский). Исследование проводилось в 2001-2005 годах на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, профессор В.В.Хрячков).

Практическая значимость. Обоснована необходимость применения
МРТ и МРХПГ в процессе дифференциальной диагностики причин
механической желтухи при холедохолитиазе и описторхозе. Улучшены
результаты лечения в исследуемой группе больных за счет снижения
количества ЭПСТ, общего снижения оперативной активности при улучшении
результатов лечения. Значительно сокращено количество РХПГ,

выполняемых с диагностической целыо. Предложенный алгоритм может быть использован в других лечебно-профилактических учреждениях.

Апробации работы и публикации. Основные положения диссертации доложены па выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (Ханты-Мансийск, 16 сентября 2003г.), на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 16 апреля 2003г), 7-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирурпш(Москва, 18 февраля 2004), Первой региональной конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 12 октября 2004г.). Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии с курсом онкологии ХМГМИ и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Описторхозная инвазия утяжеляет течение механической желтухи при холедохолитиазе, усложняет выявление истинной причины желтухи и уровня билиарного блока.

  2. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить число эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий и связанных с ней осложнений.

  3. Отсутствие по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографий иной, кроме описторхозной, причины высокой обструкции билиарного дерева служит показанием к проведению консервативно терапии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 105 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения используются в работе Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы».


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net