Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Коломацкий Виталий Викторович. Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Коломацкий Виталий Викторович; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"]. - Москва, 2008. - 134 с. : 37 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Объект исследования 32

  2. Методы исследования

  1. Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации 45

  2. Оценка изменений в окружающей имплант

костной ткани 45

2.2.3 Оценка функциональной способности и

качества жизни пациента 46

2.2.4 Оценка выживаемости имплантов 53

ГЛАВА 3 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Рентгенологическая оценка оперированных суставов

  1. Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов силиконовыми протезами 57

  2. Изменения перипротезной кости 60

  1. Объективная оценка функции оперированных су ставов.... 61

  2. Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов 78

3.4 Оценка функциональной недостаточности больных
после операции тотального эндопротезирования
пястно-фаланговых суставов сустава 92

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99

ВЫВОДЫ 112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113

Введение к работе:

Актуальность работы.

Несмотря на появление новых препаратов для консервативного лечения ревматоидного артрита, хирургическое лечение деформаций суставов при данном заболевании продолжает оставаться актуальным. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, поражение которого в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца (Стерлинг Дж. Вест. 2001 г.).

Среди предложенных методов лечения деформаций пястнофаланговых суставов наиболее эффективным оказалось эндопротезирование (Beckenbaugh 1983, Гришин И.Г. 1974, Joyce T.J. 2002, Goldfarb 2003). А среди используемых эндопротезов наиболее удачным был признан имплант предложенный A.B. Swanson в начале 60-х годов (Joyce 2002, Cook 1999, Moller 2005). Долгое время имплант Swanson оставался единственным основанным на концепции образования соединительнотканной капсулы вокруг свободно скользящего силиконового импланта. При этом большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных эндопротезированию пястнофаланговых суставов у пациентов с РА, было выполнено именно с использованием имплантов данного типа (Goldfarb 2003, Joyce 2002, McArthur 1998, Hansraj 1997, Swanson 1966, 174, 1997).

Однако ретроспективный анализ результатов использования данного импланта показал, что он имеет ряд существенных недостатков (Peimer 1991, Minamikawa 1994, Joyce 2002, Weiss 2004).

Одним из недостатков данного импланта была прямая форма, которая многократно увеличивала нагрузку на имплант при сгибании, что в конечном итоге приводило к его перелому , на наличие которых указывали большинство авторов в своих работах (Golfarb 2003, Kay 1978, Swanson 1974, Moller 2005). При этом данные относительно встречаемости переломов имплантов значительно варьируют от 0% за один год, до 82% в течение пяти лет наблюдения. Такая разница обусловлена не только тем, какой был срок наблюдения, но и тем, проводилась ли динамическая рентгенография всех имплантов, поскольку перелом импланта данного типа трудно обнаружим и функционально не значим.

Другим недостатком данного импланта являлось то, что, будучи прямым, он естественно противостоит сгибанию, тем самым, снижая величину объема движений. Это привело к тому, что были созданы импланты нового поколения с измененным шарнирным узлом и предсогнутой формой (один из которых и был использован в нашей работе). При сравнительном анализе ближайших результатов использования имплантов нового поколения был отмечен более высокий объём движений по сравнению с имплантами Swanson и более низкий процент переломов имплантов (Schindele 2005, Moller 2005). В исследовании Delaney было показано, что объём движений через 2 года после операции составил 72 для предсогнутого импланта и 59 для импланта Swanson.

Другим недостатком применения данного импланта явилось частое развитие силиконового синовита, который в конечном счёте связали с эффектом «поршня», вызываемым имплантом Swanson (т.е. скольжение ножек в каналах и соответствующее перемещение жидкости в них). Это приводит к медленному разрушению импланта с образованием микрочастиц силикона способных фагоцитироваться с развитием воспалительной реакции. В работе Weiss (2004) было показано, что поршневой эффект у импланта Swanson значительно превосходит таковые у имплантов нового поколения. В Delaney и ряде других работ (Shindele 2005, Moller 2005) не было отмечено какой бы то ни было реакции костной ткани окружающей имплант при использовании имплантов нового поколения.

При этом в работе McArthur не было отмечено существенной разницы в объеме движений относительно различных имплантов. А в работе Parkilla было отмечено неблагоприятное влияние предсогнутых имплантов первой генерации на окружающую костную ткань.

Такие противоречивые данные относительно результатов лечения а также то, что большинство работ не содержат субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения свидетельствуют о целесообразности проведения данной работы, учитывая специфику оказания ортопедической помощи пациентам с ревматоидным артритом в нашей стране (отсутствие преемственности и последовательности в лечении и некоторые социальноэкономические особенности).

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца.

Задачи исследования:

  1. Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.

  2. Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.

  3. Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.

  4. На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.

  5. Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения до 7 лет.

Научная новизна.

Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5 до 43.

Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1 до среднего значения 10,97, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.

Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.

Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.

Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.

На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.

Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.

Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов.

Практическая ценность.

Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.

Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа Swanson «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.

Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.

Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования ПФС.

На основании анализа предоперационных значений объективных показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в целом.

На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.

На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.

2. Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы изложены на IV Съезде ревматологов России (Казань 2005 г.), на заседании Ученого Совета ГУ ИР РАМН и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, клинических примеров, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Подобные работы
Сивина Елена Геннадьевна
Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании у пациентов с патологией капсульно-связочного аппарата коленного сустава
Султанов Эльмар Маисович
Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальными эндопротезами с керамико-керамической парой трения у пациентов молодого возраста
Ленько Татьяна Николаевна
Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения
Полякова Алла Георгиевна
КВЧ- и лазеропунктура в комплексной медицинской реабилитации пациентов с патологией суставов и позвоночника (клинико-экспериментальное исследование)
Попович Ирина Дмитриевна
Применение метода биологической обратной связи и лечебной гимнастики в реабилитации пациентов с постиммобилизационными контрактурами лучезапястных и голеностопных суставов
Кравченко Дмитрий Валерьевич
Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава
Ежевская Анна Александровна
Обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре
Заводчиков Андрей Александрович
Дисфункция эндотелия и электрическая нестабильность миокарда у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом
Семенова Ольга Викторовна
Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net