Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Зубков Дмитрий Евгеньевич. Оперативная коррекция деформаций суставов конечностей в комплексном лечении детей с ювенильным артритом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Зубков Дмитрий Евгеньевич; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"]. - Москва, 2008. - 173 с. : 38 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

Сокращения 4

Введение 5

ГЛАВА I. Обзор литературных данных 13

ГЛАВА II. Общая характеристика больных, методы исследования ... 29

2.1 .Критерии включения и общая клиническая характеристика больных... 29

  1. Характеристика больных в зависимости от вида локального поражения и вида оперативного вмешательства 36

  2. Методы исследования 47

ГЛАВА III. Методы оперативного лечения деформаций больных
ювенильным артритом
49

  1. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ЮА 49

  2. Лечение больных ЮА с поражением крупных суставов 50

3.2.1. Лечение больных ЮА с поражением тазобедренного сустава

с использованием миотомий 52

3.2.2. Лечение больных ЮА с поражением тазобедренного сустава

с использованием дистракционной системы 61

3.2.3. Лечение поражений коленного сустава у больных с ЮА 74

3.3. Лечение больных ЮА с поражением мелких суставов 83

  1. Лечение поражений пальцев стопы у больных сЮА 84

  2. Лечение поражений пальцев кисти у больных с ЮА 89

3.4. Лечение коморбидной ортопедической патологии

у больных с ЮА 94

3.5. Проявления артрита у больных с верифицированными

неревматическими заболеваниями 95

ГЛАВА IV. Результаты оперативного лечения деформаций у больных

ювенильным артритом 102

4.1. Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением

з
тазобедренного сустава с использованием лечебных пункций 105

  1. Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием миотомий 107

  2. Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием дистракционной системы 110

  3. Результаты оперативного лечения поражений коленного сустава

у больных с ЮА 114

4.5. Результаты оперативного лечения поражений переднего

отдела стопы у больных с ЮА 120

4.6. Результаты оперативного лечения поражений пальцев кисти

у больных с ЮА 122

  1. Влияние оперативных вмешательств на течение основного заболевания у больных ЮА 126

  2. Ошибки и осложнения оперативного лечения деформаций

у больных ЮА 127

Заключение 130

Выводы 142

Практические рекомендации 143

Список литературы 146

Сокращения

АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости

ГК - глюкокортикоиды

ДС - дистракционная система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛП - лечебная пункция

ЛФК - лечебная физкультура

МФАТ - миофасциоаддуктотомия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПА - псориатический артрит

РА - ревматоидный артрит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ФК - функциональный класс

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЮА - ювенильныи артрит

ЮАС - ювенильныи анкилозирующии спондилоартрит

ЮРА - ювенильныи ревматоидный артрит

ЮХА - ювенильныи хронический артрит

Введение к работе:

Актуальность темы. Одной из приоритетных задач Декады борьбы с костно-мышечными заболеваниями, объявленной Всемирной организацией здравоохранения, является лечение хронических воспалительных заболеваний суставов у детей. Ювенильные артриты (ЮА) характеризуются рецидивирующим, прогрессирующим течением с поражением всех структур сустава, включая мышечно-связочный аппарат. Неконтролируемый воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях может приводить к формированию контрактур, анкилозов суставов, деформаций конечностей, обуславливая развитие инвалидизации ребенка по состоянию опорно-двигательного аппарата. Что составляет от 17 до 50% случаев, по данным разных авторов (Van der Net J., Kuis W., Prakken A.B.J., 1995, Насонова В.А., Фоломеева O.M., Амирджанова B.H с соавт., 2000, Cassidy J.T., Petty R.E., 2001, Гоголева Т.В., 2003, Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф: с соавт., 2007).

К сожалению, даже своевременное комплексное лечение с широким арсеналом консервативных мероприятий в некоторых случаях бывает неэффективным. Поэтому остаются актуальными определение времени перехода к оперативному лечению, его места в этапной реабилитации данной группы больных и выбор конкретной эффективной хирургической методики. В решении данной проблемы участвовали такие видные отечественные ученые как В.Д. Чаклин, В.Д. Дедова, Е.Т. Скляренко, Г.Ф. Мартыненко, Л.Н. Алякин, В.П. Павлов, В.В. Троценко и другие.

Достижения хирургической ортопедии в лечении детей, ставшие очевидными в 70-е годы, были связаны с активным внедрением синовкапсулэктомий и артропластических операций. Это сопровождалось появлением множества отечественных и зарубежных научных публикаций на эту тему (Скляренко Е.Т., 1971, 1974, 1978, Скляренко Е.Т., Мартыненко Г.Ф., 1973, 1975, Абасов.Э.Ш., 1979, Gariepy R., Demers R., Laurin C.A. 1966, Stevens

J., Whitefield G.A., 1966, Marmor L., 1966 , Jakubowski S. 1965, Barnes C.G., Mason R.M., 1967, Book H., 1967, Dupont M. 1967, Laine V.A., 1967, Chapchal G., 1972, Дедова В.Д., Градюшко H.A, Ныров X.X., 1975, Gariepy R., Demers R., Laurin С A., 1966, Юмашев Г.С., Синин Л. Л., Крель А. А. 1978 и др.)

При более длительном катамнестическом наблюдении выяснилось, что активно регенерирующая синовиальная оболочка закономерно восстанавливалась, приводя к рецидиву синовита, что вызывало дальнейшую деструкцию менисков и хрящевых элементов суставов с формированием вторичного артроза (Lindstrom J., 1966, Mitchell NS, Cruess RL., 1967, Дедова В.Д., 1984, Митрофанов В.А., Жаденов И.И., Карякина Е.В, 1990, 1995, Павлов В.П., 2007 и др.).

Артропластические операции с использованием различных ауто- и гетерогенных прокладок, весьма травматичные, со сложным и трудоемким ведением в послеоперационном периоде, не устраняли остаточных деформаций конечностей. Следует отметить, что внедренные тогда операции применяются в настоящее время крайне редко, имея довольно узкие показания. (Belt Е.А., 1998, Павлов В.П., 2007 и др.).

С внедрением эндопротезирования интерес к хирургическому лечению вновь возрос. Это отражает и рост количества публикаций по данной тематике. Выполняемое в настоящее время разнообразное эндопротезирование крупных и мелких суставов способно радикально решать возникающие проблемы в подавляющем большинстве случаев, но в детском-и подростковом возрасте оно практически не используется. Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, так и характером органических изменений при длительно текущем патологическом процессе. Поэтому экстраполировать опыт "взрослых" хирургов-ортопедов (именно они традиционно занимаются лечением деформаций у больных с ревматоидным поражением суставов) и перенести его на детский контингент не представляется возможным.

Малое количество операций выполняемых детям, страдающим ЮА, объясняется также настороженностью хирургов в отношении правильности

оценки риска вмешательства как фактора обострения заболевания и недостаточной осведомленностью врачей-ревматологов о возможностях щадящих методов хирургической коррекции. Необходимость активного ведения больных в пред- и послеоперационном периоде врачами различных специальностей (хирургов-ортопедов, ревматологов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре) создает значительные организационные трудности (Swarm М., 1990, Zacher J., Pauly Т., Schmidt KL., Wetzel R., 1997).

Все вышеизложенное заставляет хирургов крайне воздержано относиться к данной группе больных детского возраста, снижает "привлекательность" оперативного лечения, не стимулируя появления новых работ в данной области.

В настоящее время, развитие современного медикаментозного и реабилитационного лечения детей, страдающих ЮА, значительно снизило количество больных с тяжелыми деформациями суставов. Однако, ряд деформаций, формирующихся в процессе заболевания, не поддаются, методам консервативного лечения. Поэтому изучение возможностей щадящих хирургических методов коррекции контрактур и деформаций суставов на разных стадиях их формирования является одной из наиболее важных и актуальных задач детской ревматологии и ортопедии.

Целью работы, исходя из вышеизложенного, стало: разработка новых и
совершенствование имеющихся адекватных, функционально-

восстановительных оперативных методов лечения для устранения формирующихся деформаций конечностей у детей с ЮА.

Задачи исследования:

1. Определить показания к оперативному вмешательству у детей на
разных стадиях формирования деформаций при ЮА.

2. Разработать и оценить эффективность ортопедических операций, в том
числе, с использованием элементов компрессионно-дистракционного метода,
при стойких деформациях в тазобедренном суставе у пациентов с ЮА.

3. Оценить эффективность ортопедических операций, в том числе
артроскопических, их лечебную и диагностическую значимость при поражении
коленного сустава у пациентов с ЮА.

  1. Разработать и оценить эффективность ортопедических операций на мелких суставах кисти и стопы для восстановления функции схвата кисти и опороспособности стопы при деформациях, неподдающихся консервативной коррекции у больных с ЮА.

  2. Оценить влияние оперативных вмешательств на течение основного заболевания с учетом особенностей ведения больных ЮА в пред- и послеоперационном периоде с учетом характера антиревматической терапии.

  3. Провести анализ результатов хирургической коррекции деформаций, ошибок и осложнений.

Научная новизна.

Впервые в детской отечественной ревматологии у пациентов, страдающих
ЮА, предложены минимально травматичные, оригинальные,

восстановительные, органосохраняющие методики исправления контрактур и функционально невыгодных положений в тазобедренном суставе, деформаций пальцев стопы.

Использован дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от степени локального воспаления, давности существования контрактуры, рентгеновской и сонографической картин.

Обоснована необходимость проведения лаважа тазобедренного сустава при его заинтересованности (синовите) в патологическом процессе по данным сонографического обследования.

Дан анализ возможного влияния выполненных хирургических манипуляций на течение основного заболевания.

Работа позволила обосновать использование предложенных хирургических методов лечения для предотвращения ранней инвалидизации детей, страдающих ЮА с деформациями суставов, на фоне продолжающегося консервативного и медикаментозного лечения.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость и эффективность хирургического этапа реабилитации больных ЮА. В результате работы выработаны и предложены в практическое здравоохранение показания, противопоказания, методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения данной группы больных.

Внедрение в практику.

Описанные методики оперативной коррекции деформаций применяются в Детской городской клинической больнице № 19 им. Т.С.Зацепина и Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста Института Ревматологии РАМН, как элемент комплексной терапии детей, страдающих ЮА.

Положения выносимые на защиту.

1. Раннее корригирующее хирургическое лечение целесообразно при
формировании деформаций суставов, не поддающихся консервативным
методам лечения, у детей с ЮА.

2. Выбор оперативного вмешательства для коррекции порочных
положений в суставах требует дифференцированного подхода и зависит от
степени локальных воспалительно-деструктивных изменений.

3. Выполнение предложенных оперативных вмешательств у больных ЮА
без опасности обострения основного заболевания возможно на фоне адекватной
медикаментозной терапии, предоперационной подготовки и
послеоперационном ведении.

Материалы и методы.

Основу представленной работы составило катамнестическое, не менее 12 месяцев, наблюдение за 91 пациентом, имевших коллегиально выставленные показания для выполнения операции и перенесших хирургическое вмешательство по предложенным методикам, получавших полноценную

комплексную терапию, включавшую медикаментозное и реабилитационное лечение и наблюдавшихся в Институте Ревматологии РАМН с 1995 по 2006 год с диагнозом ЮА, включающим ювенильный хронический артрит, ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Лайма с лабораторной активностью от 0 до 3 ст. Возраст к началу хирургического лечения составлял от 4 до 16 лет.

При обследовании больных использованы клинический,

антропометрический, рентгенологический, биохимический, иммунологический, сонографический, топографический методы исследований, функциональные тесты.

Выполнялись следующие хирургические методики - сухожильно-мышечные операции, наложение дистракционной системы, реконструктивные операции на кистях и стопах, лечебно-диагностические артроскопии.

Всем включенным в исследование детям проводилось в динамике клинико-лабораторное, рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерное топографическое исследования. Помимо этого, всем пациентам осуществлялось традиционно используемое в детской ревматологической и ортопедо-травматологической практике целенаправленное тестирование, включающее измерение болевого компонента в суставах, антропометрические замеры, динамическая фиксация объема движения в суставах в градусах. Для оценки локального воспаления до и после хирургического лечения проводилось ультразвуковое исследование суставов.

Наблюдение за больными осуществлялось в период пребывания в стационаре, а также при катамнестическом наблюдении в течении не менее 12 месяцев. Оценивалось влияние оперативного вмешательства на активность основного заболевания по принятым в ревматологической практике клиническим и лабораторным критериям. Определялась стойкость достигнутых результатов (устранение порочного положения конечности, увеличение объема движений). Проводился анализ рентгенологических и сонографических данных.

11 Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 115 отечественных и 171 иностранный источник. Иллюстрирована 41 таблицей, 91 рисунком, 7 выписками из истории болезни. Статистическая обработка произведена на персональном компьютере Pentium-З при помощи статистической программы SPSS 10.0.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ (4 журнальные статьи и 15 тезисов, 1 тезисы - в зарубежной печати).

Материалы работы изложены в виде докладов: на секции детских ревматологов Общества педиатров г. Москвы 12.01.2000 г., 10.10.2007 г.; XXIII, XXIV, XXVII ежегодных Научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов г. Москвы; 28 Скандинавском Конгрессе ревматологов (стендовый доклад), г. Турку, Финляндия, 7-10 сентября 2000 г.; Научно-практической конференции "Заболевания и повреждения тазобедренного сустава", г. Рязань, 14-16 сентября 2000г.; Всероссийской конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в 21 веке", г. Москва, 24-27 октября 2000г.; Конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии", г. Москва, 5-7 июня 2001 г.; Научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний", г. Москва, 13-15 ноября 2002 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии», г. Москва, 5-6 декабря 2002 года; VIII Конгрессе педиатров России, г. Москва, 18-21 февраля 2003 г., XII Конгрессе педиатров России, г. Москва, 19-22 февраля 2008 г.

Апробация: Материалы диссертации были представлены на заседании Проблемной комиссии ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий» 21.01.2008..

Работа выполнена на базе Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Кузьмина) Института Ревматологии РАМН (директор - академик АМН, профессор Е.Л. Насонов) и Детской городской больницы № 19 им. Т.С.Зацепина г. Москвы (главный врач - доктор медицинских наук, В.В. Попов, научный руководитель клиники - доктор медицинских наук, профессор В.А. Моргун).

Подобные работы
Поздеева Нина Анатольевна
Ортопедо -хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава в комплексной терапии ювенильного хронического артрита
Базаров Равшан Абдумуминович
Хирургическое лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита верхней конечности
Полякова Наталья Владимировна
Хирургические аспекты коррекции деформаций стопы и дистального отдела голени у детей
Ершов Эдуард Витальевич
Диагностика и коррекция деформаций позвоночного столба больных с односторонним укорочением нижней конечности
Рубашкин Сергей Анатольевич
Анатомо-морфометрическое обоснование хирургической коррекции сколиотической деформации
Царева Екатерина Евгеньевна
Хирургическое лечение деформаций коленного сустава у детей и подростков
Прощенко Ярослав Николаевич
Комплексное ортопедо-хирургическое лечение детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава
Петрова Екатерина Владимировна
Ортопедо-хирургическое лечение детей младшего возраста с артрогрипозом
Дейнеко Александр Николаевич
Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава [Электронный ресурс]
Поздеев Андрей Александрович
Хирургическое лечение детей с врожденным высоким стоянием лопатки

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net