Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Козлов Илья Владимирович. Пластическое замещение остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения (клинико-анатомическое исследование) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Козлов Илья Владимирович; [Место защиты: ГУН "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"]. - Санкт-Петербург, 2008. - 150 с. : 36 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37

2.1 .Топографо-анатомическое исследование 37

  1. Материал топографо-анатомической части работы 38

  2. Использованные методики 39

2.2. Клиническое исследование 43

2.2.1 v Общая характеристика клинических наблюдений 43

V
2.2.2. Методы обследования 47

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 53

3.1. Анатомические основы формирования и использования
поликомплекса тканей из бассейна нисходящей ветви ЛАОБК 54

3.1.1. Особенности топографии ЛАОБК применительно

к формированию поликомплексов тканей 55

3.1.2. Экспериментальное формирование поликомплексов

тканей в бассейне нисходящей ветви ЛАОБК 64

3.2. Анатомические основы формирования и использования
поликомплекса тканей в бассейне тыльной артерии стопы 70

  1. Особенности топографии ТАС применительно к формированию поликомплексов тканей 70

  2. Экспериментальное моделирование поликомплексов

тканей в бассейне тыльной артерии стопы 77

3.3. Обсуждение полученных результатов 82

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 88

  1. Результаты обследования и принципы хирургического лечения 88

  2. Оценка осложнений и результатов лечения 101

  3. Результаты замещения остеомиелитических дефектов

голени и стопы на различных уровнях 107

  1. Верхняя треть голени 107

  2. Средняя треть голени 110

  3. Нижняя треть голени и область голеностопного сустава 114

  4. Пяточная область 121

  5. Передний отдел стопы 126

4.4. Анализ результатов выполненных операций 131

  1. Сравнение лоскутов, отличающихся по способу пересадки 131

  2. Сравнение лоскутов, отличающихся по тканевому составу 135

  1. Обоснование выбора лоскута 137

  2. Результаты использования разработанных в ходе анатомического * исследования полилоскутов тканей бедра и стопы 139

  1. Результаты использования полилоскута бедра для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы 139

  2. Сравнение полилоскута бедра и торакодорзального лоскута.. ..142

  3. Результат использования несвободного полилоскута стопы

для замещения остеомиелитического дефекта стопы 145

4.7. Обсуждение полученных результатов 148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 151

ВЫВОДЫ 161

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 163

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 165

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БА - бедренная артерия

ГАБ - глубокая артерия бедра

ДММ - длинная малоберцовая мышца

ДРППС - длинный разгибатель первого пальца стопы

КРППС - короткий разгибатель первого пальца стопы

КРПС - короткий разгибатель пальцев стопы

ЛАОБК - латеральная огибающая бедренную кость артерия

ЛШМБ - латеральная широкая мышца бедра

МОБПС — мышца, отводящая большой палец стопы

МОППС - мышца, отводящая пятый палец стопы

МПЛ — медиальный подошвенный лоскут

ПБМ - передняя болыпеберцовая мышца

ПЛБ - полилоскут бедра

ПЛЛБ — передне-латеральный лоскут бедра

РХООО - радикальная хирургическая обработка очага остео
миелита

ТАС — тыльная артерия стопы

ТДЛ - торакодорзальный лоскут

ТЛС — тыльный лоскут стопы

Введение к работе:

Актуальность проблемы. Лечение остеомиелита является одной из основных проблем современной травматологии и ортопедии (Попкиров С, 1977; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000). Наибольшие трудности возникают при лечении хронического остеомиелита в «безмышечных» зонах нижних-конечностей — на голени и стопе, где гнойно-некротический процесс часто сочетается с обширными рубцово-язвенными и трофическими изменениями мягких тканей, развившимися вследствие неоднократных обострений и предыдущих оперативных вмешательств (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Линник С.А. с соавт., 2000).

Новые возможности в лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы открылись благодаря внедрению в пластическую и реконструктивную хирургию нового направления, предполагающего* пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот метод обеспечивает одномоментное замещение дефектов, формирующихся в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, кровоснабжаемыми тканевыми комплексами (Mathes S.J, 1982; Олекас Ю.Ю., 1987, Шведовченко И.В., 1989, Khouri R.K., 1989, Пшениснов К.П, 1992; Белоусов А.Е., 1998; Musharafieh R., 1999; Юркевич В.В., 2000; Тихилов P.M. с соавт., 2005). При этом достигается наиболее стойкая ремиссия заболевания за счет противодействия активно пролиферирующих тканей лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И.А., 2003). Являясь наиболее эффективным из имеющихся до сих пор методов замещения остеомиелитических дефектов, он позволил говорить об излечимости остеомиелита (Heller L., Levin L.S., 2001).

К настоящему времени определились два основных варианта клинического использования лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы: свободная их пересадка с применением микрохирургической техники и несвободная пластика островко-выми лоскутами. Несвободная пластика островковыми лоскутами выгодно

отличается от свободной их пересадки меньшей технической сложностью и длительностью операций, а также отсутствием риска; развития тромбозов в области микрососудистых анастомозов при сохранении таких важных преимуществ микрохирургической аутотрансплантации, как одномоментность вмешательства и хорошее кровоснабжение пересаженных тканей (Ко-чиш А.Ю., 1998, Тихилов P.M. с соавт., 2007).

Нередко наряду с вопросом о виде пересадки стоит вопрос и о тканевом составе лоскута (Verhelle N. с соавт., 2003). Для замещения глубоких ос-теомиелитических дефектов, где пластичность материала имеет решающее значение для их адекватного заполнения, неоспоримое преимущество имеют мышечные и кожно-мышечные лоскуты. Однако для поверхностных форм остеомиелита, где наряду с мышечными и кожно-мышечными лоскутами можно использовать также кожно-фасциальные, выбор не так очевиден. Многочисленные исследования свидетельствуют об исключительной способности осевых мышечных лоскутов купировать. воспалительный процесс при хроническом остеомиелите (Mathes S.J. et al., 1982; Виткус К. с соавт., 1985; Anthony J.P. et al., 1991; Пашинцева Н.Н., 1995). Однако современные экспериментальные исследования (Guerra А.В. et al., 2005; Salgado С J. et al., 2006) поставили под сомнение многолетнюю хирургическую догму и показали, что способности мышечных и кожно-фасциальных лоскутов для подавления остеомиелитического процесса не различаются.

Немаловажным вопросом является проблема выбора лоскута для замещения сложных остеомиелитических дефектов, представленных относительно изолированной костной полостью и кожной раной, формирующихся в результате хирургической обработки очага остеомиелита. Применительно к задаче устранения таких дефектов оптимальным является включение в трансплантат двух отдельных фрагментов: мышечной и кожно-фасциальной порции, первая из которых может быть использована для заполнения глубокой костной полости, а вторая — для закрытия кожной раны. Такие трансплантаты

7 получили название поликомплексов тканей или полилоскутов (Белоусов А.Е.

с соавт., 1989).

Существуют единичные публикации о перспективных для целей замещения остеомиелитических полостей полилоскутах бедра, формируемых на основе нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии. Такие поликомплексы тканей были использованы для микрохирургической аутотрансплантации с целью замещения обширных раневых дефектов (Posch N.A. et al., 2005). Рїмеются также сообщения о применении полилоскута на основе тыльной артерии стопы для несвободной пересадки по поводу ограниченных дефектов голени и стопы (Ismail T.I., 1990). Однако в литературе отсутствуют специальные анатомические обоснования таких операций, что препятствует широкому их внедрению в клиническую практику.

Таким образом, в настоящее время проблема замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения не решена. Особенно остро стоят нерешенные вопросы выбора оптимального осевого лоскута, максимально отвечающего задачам реконструкции в каждом конкретном случае. Отсутствуют также единые взгляды на выбор способа' пересадки и определение необходимого тканевого состава осевых лоскутов, сформированные на основании анализа эффективности их клинического использования. Недостаточны специальные анатомические обоснования применения поликомплексов тканей с целью замещения сложных кож-но-костных дефектов, не определены возможные границы их использования.

Перечисленные нерешенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: Обосновать с анатомо-клинических позиций принципы рационального-выбора лоскута с осевым типом кровоснабжения и способа его пересадки для повышения эффективности хирургического лечения больных с остеомиелитическими дефектами тканей голени и стопы.

8 Задачи исследования:

  1. Оценить эффективность использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения при замещении остеомиелитических дефектов голени и стопы, изучить отдаленные результаты лечения больных с различными типами очага остеомиелита.

  2. Определить возможности применения и соотношение операций свободной и несвободной пластики осевыми лоскутами в различных отделах голени и стопы у пациентов с остеомиелитом.

  3. Провести сравнительный анализ эффективности свободной и несвободной пластики лоскутами с осевым кровоснабжением при замещении остеомиелитических дефектов на голени и стопе.

  1. Сравнить результаты пластики осевыми мышечными и кожно-мышечными лоскутами с таковыми в случаях использования осевых кожно-фасциальных лоскутов у пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы поверхностного типа.

    Выполнить анатомо-клинические обоснования возможностей формирования и вариантов клинического использования поликомплексов тканей' из бассейнов латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии* стопы применительно к лечению больных с кожно-костными остеомиелитическими дефектами в дистальных отделах нижней конечности.

    На основании результатов проведенных исследований обосновать рациональный выбор вида, тканевого состава и способа пересадки осевого лоскута для лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы.

    Научная новизна.

    На основании проведенных топографо-анатомических исследований обоснованы с анатомических позиций и успешно апробированы в клинике, варианты замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов осевыми поликомплексами тканей с бедра и стопы.

    Впервые на большом клиническом материале (180 операций) дана сравнительная оценка эффективности применения осевых комплексов тканей

    при лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы в

    зависимости от способа пересадки и тканевого состава использованных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Практическая ценность.

    Внедрение в клиническую практику новых вариантов пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения позволит расширить арсенал и повысить эффективность реконструктивных операций, применяющихся для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы.

    Обоснование рационального выбора вида, тканевого состава и способа пересадки осевых лоскутов для хирургического лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории больных, сократить сроки их госпитализации и ускорить реабилитацию.

    Основные положения, выносимые на защиту.

    Использование кровоснабжаемых комплексов тканей для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы после их радикальной хирургической обработки является эффективным методом лечения, позволяющим ограничить частоту рецидивов инфекционного процесса до 10,1%.

    Частота рецидивов остеомиелита дистальных отделов нижней конечности после хирургического лечения с использованием осевых лоскутов находится в прямой зависимости от типа остеомиелитического очага.

    Донорский, потенциал голени и стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми лоскутами прогрессивно снижается в дисталь-ном направлении, а показания к свободной пересадке осевых тканевых комплексов при остеомиелите соответственно расширяются.

    В бассейнах латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы возможно формирование поликомплексов тканей, пригодных для замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов голени и. стопы, соответственно, в свободном и в несвободном вариантах.

    Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с остеомиелитом голени и стопы не зависят от способа пересадки лоскутов с осевым типом кровоснабжения, использованных для замещения остеомиелитических дефектов.

    При поверхностном типе остеомиелитического процесса тканевой состав осевых лоскутов не оказывает существенного влияния на результаты лечения и частоту рецидивов остеомиелита.

    Реализация работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий», а также на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

    По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

    Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области (СПб, 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (СПб, 2004); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб, 2005); VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006), засе-

    даний Научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга №1195 (СПб, 2007).

    Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 185 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 39 рисунков и 30 таблиц. Список литературы включает 215 источников (107 отечественных и 108 иностранных авторов).

Подобные работы
Борзунов Дмитрий Юрьевич
Замещение дефектов длинных костей полилокальным удлинением отломков (экспериментально-клиническое исследование)
Полькин Андрей Георгиевич
Пластика лоскутами с осевым типом кровоснабжения в лечении пациентов с дефектами мягких тканей кисти и предплечья
Ячменев Александр Николаевич
Диагностика и лечение остеомиелита ключицы (клинико-экспериментальное исследование)
Писарев Василий Владимирович
Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]
Хабибуллин Равис Фоатович
Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]
Амбросенков Андрей Васильевич
Артропластика локтевого сустава (резекционная и эндопротезирование различными конструкциями) при его повреждениях и заболеваниях (клинико-экспериментальное исследование)
Абу Захра Тарек Мустафа Джасер
Применение искусственной синовиальной жидкости на основе полиакриламидного геля в лечении артроза коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)
Малинин Владимир Леонидович
Возрастные параметры минеральной плотности костной ткани подростков и юношей Санкт-Петербурга (клинико-статистическое исследование)
Стоянов Александр Вячеславович
Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]
Полякова Наталья Владимировна
Хирургические аспекты коррекции деформаций стопы и дистального отдела голени у детей

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net