Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Елфимов Алексей Леонидович. Обоснование тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензивного (компартмент) синдрома (клиническое, анатомическое и экспер : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Елфимов Алексей Леонидович; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"]. - Москва, 2008. - 140 с. : 47 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

Введение 3

Глава 1 Современные представления о тканевом

гипертензионном синдроме при переломах длинных

трубчатых костей (обзор литературы) 12

Собственные исследования 29

Глава 2 Материал и методики исследования 29

  1. Характеристика материала и методов анатомического исследования 29

  2. Характеристика материала и методов экспериментального исследования 34

2.2. Характеристика материала и методов клинического

исследования 37

Глава 3 Анатомические иі экспериментальные аспекты острого тканевого гипертензионного синдрома

(компартмент-синдрома) области бедра 49

3.1. Особенности хирургической анатомии фасциальных футляров

области бедра 49

3.2.Проекционно-ориентировочная анатомия точек топической
инвазивной диагностики тканевого давления в фасциальных
футлярах бедра 70

З.З.Морфо-функциональные изменения фасциальных футляров и мускулатуры бедра при экспериментальном компартмент-синдроме 76 ЗАКлинико-анатомическое обоснование хирургического лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых

переломах бедренной кости 86

Глава 4 Клиническая характеристика больных с
изолированными закрытыми переломами бедренной
кости
91

  1. Общая характеристика клинических наблюдений 92

  2. Оценка клинического течения острого тканевого гипертензионного синдрома 101

4.3. Лечение тканевого гипертензионного синдрома, фасциотомия 109
Глава 5 Анализ результатов лечения* больных с закрытыми

переломами бедренной кости 116

  1. Результаты лечения больных I клинической группы 116

  2. Результаты лечения больных II клинической группы 125

  3. Сравнительная оценка лечения I и II клинических групп 132

Заключение 137

Выводы 172

Практические рекомендации 174

Список литературы 175

Введение к работе:

Пострадавшие с закрытыми изолированными переломами бедренной кости составляют до 15 % от общего числа больных травматологического профиля (Бейдик О.В. и соавт., 2002; Гиршин СТ. и соавт., 2002; Nasr A.M. et al., 2000; Brandage S. et al., 2002). Несмотря на успех, достигнутый в области лечения этих больных, доля неудовлетворительных функциональных результатов по-прежнему варьируется в пределах от 2,7 % до 23,5 % (Бецишор ВЛС., 1988;,Сувалян М.А., 2002; Дулаев А.К., и соавт., 2003; Летников А.Н. и соавт., 2003). Кроме того, по данным литературы (Апресян Ю:Д., 2001; Выговский Н.В. и соавт., 2003; Гиршин С.Г. и соавт., 2002.; Редько И.А. и соавт., 2003; Rorabeck C.Hl, McGree.H.M., 1996; Longman, 2001) около 45% указанного контингента пострадавших имеют осложненные формы течения закрытых переломов бедренной кости в виде развития острого, тканевого гипертензионного (компартмент) синдрома.

По данным Schmidt R.F., Thews G. (1996) стартом патогенеза тканевого гипертензионного синдрома являются следующие причины:, кровотечения в замкнутые пространства, локальное повышение проницаемости капилляров, что обусловлено переломами длинных трубчатых костей, размозжением мягких тканей, длительным сдавлением конечности, постишемическим отеком, возникающим после восстановления артериального кровотока. Эскалация тканевого гипертензионного синдрома обусловлена прогрессивным снижением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Способствуют развитию компартмент-синдрома и ятрогенные факторы, а именно циркулярные мягкие и гипсовые повязки, чрезмерно возвышенное

положение конечности (выше уровня сердца в горизонтальном положении) (Matsen F.A., Winquist R.A., Krugmire R.B., 1980; Mubarak S.J., Hargens A.R., 1983).

Диагностика тканевого гипертензионного синдрома у больных с переломами бедренной кости часто затруднена, поскольку первыми признаками гипертензионного синдрома являются расстройства чувствительности, но их невозможно выявить у пациентов с нарушениями сознания, при применении блокад и анальгетиков. Плотный отек мышц может появляться и нарастать в более поздние периоды травмы за счет блока венозного звена микроциркуляции на фоне инфузионной терапии.

В настоящее время не существует специфических тестов лабораторной-диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома. Определённую информативную ценность в контексте определения^ этиологии компартмент-синдрома имеет исследование концентрации креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови, определение миоглобина в моче (Calchmair В. et al., 2003).

Мы не встретили данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом стадии развития этого синдрома. До сих пор в травматологической практике ранняя диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома основывается на субъективных, мало информативных клинических данных.

Поскольку клинические проявления компартмент-синдрома (в том числе и неврологические расстройства) не являются объективными критериями для производства фасциотомии, актуальным' является обоснование показаний для выполнения фасциотомии, у пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости.

Разработать и обосновать дифференцированный подход к лечению больных с переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым

гипертензионным* синдромом, возможно только с учетом стадии его развития- путем проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований с последующим сопоставлением полученных результатов клинического материала.

Таким образом, совершенствование медицинской помощи пациентам с закрытыми переломами бедренной кости на фоне острого тканевого гипертензионного синдрома представляет актуальную задачу неотложной травматологии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Цель и задачи работы:

создать эффективную систему лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости путем диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и дифференцированного выбора тактики лечения.

В соответствии с целью настоящего исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-бимеханические особенности фасциальных
футляров области бедра применительно к определению точек топической
диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома и
рациональной техники фасциотомии.

2. В эксперименте на животных установить и систематизировать
морфо-функциональные изменения, возникающие при моделировании
острого тканевого гипертензионного синдрома.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ
диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых
переломах бедренной кости.

4. Изучить результаты лечения пострадавших с закрытыми
переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым
гипертензионным синдромом.

5. На основании полученных данных разработать практические
рекомендации дифференцированного выбора методов лечения
пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки
стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома и течения
острого периода травматической болезни.

Научная новизна

Впервые определены анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных футляров области бедра, позволяющие обосновать рациональную технику фасциотомии.

Впервые на основе полученных анатомических данных
' конкретизированы точки для проведения инвазивного мониторинга

внутритканевого давления в области бедра.

Впервые на экспериментальный модели изучена динамика развития
острого тканевого гипертензионного синдрома. Установлено, что
стабилизация повышенного внутритканевого давления более, чем на 20%
от исходного уровня, приводит к дисфункции гисто-гематического барьера
и гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла мускулатуры бедра.
Разработан способ диагностики острого тканевого
] гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости

(Федеральный патент РФ № 2271733 от 22.03.2006.).

Новым является комплексная клиническая оценка состояния

больных с закрытыми переломами бедренной кости в ранние сроки

развития острого тканевого гипертензионного синдрома.

1 Впервые на основе результатов анатомического,

I экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в

>

клиническую практику дифференцированный алгоритм лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости с учетом стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома, что позволило улучшить результаты лечения.

Практическая значимость работы

Полученные анатомо-экспериментальные и клинические данные расширяют представления о патогенезе острого тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости. Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.

Определены показания и целесообразность фасциотомии. при установлении диагноза острого- тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости, что позволило получить хорошие функциональные результаты лечения в 86,3% наблюдений основной' клинической группы, сократить сроки реабилитационно-восстановительного периода больных.

Определены показания для проведения гипербарической оксигенотерапии (ГБО) у пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости, осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и, Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы методические пособия для практических врачей и курсантов, факультета повышения квалификации . и профессиональной переподготовки специалистов: «Острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей» (2004), «Фасциотомия при остром

і внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у

больных с закрытыми переломами конечностей» (2005), «Клинико-

1 анатомические аспекты диагностики и лечения внутритканевого

; гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с

закрытыми переломами костей конечностей» (2005).

і* }

* Основные положения, выносимые на защиту:

) На защиту выносится научно-практическое решение проблемы

лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости,

осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом.

На основании проведенных анатомических исследований

установлены точки топической диагностики для инвазивного мониторинга

внутритканевого давления области бедра, а также рациональная техника

фасциотомии.

« На основании проведенных экспериментальных исследований,

(і установлено, что при диагностике острого тканевого гипертензионного

синдрома следует различать четыре стадии (компенсации,

субкомпенсации, декомпенсации, формирования необратимых

расстройств). Повышение внутритканевого давления более 30 мм рт. ст.

является пусковым механизмом развития острого тканевого

\ гипертензионного синдрома.

Разработанный способ диагностики острого тканевого

гипертензионного синдрома (Федеральный патент РФ № 2271733 от

h 22.03.2006.), осложняющего закрытые переломы бедренной кости,

" позволяет определить стадию развития патологического процесса, а также

тяжесть его течения, определить показания к фасцитомии.

^ Установление диагноза острого тканевого гипертензионного

синдрома при тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести течения

І патологического процесса у больных с закрытыми переломами бедренной

U I

кости является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

При травме опорно-двигательного аппарата, осложненной' острым тканевым гипертензионным синдромом, в патогенезе развития полиорганной недостаточности важное значение имеет тканевая гипоксия-гиперкапния, а также аутоинтоксикация продуктами миолиза, в этой связи целесообразно внедрение в клиническую практику методов гипербарической оксигенотерапии и экстракорпоральной детоксикации.

Дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты реабилитации данной категории больных.

Апробация работы,

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,. 2002); международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецк, 2003); юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003), краевой научно-практической конференции (Хабаровск, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических

воздействий» (Курган, 2004); международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика и лечение» (Москва, 2004); VI съезде травматологов-ортопедов Европы (Прага, Чехия, 2004); IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций Ростовской' области «Новые технологии в медицине» (неделя* медицины Дона, Ростов-на-Дону, 2004); X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); ІГ конгрессе обществ и ассоциаций, ортопедов-травматологов ЮФО (Кисловодсдск, 2006); XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006); Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии»^ (Москва, 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической- конференции' с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 21 научных работ, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, в том числе 1 патент РФ на изобретение, 3 методических пособия.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях ГУЗ РОКБ (г. Ростов-на-Дону), МЛПУ ГорБСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), МУЗ ГБ № 1 (г. Азов), МЛПУ ГБСМП № 2, МУЗ ГБ СМП (г. Волгодонск), МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва), МУЗ ГБ СМП (г. Шахты).

Лечебные методы внедрялись путем обучения практических врачей на базе отделения травматологии и ортопедии РОКБ, слушателей ФПК и ППС, проведения показательных операций.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (глава 2 - глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками. Список литературы включает 246 источников, из них 171 отечественных и 75 зарубежных.

Подобные работы
Иванов Петр Валентинович
Оптимизация тактики хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с переломами пяточной кости
Марфицын Алексей Владимирович
Хирургическая тактика при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени у детей
Натша Нидаль
АВТОРЕФЕРАТ Выбор тактики лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени
Раджабов Мустангер Омарович
Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтеза
Маслов Владимир Вячеславович
Диагностика и лечение переломов пяточной кости
Дрягин Виталий Геннадьевич
Диагностика и лечение нестабильных переломов пяточной кости
Маркин Вячеслав Анатольевич
Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости
Макарова Светлана Ивановна
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости
Григорян Артак Карапетович
Хирургическое лечение многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости
Мамедов Агшин Ариф оглы
Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой (клиническое исследование)

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net