Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Кулеш Павел Николаевич. Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья и их последствиях (экспериментально-клиническое исследование) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Кулеш Павел Николаевич; [Место защиты: ГУН "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"]. - Санкт-Петербург, 2008. - 186 с. : 134 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 6

Глава 1. ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРЕДПЛЕЧЬЯ: АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ТИПОВ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ,

ПЕРСПЕКТИВНЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДА 14

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38

  1. Материалы и метод определения рекомендуемых позиций для введения чрескостных элементов в кострі предплечья 38

  2. Материалы и методы исследования репозиционных качеств и жесткости фиксации костных фрагментов в различных компоновках аппаратов внешней фиксации 60

  1. Оценка репозиционных качеств 60

  2. Оценка жесткости фиксации 60

  1. Теоретические положения жесткости остеосинтеза .- -.-..60

  2. Построение моделей 64

  3. Исследование жесткости аппаратов внешней фиксации при помощи компьютерного моделирования 68

2.2.2.4. Исследование жесткости аппаратов внешней фиксации в
эксперименте на трупном материале 74

  1. Статистическая обработка результатов 77

  2. Характеристика клинического материала 79

Глава 3. РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНЫХ КОМПОНОВОК АППАРАТОВ ДЛЯ КОМБИНИРОВАННОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

(КЧО) ДИАФИЗАРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 91

3.1. Определение рекомендуемых позиций на предплечье 91

  1. Определение рекомендуемых позиций на предплечье относительно локтевой кости 91

  2. Определение рекомендуемых позиций на предплечье относительно лучевой кости 123

3.2. Анализ репозиционных возможностей аппаратов внешней
фиксации 168

3.3. Сравнительный анализ жесткости чрескостного остеосинтеза 180

3.3.1. Сравнительный анализ жесткости чрескостного остеосинтеза
локтевой кости 182

  1. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов проксимальной трети локтевой кости 182

  2. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов средней трети локтевой кости 184

  3. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов дистальной трети локтевой кости 185

3.3.2. Сравнительный анализ жесткости чрескостного остеосинтеза лучевой
кости 187

  1. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов проксимальной трети лучевой кострі 187

  2. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов средней трети лучевой кости 189

  3. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО

переломов дистальной трети лучевой кости 191

3.3.3.1. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО

переломов обеих костей предплечья 193

Глава 4. ТЕХНОЛОГИЯ КЧО ДИАФИЗАРІІЬТХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ 196

  1. Статистические данные 196

  2. Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства 196

  3. Клиническая характеристика и методы лечения больных с переломами и последствиями переломов костей предплечья 196

  4. Общие положения при выполнении КЧО предплечья 197

  1. Показания и противопоказания к применению КЧО 197

  2. Материально-техническое обеспечение метода 198

  1. Предоперационная подготовка 199

  2. Общие принципы практического выполнения КЧО 200

4.5. Комбинированный чрескостный остеосинтез у пациентов с
переломами костей предплечья (группа I) 203

4.5.1. Общие принципы выполнения оперативного вмешательства КЧО при
диафизарных переломах локтевой кости 208

  1. КЧО переломов проксимальной трети диафиза локтевой кости...209

  2. КЧО переломов средней трети диафиза локтевой кости 210

  3. КЧО переломов дистальной трети диафиза локтевой кости 210

4.5.2. КЧО при диафизарных переломах лучевой кости 214

  1. КЧО переломов проксимальной трети диафиза лучевой кости. ...216

  2. КЧО переломов средней трети диафиза лучевой кости 216

  3. КЧО переломов дистальной трети диафиза лучевой кости 217

4.5.3. КЧО при диафизарных переломах обеих костей предплечья 226

  1. Комбинированный чрескостный остеосинтез при ложных суставах костей предплечья (II группа) 235

  2. КЧО при неправильно сросшихся переломах костей предплечья (III группа) 250

4.8. Особенности послеоперационного ведения пациентов после КЧО
костей предплечья 259

  1. Результаты оперативного лечения больных с диафизарными повреждениями костей предплечья 261

  2. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с диафизарными повреждениями костей предплечья и их последствиях методом

комбинированного чрескостного остеосинтеза 267

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 270

ВЫВОДЫ 286

ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 288

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 290

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЧО — комбинированный чрескостный остеосинтез АВФ - аппарат внешней фиксации РП - рекомендуемые позиции

МУОЧО - метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза

ЭОП-электронно-оптический преобразователь

ГБ - городская больница

ЦРБ - центральная районная больница

ДТП - дорожно-транспортное проишествие

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

СГМ - сотрясение головного мозга

>>>

Введение к работе:

По данным литературы частота переломов костей предплечья занимает второе место после переломов костей голени (Гольдман Б.Л., 1981) и составляет от 11% до 53% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Демьянов В.М. с соавт, 1969; Гольдман Б.Л., 1981; Пинчук В.Д., 1982; Грицанов А.И., 1982; Ткаченко С.С. с соавт., 1984; Токарев А.Е., 1990; Каплап А.В. с соавт., 2001; Копылов А.Ю. с соавт., 2001). Частота открытых переломов составляет от 14% до 30% (Чехович Г.Г., 1987; Горячев, А.Н. с соавт., 2001; Ходжанов И.Ю., 2001).

В последние десятилетия отмечена тенденция к использованию внутренней фиксации фрагментов костей предплечья (Анкин Л.Н., 1984; Демьянов В. М., с соавт., 1986; Рынденко В.Г., 1990; Ключевский В.В. с соавт., 1993; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Мюллер М.Е. и. др., 1996; Гусейнов А.Г., 2000; Горячев А.Н. с соавт., 2001; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Буачидзе О.Ш. с соавт., 2003; Welz К., 1981; Chirstos C.G., 2002; Kapoor V. et al., 2004).

Тем не менее, частота неудовлетворительных результатов при оперативном лечении диафизарпых переломов предплечья составляет 10-70% (Гольдман Б.Л., 1981; Грицанов А.И., 1982; Анкин Л.Н., 1984; Токарев А.Е, 1990; Швед СИ. с соавт., 1997; Горячев А.Н. с соавт., 2001; Кривенко С.Н., 2004), а инвалидизация отмечена в 6-17 % случаев (Кахидзе Г.А., 1974; Пинчук В.Д., 1982; Анкин Л.Н., 1984; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Афаунов А.И., Афаунов А.А., 2004).

Заслуживает отдельного рассмотрения проблема сохранения пронационно-супинационных движений предплечья. Известно, что при остеосинтезе развитие ротационной контрактуры различной степени выраженности возникает в 30-83% случаев (Исманский С.Г., 1983; Демьянов В.М., 1984;Грицанов А.И., 1991; Афаунов А.А., 1993; Нечаев Э.А., с соавт., 1994; Горячев, А.Н. с соавт., 2001; Агаджанян В.В., 2003; Decker S., Brunner В., 1977; Kuderna Н., 1980; Mader К., 2004). Формирование стойкой пронационно-супинационной контрактуры приводит к серьезному нарушению функции

верхней конечности и в 3-8% случаев непосредственно является причиной инвалидности (Халепо В.П., Свирский А.Т., 1976; Чулгур Б.М., 1979; Беляков А.А., 1981; Гольдман Б.Л., 1981; Дагер Н.М, 1986; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Кривенко С.Н. с соавт., 2001, 2004).

Несмотря на то, что чрескостный остеосинтез предплечья всегда представлял существенные трудности вследствие сложных анатомо— функциональных особенностей сегмента (Исманский С.Г., 1983; Анкин Л.Н., 1984; Зверев Е.В., 1989; Грицанов А.И. с соавт., 1991; Минеев К.П., 1992; Сафонов В.А., 1992; Ключевский В.В. с соавт., 1993; Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1995; Голяховский В., Френкель В., 1999; Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., 2004; Пусева М.Э., 2004), он не утратил своей актуальности и применяется в клинической практике благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства (минимально инвазивный метод), стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью точного дозированного многоплоскостного воздействия на костные фрагменты, раннего функционального лечения. Область его клинического применения обширна и включает:

  1. переломы костей предплечья, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, в том числе открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения;

  2. множественные переломы костей, сочетанная и комбинированная травмы;

  3. фрагментарные, оскольчатые и многооскольчатые переломы;

  4. ситуации, когда пациенту противопоказано выполнение внутреннего остеосинтеза;

  5. последствия переломов и ортопедическая патология: несращения, деформации, дефекты, укорочения предплечья и сочетание данных патологий, в том числе при наличии острого или хронического очага инфекции.

Вместе с тем довольно высокая частота осложнений - до 150% (Хмызов С.А., Тихоненко А.А., 2002; Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., 2004), не позволяет считать данную методику оптимальной. Столь высокий показатель объясняется

возникновением у одного пациента нескольких осложнений: например, воспаления в местах выодов чрескостных элементов и контрактура локтевого сустава. В первую очередь, это связано с тем, что спицы, проводимые через мышечные футляры, создают новые локальные зоны их фиксации к кости с потерей здесь тканевой организации мышцы, вследствие чего развивается фиброз, изменяется её анатомическое строение (Барабаш А.П., 1974; Илизаров Г.А. с соавт., 1982; Никитин Г.Д., Линник С.А., 1985). Проведение спиц через мягкие ткани там, где их толщина и смещение при движениях в суставах больше, чем в других позициях на уровне проведения чрескостных элементов, приводит к травматизации мягких тканей и опасно развитием трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений (Долганов Д.В., Карасев А.Г., 1989; Игнатьев А.Г., 2003).

Еще Г.А. Илизаров отметил необходимость постепенного удаления репозиционно-фиксационных спиц в аппарате внешней фиксации для его «динамизации» и «воспитания» регенерата (по терминологии Г.А. Илизарова). Но в оригинальной компоновке частичное удаление спиц не позволяет уменьшить громоздкость конструкции. На протяжении всего периода фиксации сохраняется полная компоновка на основе трех-пяти колец. Кроме того, многие авторы считают, что показатели жесткости остеосинтеза аппаратом Илизарова относительно невысоки (Бейдик О.В, Киреев СИ., 2000; Пусева М.Э. с соавт., 2004; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007). Поэтому в ряде случаев после консолидации перелома требуется дополнительное лечение, направленное на восстановление функции конечности, купирование осложнений, преимущественно воспалительного характера.

К настоящему моменту получили распространение комбинированные (гибридные, спице-стержневые) методы чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья (Барабаш А.П., Соломин Л.Н. 1995; Соломин Л.Н., 1996; Кривенко С.Н., Проскура В.Б., 1997; Кривенко С.Н., 2002; Бейдик О.В., 2003; Афаунов А.А., 2004; Пусева М.Э. с соавт., 2004; Catagni М.А. et al., 2000, 2004; Lerner А., 2002, 2004, 2005). Использование спице-

стержневых компоновок позволило повысить жесткость остеосинтеза, уменьшить опасность возникновения контрактур и инфекционных осложнений. Развитие комбинированного спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» позволило выделить направление внешней фиксации, определенное как «комбинированный чрескостный остеосинтез» (КЧО), новизна которого подтверждена 26 патентами и авторскими свидетельствами. Метод вобрал в себя передовой опыт чрескостного остеосинтеза спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми аппаратами и является наиболее перспективным направлением дальнейшего развития внешней фиксации (Соломин Л.Н. с соавт., 1996, 2001, 2004, 2005; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007):

В то же время, последние целенаправленные исследования по КЧО предплечья были проведены более 7 лет назад (Соломин Л.Н., 1996; Пусева М.Э., 1999).

Все вышеизложенное явилось основанием для планирования данной работы.

Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений костей предплечья для улучшения результатов лечения и сокращения периода реабилитации за счет снижения частоты развития контрактур смежных суставов, исключения повреждения магистральных сосудов и нервов, обеспечения достаточных репозиционных и жесткостных характеристик АВФ, позволяющих выполнять их модульную трансформацию (поэтапную «минимизацию»).

Для достижения цели необходимо решение следующих задач.

1. В экспериментах на трупном материале определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов костей предплечья и представить полученные данные в виде электронного атласа.

  1. Исследовать жесткость и репозиционные качества различных компоновок аппаратов внешней фиксации и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок для чрескостного ос геосинтеза диафизарных переломов костей предплечья.

  2. Разработать методику выполнения модульной трансформации оригинальных компоновок аппаратов внешней фиксации.

  3. Апробировать предложенный метод в клинике и оценить эффективность его применения с использованием шкал Матисса-Любошица-Шварцберга, DASH, а также сравнения полученных результатов с данными по применению чрескостного остеосинтеза предплечья других авторов.

Научная новизна работы

  1. Для определения «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов были исследованы смещения кожи, фасции и мышц предплечья при движениях в локтевом и кистевом суставах, а также при ротации предплечья с использованием оригинальных способов (патент РФ №2218083 и патент РФ №2299678).

  2. Разработаны оригинальные компьютерная модель чрескостного остеосинтеза предплечья и методика исследования жесткости чрескостного остеосинтеза костей предплечья на основе компьютерного моделирования.

  3. Разработаны биомеханические основы для разработки клинически эффективных компоновок аппаратов для остеосинтеза костей предплечья, которые удовлетворяют всем требованиям комбинированного чрескостного остеосинтеза (патент РФ № 2290888, заявка № 2006132577(035445).

  4. Разработан оригинальный способ репозиции костных фрагментов при помощи стержней-шурупов (патент РФ № 2303416).

Практическая ценность работы

1. Использование рекомендуемых позиций для проведения

чрескостных элементов позволит исключить возможность повреждения

и магистральных сосудов и нервов, уменьшить количество трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений. Атлас позиций представлен в сети Интернет на сайте .

  1. Применение оригинальных компоновок аппаратов внешней фиксации будет способствовать сокращению сроков реабилитации пациента благодаря возможности ранней разработки движений в смежных сегменту суставах, включая ротационные, уже в раннем периоде фиксации. Выполнение модульной трансформацрш АВФ (его поэтапная «минимизация») повысит качество жизни пациента (новая медицинская технология № ФС-2007/144-У).

  2. Предложенные новые компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза обеспечивают оптимальные репозиционные возможности и достаточную жесткость фиксации при минимальном количестве чрескостных элементов. Атлас компоновок представлен в сети Интернет на сайте .

  3. Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза предплечья позволит определить величины прилагаемых к предплечью нагрузок, которые могут быть позволены пациенту на протяжении периода фиксации в АВФ, выбрать компоновку, обеспечивающую максимальную жесткость фиксации при минимальном количестве внешних опор и чрескостных элементов.

  4. Использование оригинального способа репозиции костных фрагментов при помощи стержней-шурупов позволит избежать деформации чрескостных элементов и снижения жесткости фиксации в АВФ.

Положение, выносимое на защиту

Использование КЧО костей предплечья согласно разработанным компоновкам аппаратов, позволяет уменьшить частоту развития трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни пациентов благодаря использованию «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов,

оптимальной биомеханике управления пространственной ориентацией костных фрагментов, удержания фрагментов, возможности модульной трансформации аппарата.

Внедрение в практику

Предложенная методика лечения больных с диафизарными повреждениями костей предплечья и их последствиями методом комбинированного чрескостного остеосинтеза внедрена в практику приемного отделения, отделений №№ 1, 2, и 16 ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные положения работы представлены докладами на:

- Научно-практической конференции, посвященной 50-летию
травматолого—ортопедической службы Новгородской области «Современные
проблемы травматологии и ортопедии» (В. Новгород, 2004); (

- ТХ Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье»
(СПб, 2004);

Всероссийской научно-практической конференции памяти проф. К.М. Сиваша (Москва, 2005);

X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005);

Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006);

Всероссийской научно-практической конференции «Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине» (Курган, 2007);

6th European Trauma Congress (Prague, 2004);

3-th Meeting of the ASAMI International (Turkey, 2004);

The First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005);

7-th Congresses of EFORT (Portugal, 2005);

Traumatology and Reconstructive Orthopaedics: The First Israeli—Russian Conference (Israel, 2005);

4th Meeting of AS AMI International (Japan, 2006);

8-th Congresses of EFORT (Italy, 2007);

II World Congress on External Fixation (Egypt, 2007).

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из которых 3 — в журнале, 16 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; подготовлена к изданию новая медицинская технология «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья».

Объем и струк гура работы

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 135 рисунков и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Список литературы состоит из 189 отечественных и 75 зарубежных источников.

Подобные работы
Инюшин Роман Евгеньевич
Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях (экспериментально-клиническое исследование)
Мыкалов Дмитрий Александрович
Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени и их последствиях (экспериментально-клиническое исследование)
Еникеев Максим Геннадьевич
Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости
Соловьев Игорь Николаевич
Внутренний остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости
Фролов Александр Владимирович
Интрамедуллярный остеосинтез вертельно-подвертельных переломов бедренной кости
Раджабов Мустангер Омарович
Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтеза
Бялик Евгений Иосифович
Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме
Карчебный Николай Николаевич
Армированный цементный остеосинтез переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста
Зубов Владимир Валерьевич
Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава устройством динамической компрессии
Афгани Чади Мохамад
Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья устройством динамической компрессии

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net