Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Вишневский Аркадий Анатольевич. Неспецифический остеомиелит позвоночника у взрослых (клиника, диагностика и лечение) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.22 / Вишневский Аркадий Анатольевич; [Место защиты: ГУН "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"]. - Санкт-Петербург, 2008. - 261 с. : 43 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6

ВВЕДЕНИЕ 8

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ЭТИОЛОГИИ,
ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 16

1.1. Терминология и классификации гнойно-воспалительных

заболеваний позвоночника 16

1.2.Современные представления об этиологии, патогенезе и клинических
вариантах течения НОП 20

  1. Клинические варианты и формы НОП 21

  2. Предрасполагающие и провоцирующие факторы 24

1.2.3.Микрофлора и патогенность микроорганизмов при НОП 28

1.2.4. Некоторые аспекты развития системного воспалительного ответа
при НОП 33

1.3. Особенности диагностики НОП 44

1.3.1. Возможности клинической оценки интоксикации и системного
воспалительного ответа при НОП 46

1.3.2. Особенности лучевой диагностики НОП 47

1.4.Некоторые особенности современного лечения спондилитов 50

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ 57

2.1 .Общая характеристика больных 57

2.2. Методики клинического обследования больных 59

2.3.Лабораторные и инструментальные методы исследования 61

2.3Л.Оценка тяжести состояния больного и прогнозирование исхода 62

2.3.2. Оценка иммунологических нарушений 66

  1. Бактериологическое и гистологическое исследование материала..68

  2. Лучевая диагностика неспецифического остеомиелита

позвоночника 68

2.3.5.Оценка функционального состояния сегментарного аппарата
спинного мозга 71

  1. Методики оперативных вмешательств 75

  2. Особенности консервативного лечения НОП 78

  3. Статистическая обработка результатов 81

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НОП 82

3 Л. Анализ анамнеза заболевания 82

  1. Острые и подострые формы НОП 84

  2. Хроническая форма НОП 89

  3. Анализ предрасполагающих и провоцирующих факторов 93

  4. Анализ нозокомиальных спондилитов 95

З.б.Формирование гнойных осложнений при НОП 98

3.7 .Обсуждение 100

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПРИ НОП 103

4.1 .Особенности оценки неврологического статуса 103

4.2.Нейрофизиологическая оценка состояния проводников спинного

мозга 110

4.3.Обсуждение 119

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДАННЫХ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НОП 123

5.1. Диагностическая значимость исследования крови 123

5.2. Лабораторная оценка системного воспалительного ответа и
эндотоксемии 125

5.3. Анализ результатов иммунологического исследования 129

5.3.1. Оценка состояния неспецифического иммунитета при НОП 129

5.3.2,Оценка специфического иммунитета у больных с НОП 131

  1. Типы иммунологических ответов при НОП 133

  2. Исследование цитокинов при НОП 138

  1. Оценка микрофлоры при НОП 143

  2. Результаты гистологического исследования 144

  3. Обсуждение 147

Глава 6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА 157

  1. Рентгенологический метод 157

  2. Оценка НОП с помощью компьютерной томографии 165

  3. Возможности МРТ в оценке НОП 167

  4. Возможности остеосцинтиграфии в диагностике НОП 169

  5. Обсуждение 170

Глава 7. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОП 175

7.1 Выбор рациональной антибиотикотерапии 175

  1. Симптоматическая и поддерживающая терапия 181

  2. Выбор иммуномодулирующей терапии 188

  3. Обсуждение 197

Глава 8. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НОП 208

  1. Этапы хирургического лечения 208

  2. Проведение радикально-восстановительных операций

при НОП 210

8.2.1.Абсцессотомия 213

  1. Резекция тел позвонков 216

  2. Ревизия позвоночного канала и передне-боковая декомпрессия спинного мозга и его элементов 218

  3. Костная пластика 220

  4. Хирургическое лечение свищевых форм НОП 225

8.3. Отдаленные результаты хирургического лечения НОП 227

8.4. Обсуждение 240

Глава 9. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НОП
(ЗАКЛЮЧЕНИЕ) 246

  1. Бактериальная верификация возбудителя 249

  2. Верификация синдрома системного воспалительного ответа

и эндотоксемии при НОП 250

9.3. Выявление локального очага воспаления 255

  1. Выбор тактики лечения НОП 257

  2. Оценка отдаленных результатов 262

ВЫВОДЫ 266

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 268

ЛИТЕРАТУРА 270

ПРИЛОЖЕНИЯ 300

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНСММ

ГМПБ№2

ЛАЛ-тест

ЛСП (LBP)

ЛФА (LFA) -1

MACK (VCAM-1)

МКСФ

ноп осг

пг пдс гост пне

амплитуда пика

визуальная аналоговая шкала

вещество низкой и средней молекулярной массы

Городская многопрофильная больница №2

интерлейкин

комплемент

коагуляционная система плазмы

компьютерная томография

лимулюс амебоцитный лизатный тест

лейкоцитарный индекс интоксикации

латентный период

лейкотриены

липосахарид-связывающий протеин

лимфоцит-функционирующий антиген

молекулы адгезии сосудистых клеток

международная классификация болезней

межпозвонковый диск

минутный объем крови

макрофагальный колониестимулирующий фактор

матрикс металлопротеиназ

магнитно-резонансная томография

неспецифический остеомиелит позвоночника

остеосцинтиграфия

острофазовые белки

простагландины

позвоночно-двигательный сегмент

прокальциотонин

периферическая нервная система

радиофармацевтический препарат

компоненты комплемента

сво соэ

СРБ-С

ссво ссвп

РИТТ

ТФР-рІ

ТЭЛА

ТЯФ-кВ (NK-kB)

УЗДГ

ФНО-сс (TNF-a)

ЭНМГ

ASIA

CARS

LFA-1

MRSA

SIRS

VCAM-1

системный воспалительный ответ

скорость оседания эритроцитов

реактивный белок

синдром системного воспалительного ответа

соматосенсорные вызванные потенциалы

тканевым активатором плазминогена

рациональная антибиотикотерапия

рациональная инфузионно- трансфузионная терапия

тканевой фактор

трансформирующий фактор роста

тромбоэмболия легочной артерии

транскрипционный ядерный фактор каппа В

ультразвуковая допплерография

фибриноген

фактор, активирующий тромбоциты

физиотерапевтическое лечение

фактор некроза опухоли

циркулирующий иммунный комплекс

Центр хирургии позвоночника

электрокардиограмма

электромиография

электронейромиография

ядерный индекс

Американское общество спинальных хирургов

ареактивный тип иммунограмм

субпопуляции лимфоцитов

лимфоцитарный антиген

Метициллин-резистентный стафилококк

оксид азота

гиперактивный системный воспалительный ответ

сосудистый фактор адгезии молекул клеток

Введение к работе:

Актуальность темы

Согласно определению, «неспецифическим или гнойным остеомиелитом позвоночника» называют инфекционное поражение его костных элементов пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилегающих мягких тканей и эпидурального пространства (Практическая нейрохирургия ..., 2002).

Неспецифический остеомиелит позвоночника (НОП) встречается относительно редко. Официальная статистика этого заболевания в России не известна, поскольку при статистической обработке историй болезни по существующей Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра (1995) случаи возникновения этого заболевания попадают в различные графы: «гнойно-воспалительные заболевания опорно-двигательной системы», а при наличии септических проявлений - в раздел «инфекционные заболевания».

По данным зарубежной статистики, НОП встречается как 1:100 000 -250 000 населения (Calderone R.R., Larsen J.M., 1996; Chelsom J., Solberg CO., 1998; Graserade M.H., Werzel R.F., 1991) и составляет от 2% до 8% гнойно-воспалительных заболеваний костей (Smith G.W., Robinson R.A., 1958; Calderone R.R., Larsen J.M., 1996; Currier BL., 1998). Несмотря на столь малое количество заболевших, по тяжести течения, трудностям диагностики и количеству неблагоприятных исходов среди других поражений костно-суставной системы эта форма заболевания относится к наиболее инвалидизирующей. Социальная значимость проблемы определяется тем, что более половины больных остеомиелитом (по данным медико-социальной экспертной комиссии) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Останин А.А., 1999).

В течение длительного времени (вплоть до 50-х годов XX века) гнойно-воспалительные заболевания позвоночника плохо поддавались лечению, и летальность достигала 40 - 70% (Тиходеев С.А., 1990; Корочкин СБ., с соавт.,

2007). В последние 20 лет с внедрением новых терапевтических и хирургических технологий исходы лечения стали более обнадеживающими (Тиходеев С.А., 1988, 1990; Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000; Carragee E.J., 1997; Rohde V. et al., 1997; Shoenberg M.H. et al., 1998; Molinari R. et al., 1999; Shad A. et al., 2003; Mumaneni P.V. et al., 2004). Однако, несмотря на определенные достижения в лечении НОП, в ряде случаев, особенно при выраженных деструкциях в позвоночнике или септических состояниях, происходит инвалидизация больных, а в 5 - 18% случаев может наступить летальный исход (Доценко В.Л., 1985; Carragee E.J., 1997; Sakamoto М. et al., 1999). Причины этих неудач объясняются рядом субъективных и объективных факторов.

По результатам эпидемиологических исследований, в последние годы значительно изменился состав возбудителей остеомиелита (Чаклин В.Д., 1971; Сидоренко СВ. с соавт., 1999; Яковлев СВ., 2001, 2005; Sapico F.L., 1996; Nichols R.L., Florman S., 2001). Если в 80-х годы в посевах из гнойных очагов преобладали стрептококки, то в настоящее время более 3/4 возбудителей НОП представлены условно-патогенными штаммами стафилококков (Staph, aureus, Staph, epidermitis) (Тиходеев C.A., 1990; Яковлев СВ., Яковлев В.П., 2002; Carragee E.J., 1997; Jensen A.G. et al., 1997; Blyth MJ.C. et al., 2001; Brown R. et al., 2001). Наряду с этим, наблюдается тенденция к увеличению грамотрицательных микробов (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и т.д.), вызывающих тяжелые генерализованные формы сепсиса (Patzakis M.J. et al., 1991; Marce S. et al., 1993; Piroth С et al., 1995; Wheeler A.P., Bernard G.A., 1999). Эти сведения важны при выборе эмпирической антибиотикотерапии, особенно при нозокомиальных инфекциях, которые возникают после различных хирургических операций (Fraser R.D. et al., 1989; Andrews D.W., Lavyne M.H., 1990; Davis R.A., 1994; Zeidman S.M. et al., 1995; Rohde V. et al, 1997; Dimar J.R. et al, 2004).

С появлением новых методов лучевой диагностики, таких как

компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия скелета и другие, значительно расширились возможности ранней диагностики спондилитов (Szypryt Е.Р. et al., 1998; Acosta F.LJr. et al., 2004; Buhl T. et al., 2005). В сравнении с рентгенологическими методиками исследования позвоночника чувствительность этих методов диагностики НОП высока и позволяет выявлять заболевание уже спустя 2-3 недели после его начала. Однако в ургентных ситуациях сохраняется большое количество диагностических ошибок (от 30% до 85%), что приводит к выбору неадекватного метода лечения и увеличению числа хронических больных (Салдун Т.П., 1992; Brown R. et al., 2001).

Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на широкое применение антибиотикотерапии, интенсивной терапии и детоксикации, современные возможности хирургии, диагностики и лечения остеомиелита еще далеки от совершенства. Все вышеперечисленное свидетельствует о целесообразности разработки системного подхода для диагностики и лечения НОП. Все вышесказанное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать программу диагностических мероприятий и тактику лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника на основе комплексного анализа современных особенностей клинического течения, патогенеза и результатов лабораторных и лучевых исследований.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Сравнить клиническое течение различных форм НОП и особенности протекания спондилитов в современных условиях. Провести анализ внебольничных и внутрибольничных вариантов этого заболевания;

  2. Определить основные звенья патогенеза НОП. Выяснить зависимость клинических проявлений этого заболевания от типа системного воспалительного ответа и характеристики иммунологических нарушений;

  1. Изучить особенности болевого синдрома и неврологических поражений при НОП с учетом комплексной оценки субъективных и объективных показателей. Обосновать диагностическую значимость нейрофизиологического мониторинга, направленного на раннее выявление и предупреждение неврологических осложнений;

  2. Оценить особенности течения НОП и разработать алгоритм диагностических мероприятий различных форм спондилитов на основе современных лабораторных методов оценки синдрома системного воспалительного ответа, эндотоксемии и иммунологических нарушений.

  3. Сопоставить различные методы лучевой диагностики (спондилография, MPT, КТ, денситометрия и ОСГ) для выявления и динамического контроля результатов лечения НОП;

  4. Определить показания к консервативному и хирургическому лечению, а также разработать программу комплексного лечения;

  5. Разработать показания к одномоментному или поэтапному вариантам радикально- восстановительных операций на позвоночнике в зависимости от особенностей локализации деструктивного процесса.

  6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты. Выработать мероприятия по профилактике осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными патогенетическими факторами, влияющими на развитие осложнений при неспецифическом остеомиелите позвоночника, являются антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности реагирования макроорганизма на инфекцию. В зависимости от типа системного воспалительного ответа выделяются больные с различными вариантами нарушения иммунитета. Клинические признаки и лабораторные тесты позволяют выделить группу септических больных, представляющих риск для хирургического лечения.

2. Комплексное обследование больных с НОП должно включать клинико-
неврологическое обследование, лучевую и нейрофизиологическую
диагностику. Оптимальным для выявления очага воспаления в позвоночнике
является сочетание спондилографии, МРТ, КТ, ОСГ и денситометрии. При
выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить
динамическое изучение ЭМГ, ССВП и урофлоуметрию. В комплекс
диагностических мероприятий необходимо включать изучение
специфического и неспецифического звеньев иммунитета, которые позволяют
выявить тип и степень проявления иммунодефицита. На основе полученных
данных возможен подбор иммунотропной терапии в соответствии с
патогенезом заболевания.

3. Хирургическое лечение является ведущим у больных с НОП.
Разработанный индивидуальный план выполнения хирургического лечения, а
также применение принципов мини-инвазивного оперативного вмешательства
позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить
сроки госпитализации.

4. Дифференцированный подход в тактике лечения НОП дает возможность провести высокоэффективную консервативную терапию у больных группы хирургического риска. У тяжелых больных с септическим течением должна применяться комплексная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную, детоксикационную, иммунотропную и рациональную антибиотикотерапию.

Научная новизна. Впервые выявлены основные факторы, способствующие развитию гнойных и неврологических осложнений, определены основные группы больных, подверженных гнойно-воспалительным заболеваниям позвоночника на основании сравнительного анализа результатов лечения больных с НОП. Выявлено, что только у 34% больных с НОП в анамнезе были острые и хронические воспалительные заболевания. У 16% всех обследованных больных причиной возникновении НОП были предшествующие операции и анестезиологические пособия. Спондилиты чаще встречаются у

пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом, гепатитами В и С, а также у наркоманов и онкологических больных.

Проведено сопоставление неврологического статуса и

нейрофизиологических исследований у больных с НОП. Показано прогностическое значение динамического изучения соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и урофлоуметрии при выраженных неврологических нарушениях. При миелоишемии на фоне компрессии спинного мозга и его проводников происходит значительное снижение амплитуды и увеличение латентных периодов пиков, характеризующих пики ССВП. При значительной компрессии спинного мозга (более 60% площади поверхности позвоночного канала) могут исчезать корковые и подкорковые пики ССВП. Восстановление амплитуды пиков ССВП и их формы обычно связаны с улучшением проводимости в дорсальных столбах спинного мозга.

Впервые проведено сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики. Высокая чувствительность МРТ (95%) позволила выявить НОП уже на первой неделе его проявления, в то время как на спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 3-4 неделе заболевания.

Разработан дифференциальный подход к лечению НОП с определением показаний и границ допустимости консервативной терапии. На основе лабораторных критериев выделена группа риска для хирургического лечения. Разработана схема комплексного лечения, направленного на повышение защитных сил организма в целом, в частности, изучены особенности детоксикационной, антибактериальной, иммунотропной терапии при различных стадиях и формах НОП. Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, разработаны подходы для оперативного лечения при острых и хронических стадиях неспецифического остеомиелита позвоночника. С целью минимизации операционной травмы разработана ламинарная конструкция для фиксации позвоночника. По материалам

исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегестрировано 4 описаний полезной модели (RU 9377 Ul, RU 9378 Ul, RU 9379, U1RU 9380 Ш).

Практическая значимость работы. Разработана последовательность диагностических исследований, направленных на раннее выявление НОП. Впервые у больных с острой и хронической формой НОП проведены исследования системного воспалительного ответа и уровня эндотоксемии, что позволило обосновать некоторые особенности патогенеза заболевания и подобрать патогенетическую терапию.

В работе разработана и осуществлена программа для динамического мониторинга состояния проводников спинного мозга у больных с НОП (на основе исследования ЭМГ, ССВП и урофлоуметрии), что позволяет количественно оценить неврологические нарушения и уменьшить вероятность появления интраоперационных осложнений.

На основании клинического опыта, накопленного при проведении данного исследования, разработаны методические рекомендации и пособие для врачей, в которых отражены особенности обследования пациентов, необходимые для установления характера и тяжести гнойно-воспалительного поражения позвоночника. Разработанный лечебный алгоритм позволил оптимизировать тактику консервативного и хирургического лечения НОП, снизить количество осложнений и летальность при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Все

исследования выполнены автором самостоятельно. Автором лично произведен отбор пациентов для исследования, собран клинический материал по разработанному плану; произведена статистическая обработка данных; выполнен анализ полученных результатов.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании

Санкт-Петербурского научного общества травматологов-ортопедов (2007), на международных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 27-30 ноября 2001г.; 24-26 ноября 2003 г.; 24-25 ноября 2006 г., 27-29 ноября 2007 г.), на международном конгрессе «Повреждение мозга» (Санкт-Петербург, 20-24 мая 1999 г.), VII съезде травматологов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.), международном конгрессе «Применение вызванных потенциалов в нейрохирургии» (Гмуден, Австрия, 3-6 сентября 1997 г.), международном конгресс спинальных хирургов (Либерек, Чехия, 1998 г.), международном конгрессе «Evrospine» (Ґетеборг, Швеция, 2000).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются при лечении пациентов в клиниках НИИ Фтизиопульмонологии, С-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Спб МАЛО) и больницах №17 и №26 С-Петербурга.

Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Спб МАЛО. По материалам диссертации разработаны и внедрены 4 описания на полезную модель.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе мононография «Неспецифический остеомиелит позвоночника» (в соавторстве с С.А. Тиходеевым) и 2 методических руководства. 9 статей изданы в рецензируемых журналах. В журналах и сборниках научных трудов издано 5 статей и 17 тезисов. По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегестрированы 4 описания полезной модели.

Объем и структура. Диссертационная работа написана на 303 страницах и состоит из введения, обзора литературы и девяти глав. В тексте имеется 58 рисунков и 84 таблицы. Список литературы включает 314 источников (из них 136 отечественных и 178- зарубежных авторов).

Подобные работы
Базаров Александр Юрьевич
Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]
Колбовский Дмитрий Александрович
Диагностика и хирургическое лечение неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника
Чигвария Николай Георгиевич
Неоссифицирующаяся фиброма кости у детей (клиника, диагностика, лечение)
Бурмакова Галина Максимовна
Пояснично-крестцовые боли у спортсменов и артистов балета (клиника, диагностика, лечение)
Ячменев Александр Николаевич
Диагностика и лечение остеомиелита ключицы (клинико-экспериментальное исследование)
Джиеле Филипп
Артроскопия в диагностике и лечения больных с травматическим вывихом плечевой кости
Гильманов Гумер Зарипович
Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]
Вершинин Александр Валерьевич
Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы [Электронный ресурс]
Маслов Владимир Вячеславович
Диагностика и лечение переломов пяточной кости
Таусиф Раза
Диагностика и лечение болезни Легг - Кальве - Пертеса

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net