Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Бондаренко Анатолий Васильевич. Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.22 / Бондаренко Анатолий Васильевич; [Место защиты: Научно-исследовательский институт скорой помощи]. - Москва, 2008. - 284 с. : 65 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14

1.1. Полисегментарные переломы один из основных источников
неудовлетворительных исходов и инвалидности у больных с
политравмой 14

  1. Определяющая роль двигательной активности в лечении больных с полисегментарными переломами 23

  2. Особенности тактики и техники лечения полисегментарных переломов при политравме 29

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ 40

  1. Методы исследования 40

  2. Общая характеристика клинических наблюдений 43

  3. Организация и общие принципы лечения полисегментарных переломов 55

ГЛАВА 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ
ПЕРЕЛОМАМИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ - РЕГИОНЕ С
НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ 66

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У
ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ 80

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕБНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У
ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
НА ПРОФИЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ 108

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРИ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
ОСТЕОСИНТЕЗА 146

  1. Летальность и осложнения у пациентов при полисегментарных переломах 146

  2. Причины неблагоприятных исходов лечения и факторы им способствующие 159

  3. Роль гемо динамических нарушений в развитии неблагоприятных исходов лечения у пациентов с полисегментарными переломами 187

ГЛАВА 7. РАННЯЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ 202

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 222

ВЫВОДЫ 242

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 245

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 247

ПРИЛОЖЕНИЯ 285

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ — аппарат наружной фиксации

ГЛ — госпитальная летальность

ДВС — диссименированное внутрисосудистое свертывание

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физическая культура

МРТО - межрайонное травматологическое отделение

МСЭ — медико-социальная экспертиза

МУЗ — муниципальное учреждение здравоохранения

ОДС — опорно-двигательная система

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПСП - полисегментарные переломы

ПТ - политравма

ПТФС -поеттромбофлеботический синдром

ПХО - первичная хирургическая обработка

СГМ — сторясение головного мозга

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УГМ — ушиб головного мозга

ЦДС - цветное дуплексное сканирование

ЦНС — центральная нервная система

НРБ — центральная районная больница

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭОП - электронно-оптический преобразаватель

Введение к работе:

Актуальность проблемы. В последние годы в результате научно-технического прогресса произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ). Под термином «политравма» понимается повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни [140].

При ПТ в результате массивных механических воздействий чаще всего встречаются повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) -множественные и сочетанные травмы [62, 83, 326], из которых наиболее тяжелыми являются переломы сразу нескольких сегментов конечностей и таза [4, 24, 29, 73, 140]. Лечение указанных повреждений представляет собой одну из наиболее трудных задач травматологии [16, 39, 49, 140, 230]. Число пострадавших с ПТ с каждым годом увеличивается, при этом в их структуре возрастает доля полисегментарных переломов (ПСП) [74, 135, 140].

ПСП характеризуются высокой летальностью [39, 260, 185, 326], длительной нетрудоспособностью и значительным уровнем инвалидности [140, 326], превышающим, более чем в 10 раз, таковой при изолированных повреждениях [15, 62, 107].

Для оказания помощи при ПТ требуется четкая организация системы спасения пострадавших, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре, что особенно касается пациентов с ПСП [29, 133].

Несмотря на ряд исследований [1, 72, 86, 107, 116], появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи больным с ПТ [142]. До сих пор не выработан единый алгоритм действий врача при лечении повреждений ОДС при ПТ, особенно при ПСП, позволяющий уменьшить число осложнений, снизить первичный выход на инвалидность [48, 87, 100].

В настоящее время более-менее решены вопросы тактики лечения пациентов в остром периоде ПТ. Реорганизация службы скорой помощи [141, 201], применение противошокового костюма [58], немедленное восполнение кровопотери, респираторная поддержка ИВ Л [141], доставка пострадавших в специализированные центры [28, 29], открытие отделений ПТ [61, 99, 114, 118], позволили снизить летальность в этой тяжелой группе больных [37].

Однако, отдаленные результаты лечения повреждений ОДС при ПТ, из которых наиболее тяжелыми являются ПСП, неутешительны [10, 91]. Достигнутое в последнее десятилетие улучшение исходов реанимационного этапа ПТ повлекло за собой увеличение числа осложнений [94] и как следствие - неудовлетворительных результатов лечения. Пострадавшие, которые прежде из-за тяжести повреждений были обречены, стали выживать, однако их выздоровление затягивается на длительное время, многие из них, становятся инвалидами, а в некоторых случаях их лечение заканчивается даже смертью из-за многочисленных осложнений в позднем периоде [15]. В связи с этим сохраняется высокий уровень летальности и первичного выхода на инвалидность [105, 147].

По-прежнему остаются нерешенными вопросы оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПСП при множественной и сочетанной травме [37, 75, 99]. Нередко, проходя лечение в специализированном отделении стационара, согласно, ведущего повреждения, они лишаются возможности полноценного наблюдения врачей других специальностей [48]. Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе - в большинстве случаев, больные с ПСП не могут посещать обычную поликлинику [136]. Кроме того, отсутствуют стандарты лечения таких пациентов и программы медицинской реабилитации [1, 64, 133]. Это приводит к несвоевременности и неадекватности оказания помощи на этапах лечения, большому числу осложнений и неудовлетворительных исходов [98, 140].

В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации помощи и подходов к лечению больных с ПТ [1, 99, 116]. Не случайно в ноябре 1999 г. эта проблема была предметом обсуждения на заседании бюро клинического отделения РАМН, в постановлении которого записано: считать ПТ одной из актуальных медицинских и социальных проблем и рассматривать ее как приоритетное направление в развитии научных исследований в 2000 - 2005 гг. [100].

Мало изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов у больных с ПСП при ПТ, особенно в позднем периоде. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов восстановительного лечения и медицинской реабилитации данных пациентов [64, 115].

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих разработать систему лечения пациентов с ПСП при ПТ, направленную на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме путем разработки и внедрения системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ частоты, распространенности и определить наиболее встречаемые варианты полисегментарных переломов среди пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при политравме;

  2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме, определить число неудовлетворительных исходов;

  1. Выявить причины осложнений и неудовлетворительных исходов при использовании различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов, определить меры их профилактики;

  2. Разработать оптимальную модель организации лечения больных с полисегментарными переломами в Алтайском крае;

  3. Разработать тактику оперативного лечения полисегментарных переломов у пострадавших в зависимости от типа и комбинации повреждений;

  4. Усовершенствовать технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза костей конечностей и таза у пострадавших с полисегментарными переломами;

  5. Выявить особенности проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации на различных этапах лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме;

  6. Изучить влияние регионального кровотока в сосудах нижних конечностей на течение процессов консолидации и его роль в формировании осложнений при полисегментарных переломах;

  7. Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов лечения больных с полисегментарными переломами.

Положения выносимые на защиту:

  1. Полисегментарные переломы в условиях политравмы это особый вид повреждений, требующий проведения адекватного остеосинтеза и последующего восстановительного лечения.

  2. На протяжении всего периода лечения с момента травмы и до его окончания пациенты с полисегментарными переломами должны находиться под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

  1. Оперативное лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами неразрывно связаны между собой в звенья одного процесса, который необходимо осуществлять непрерывно с момента поступления больного в стационар и продолжать до окончания лечения, что возможно только при проведении остеосинтеза всех имеющихся переломов.

  1. При закрытых повреждениях для остеосинтеза полисегментарных переломов следует использовать только малоинвазивный блокируемый остеосинтез, не утяжеляющий общего состояния пациентов, позволяющий прочно фиксировать отломки и осуществлять раннюю опорную и динамическую функции. При открытых переломах II - III ст. на реанимационном этапе следует использовать системы наружной фиксации, подлежащие дальнейшей замене блокируемыми штифтами на профильном клиническом этапе.

  2. В возникновении осложнений при полисегментарных переломах ведущая роль принадлежит расстройствам региональной гемодинамики в поврежденных конечностях.

  3. У больных с полисегментарными переломами главную роль в профилактике осложнений возникающих в результате вынужденной гиподинамии играет блокируемый остеосинтез.

Научная новизна работы.

  1. Впервые на основе изучения статистических данных определены частота, варианты, распространенность полисегментарных переломов среди пациентов с политравмой в Алтайском крае за 2001 - 2006 гг.

  2. Впервые определено количество инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательной системы при политравме, у которых ведущей причиной были полисегментарные переломы.

  3. Впервые разработана и внедрена система организации лечения и медицинской реабилитации пациентов с полисегментарными

переломами, заключающаяся в их статистическом учете и концентрации в специально созданном центре лечения политравм, осуществляющем весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий от поступления до возвращения к труду или привычному образу жизни, что позволяло своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, отслеживать результаты, уменьшить число неудовлетворительных исходов, снизить первичный выход на инвалидность.

Впервые разработана тактика этапного оперативного лечения пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе, заключающаяся в тщательной хирургической обработке костно-мышечной раны с последующим чрескостным остеосинтезом при открытых переломах и в использовании блокируемого остеосинтеза при закрытых, в случаях нестабильных повреждений таза и позвоночника, психозах, угрозе перфорации кожи отломками, а также при необходимости интенсивного ухода.

Предложена и апробирована тактика лечения полисегментарных переломов на профильном клиническом этапе, состоящая в применении метода закрытого блокируемого остеосинтеза всех имеющихся переломов крупных сегментов конечностей, обеспечивающего высокую прочность и надежность фиксации, возможность опорной и динамических функций конечностей, создающего оптимальные условия для консолидации и высокий уровень комфорта по сравнению с другими методами. Блокируемый остеосинтез отличался наименьшим числом осложнений, малой инвазивностью, отсутствием интраоперационной кровопотери, возможностью выполнить остеосинтез всех переломов за один операционный день.

Определены последовательность операций блокируемого остеосинтеза и выбор типов штифтов при различных сочетаниях полисегментарных переломов, а именно остеосинтез при переломах нижних конечностей и

таза необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхней конечности - наоборот; в пределах одной конечности все переломы следует синтезировать в один операционный день; в первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами; необходимо осуществлять остеосинтез всех имеющихся переломов крупных костей, не зависимо от наличия или отсутствия смещения отломков; при одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минимальные хирургические доступы.

  1. Впервые показана роль нарушений магистрального кровотока нижних конечностей в возникновении осложнений и неудовлетворительных исходов у пациентов с полисегментарными переломами, выявлены пути их коррекции и профилактики.

  2. Предложенный способ лечения переломов и разрывов тазового кольца, с вертикальным и ротационным смещением (патент на изобретение №2277876 от 20 июля 2006 г.) позволяет стабилизировать как передний, так и задний комплексы таза и осуществлять раннюю активизацию пациенов с тяжелыми переломами.

  3. Разработанные устройства и способы, позволяют облегчить осуществление репозиции и фиксации при переломах таза и нижних конечностей, способствуют быстрой активизации пострадавших после травмы (рацпредложения №№678/2000, 679/2000, 680/2000, 727/2002 и 728/2002).

Практическая значимость работы. 1. Предложенные схемы исследования и лечения пациентов с полисегментарными переломами использованы в работе

травматологических стационаров, а также специалистов амбулаторного звена, занимающихся лечением переломов при политравме в Алтайском крае и других регионов РФ.

  1. Выработанная тактика оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов, заключающаяся в использовании ранней активной мобилизации, позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.

  2. Разработанные режимы постепенного увеличения двигательной активности после блокируемого остеосинтеза являются основой раннего восстановительного лечения и могут быть использованы при лечении как полисегментарных, так и изолированных переломов.

  3. Предложенная структурно-функциональная модель организации системы лечения и реабилитации при полисегментарных переломах в Алтайском крае позволила сконцентрировать пациентов в одном лечебном учреждении, осуществлять постоянный контроль на протяжении всего процесса лечения, тем самым улучшить его исходы.

  4. Полученные при допплерографическом исследовании магистрального сосудистого кровотока результаты расширили существующие представления о характере гемодинамики нижних конечностей при переломах, позволили осуществлять коррекцию возникающих нарушений, предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы.

Реализация работы. Предложенная система оказания помощи больным с полисегментарными переломами при политравме используются в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского г. Москвы, в ряде крупных многопрофильных больниц Алтайского края, в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (Москва, 2005), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), на 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 37 печатных работах. Разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей Алтайского края и студентов Алтайского государственного медицинского университета. Получен патент №2277876 от 19 июля 2004 г. «Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением». Внесено 5 рацпредложений.

Подобные работы
Вершинин Александр Валерьевич
Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы [Электронный ресурс]
Лядова Мария Васильевна
Комплексное лечение больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и переломами эпиметафизов длинных костей
Лукин Станислав Юрьевич
Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]
Бялик Евгений Иосифович
Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме
Шарипова Эльмира Шикюровна
Оптимизация восстановительного лечения травм верхних и нижних конечностей, осложненных повреждением нервов
Киреев Андрей Александрович
Регенерация костной ткани при холодовой травме в условиях лечения изотоирбамином [Электронный ресурс]
Бугаев Дмитрий Александрович
Организация хирургической помощи и реабилитационно-восстановительного лечения больных с открытыми травмами кисти в условиях районной больницы
Филиппов Олег Петрович
Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава
Нигматуллин Рамиль Гайнуллович
Лечение больных позвоночно-спинальной травмой с гнойно-воспалительными осложнениями органов мочеполовой системы [Электронный ресурс]
Куфтов Владимир Сергеевич
Хирургическое лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net