Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Кравцов Дмитрий Викторович. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Кравцов Дмитрий Викторович; [Место защиты: ГУН "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"]. - Санкт-Петербург, 2008. - 153 с. : 55 ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ОБЛАСТИ ТАЗА И ВЕРТЕЛЬНЫХ
ОБЛАСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
13

  1. Частота и причины возникновения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 13

  2. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области

таза и вертельных областей 16

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ^

ИССЛЕДОВАНИЯ ..35

  1. Общая характеристика больных 35

  2. Методы исследования 40

  1. Клинические 40

  2. Рентгенологические 40

  3. Ультразвуковое исследование 41

  4. Микробиологическое исследование 41

  5. Морфологическое исследование 44

  6. Статистические 44

Глава 3. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (РАБОЧАЯ СХЕМА) ХРОНИЧЕСКИХ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ОБЛАСТИ

ТАЗА И ВЕРТЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ. 47

  1. Существующие классификации пролежней.. 47

  2. Лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных

областей 49

Глава 4: ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

ОБЛАСТИ ТАЗА И ВЕРТЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ 58

4.1. Организация лечения больных с хроническими нейротрофическими
язвами области таза и вертельных областей !..„ 58

  1. Основные принципы лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 59

  2. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей 60

  1. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв седалищной области 62

  2. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв крестцовой области \ 76

  3. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв подвздошной, области 89

  4. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв вертельной области 96

  5. Использование «утильных» лоскутов для пластики хронических нейротрофических язв в областитаза 104

4.3.6. Послеоперационное ведение больных 110

Глава 5: РЕЗУЛЬТАТЫ; ОШИБКИ И ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ* НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМИ'ЯЗВАМИ ОБЛАСТИ ТАЗА

И ВЕРТЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ. 112

  1. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 112

  2. Результаты хирургического лечения больных с хроническими

нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей 116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124

ВЫВОДЫ 133

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ 136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГОУВПО Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования
ФГУ Федеральное государственное учреждение

МСЭК медико-санитарная экспертная комиссия

ЗПСМТ закрытая позвоночно-спинномозговая травма
ФТО функции тазовых органов

Введение к работе:

Повреждения позвоночника и спинного мозга, приводящие к стойкой утрате трудоспособности или к летальному исходу (5,8% -20,2%), относятся к категории тяжелой травмы (Базилевская З.В. и соавт., 1980). В общей структуре травматизма они составляют 6,3-6,6% всех переломов, из них осложненные - 23,8% - 34,5% (Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973). В.И: Зяблов и соавторы (1984) утверждают, что в СССР в первые 1-2 года после травмы позвоночника с повреждением спинного мозга умирали до 76% больных. А.П. Ромоданов, К.Э. Рудяк (1980), основываясь на данных зарубежной литературы, сообщают, что в США летальность в течение первого года после травмы достигает 50%. Выжившие ' составляют двухсоттысячный контингент спинальных больных с ежегодным приростом, около 11200 человек, требующий на, лечение около $ 2 млрд. в год. В США ежегодно на лечение и уход за одним пациентом с. повреждением спинного мозга требуется около $ 500 тыс. (Cblderone R.R. et al., 1996).

Доминирующей причиной летальных исходов у данной категории
больных являются пролежни и уроинфекция. Частота развития
пролежней у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга
составляет от 20% до 90% (Аранович В.Л., 1966; Угрюмов В.М.,
Бабиченко Е.И., 1973; Никольский М.А., Протас Р.А., 1980; Лившиц А.В.,
Басков А.В., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Полищук Н.Е. и
соавт., 2001; Никитин Г.Д. и соавт., 2001). При локализации пролежня в
области физиологической бурсы в 76,5% случаев формируются
нейротрофические язвы-бурсы, не имеющие тенденции к заживлению
(Билич В.П., 1971; Agris J., Spira М., 1979). Следует отметить, что
количество работ, посвященных пластике хронических

нейротрофических язв области таза перемещенными

кровоснабжаемыми лоскутами, крайне мало. Чаще всего это

6 единичные упоминания в статьях и монографиях, посвященных проблемам пластической хирургии посттравматических дефектов конечностей и лечению остеомиелита.

До настоящего времени отсутствует единство терминологии и классификации дефектов мягких тканей, развившихся у спинальных больных. Язва по общепринятым понятиям - дефект кожи или слизистой оболочки с хроническим течением без наклонности к заживлению или периодически рецидивирующий. Все язвы являются трофическими, так как в области язвы всегда нарушена трофика. Поэтому логично было бы все длительно существующие дефекты тканей называть «хроническими язвами» в отличие от «острых язв», возникающих внезапно от внешних воздействий или внутренних факторов (Никитин Г.Д. и соавт., 2001). Термин «нейротрофическая язва» отражает патогенетическую сущность заболевания (возникновение вследствие нарушения* трофики периферических тканей при нарушении функции центральной нервной системы) и поэтому имеет право на существование (Фахрутдинов Р.З., 1989; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1993; Никитин Г.Д. и соавт., 2001).

Нейротрофические язвы Г.Д. Никитин и соавторы (2001) делят на:

язвы, возникающие вследствие повреждений и заболеваний
спинного и головного мозга;

язвы, образующиеся в результате полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или его ушиба;

язвы, ' вызванные постоянным раздражением периферического нервного ствола или его окончаний инородным телом, рубцом, костными разрастаниями.

Деление нейротрофических язв на поверхностные и глубокие не раскрывает сути последних. В.М. Аранович (1966) разделяет дефекты на «поверхностные раны», лечение которых возможно с помощью дерматомной пластики и на «язвы», для лечения которых требуется

пластика ротационным лоскутом: В.П. Билич (1971) пишет о пролежнях и бурситах, отмечая, что для успеха лечения необходимо удаление патологической бурсы единым блоком. И.Д. Вирозуб и А.А. Залович (1984) считают, что в областях, где имеется значительный массив мягких тканей, формируются так называемые «инфекционные гранулемы», имеющие большое количество отрогов. J. Agris, М. Spira (1979) вводят термин «бурсоподобная полость», указывая, что «нет такой, вещи как маленькая язва. Видимая кожная рана - это только вершина айсберга: 70% дефекта находится ниже уровня полости в виде пирамиды с вершиной на коже и основанием на кости».

Успех оперативного лечения глубоких дефектов мягких тканей в области таза во многом зависит от коррекции нарушенного гомеостаза: Так, у 50% больных имеется раневое истощение, проявлением' чего является анемия, потеря белка до 50 гр/сут., амилоидоз, интоксикация (Аранович B.IVh, 1966; Угрюмов А.В., Бабиченко Ё.И.1 1973; Базилевская-З.В., 1975; Лившиц А.В., Басков А.В., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Agris J., Spira М., 1979). Кроме этого, осложнениями^ длительно существующих язв могут быть околораневая экзема, микоз, рожистое воспаление, тромбофлебит, лимфостаз, аллергизация организма, малигнизация язв, развивающаяся приблизительно в 0,8% -2,3% случаев (Байриев Ч.Б., Джораев Р.Ч., 1985; Васютков В.Я., Проценко Н.В, 1993).

Особо следует отметить, что результаты консервативного лечения нейротрофических язв и язв-бурс области таза и вертельных областей явно неудовлетворительны и составляют, по данным М.А. Алиева и соавторов (1983), более 70,%. В.Я. Васютков и Н.В. Проценко (1993) сообщают, что после хирургического лечения язв частота рецидивов составляет 4% - 23%, после консервативного лечения - 38% - 100%. Отмечая трудность лечения нейротрофических язв, СП. Федоров (1931) писал, «что мы совершенно не уверены в результате своей операции и

эмпирически делаем одну за другой в расчете, что если не поможет одна, то помогает вторая и третья» (цит. по Хлопиной И.Д., 1957). Значительное количество больных с нейротрофическими язвами и язвами-бурсами области таза и вертельных, областей, многообразие причин, приводящих к развитию данной патологии, отсутствие единой концепции лечения, неудовлетворительные результаты консервативного лечения, высокий процент малигнизации - всё это стимулы для внесения посильного вклада в дело решения одной из важнейших проблем восстановительной хирургии. Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей путем разработки новых и усовершенствования существующих методов их пластического замещения. Задачи исследования

  1. Изучить причины и частоту развития хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.

  2. Разработать лечебно-тактическую классификацию (рабочую схему) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей и определить показания к применению перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации, глубины и площади патологических изменений.

  3. Разработать новые и усовершенствовать существующие методы хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.

  4. Изучить результаты хирургического лечения и осложнения при пластике хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемымилоскутами.

Материалы:и методы исследования

Изучены результаты лечения 117 больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей с применением перемещенных кровоснабжаемых лоскутов, находившихся в клинике травматологии и ортопедии ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и в отделе внелегочного туберкулеза. ФРУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии в период с 1993 по 2007 годы. Были применены клинический, рентгенологический, ультразвуковой, микробиологический, морфологический методы исследования. Основные положения, выносимые на защиту

  1. Использование перемещенных кровоснабжаемых лоскутов наиболее полно реализует восстановительно-сберегательный принцип лечения язв области*таза и: вертельных-областей, развившихся на'фоне нейротрофических расстройств.

  2. Своевременное и адекватное восстановление полноценного мягкотканного покрова, в точках максимальной удельной нагрузки предупреждает тяжелые гнойные осложнения, малигнизацию язвы, улучшает качество жизни больного.

  3. Для устранения хронических нейротрофических язв* области таза и вертельных областей показано перемещение следующих кровоснабжаемых лоскутов:

в седалищной области* - мышечного лоскута из большой ягодичной- мышцы, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего нежную мышцу;

в крестцовой области - встречных треугольных кожно-фасциальных V-Y лоскутов, островкового верхне-ягодичного кожно-

ю мышечного лоскута, островковых билатеральных верхне-ягодичных кожно-мышечных лоскутов, кожно-мышечного лоскута m. vastus lateralis;

в вертельной области - кожно-мышечного V-Y лоскута,
включающего m. tensor fasciae latae; ,

в подвздошной области - кожно-фасциального V-Y лоскута, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего прямую мышцу бедра. Научная.новизна работы

Изучены возможности пластики перемещенными

кровоснабжаемыми лоскутами при лечении хронических
нейротрофических язв области таза ' и вертельных областей,
развившихся на фоне нейротрофических нарушений. Разработана
лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических
нейротрофических язв области^ таза и вертельных областей.
Определены- показания к транспозиции сложных' мягкотканных
кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров
хронических нейротрофических язв области таза ивертельных областей.
Разработаны варианты сочетанного применения перемещенных
кровоснабжаемых лоскутов для устранения хронических
нейротрофических язв области таза и вертельных областей. Разработан
способ пластики мягкотканного дефекта крестцовой^ области
(приоритетная справка № 2007118904/14 (020592) от 21.05.2007г.).
Практическая ценность работы '

  1. Определена роль и эффективность пластики перемещенными- кровоснабжаемыми: лоскутами хронических нейротрофических язв области ' таза и вертельных областей у спинальных больных.

  2. Разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных

11 областей, позволяющая правильно выбрать характер и объем оперативного вмешательства.

  1. Уточнены показания к применению различных перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с учетом лечебно-тактической классификации.

  2. Проведенный анализ результатов, ошибок и причин неудач при пластике перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами позволяет определить меры, необходимые для устранения сосудистых нарушений в них, а также свести к минимуму развитие рецидивов язв в отдаленные сроки.

Апробация работы ,

Материалы исследования опубликованы в монографиях: Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. -СПб.: ООО «Сюжет», 2001.

Остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия. Хирургическое лечение. - СПб.: Издательство Липатова; 2007.

По материалам исследования сделано 7научных сообщений: на областной конференции травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронического остеомиелита и трофических язв», посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии СПбГМА (2001); на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002); научно-практической конференции травматологов Северо-Западного региона (2002); научно-практической конференции травматологов-ортопедов Новгородской области (2004); межрегиональной научно-практической конференции в г. Архангельске (2006); 1196 заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2007).

Основные положения диссертации, усовершенствованные и
разработанные способы хирургического лечения хронических
нейротрофических язв области таза и вертельных областей внесены в
программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и
врачей Государственного образовательного учреждения- высшего,
профессионального образования (ГОУВПО) Санкт-Петербургской
Государственной медицинской академии им. И!И. Мечникова и внедрены в
работу ортопедо-травматологических отделений Федерального
государственного учреждения- (ФГУ) Российского научно-
исследовательского института травматологии и ортопедии
им. P.P. Вредена, Федерального государственного учреждения (ФГУ)
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института

фтизиопульмонологии; клинической больницы им. Петра Великого Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы.

Объем и структура диссертации .

її і

Диссертация напечатана* на^ 153 страницах; состоит из? введения;
обзора литературы и 4 глав собственных исследований^ заключения;
выводов, практических рекомендаций. Библиографический список
использованной литературы состоит из 169 источников: 66 -
отечественных и 103 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 78
рисунками, 11 таблицами и 6 схемами. і

Подобные работы
Полькин Андрей Георгиевич
Пластика лоскутами с осевым типом кровоснабжения в лечении пациентов с дефектами мягких тканей кисти и предплечья
Сурнина Ольга Владимировна
Мониторинг функциональных нарушений при хирургическом лечении язвы желудка
Федуненко Виктория Владимировна
Экспериментальное обоснование комбинированного применения биологически активного полиморфного гидрогеля и диадинамотерапии в лечении язв роговицы
Андрюхина Елена Геннадьевна
Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии
Гирфанов Ильдар Фаилевич
Эндоскопическое применение натриевой соли ДНК в комплексном лечении гастродуоденальных язв.
Асадов Сардар Аждар оглы
Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки
Журавлева Ольга Владимировна
Системное и местное лечение трофических язв венозной этиологии
Гошадзе Кетеван Автандиловна
Местное лечение трофических язв с использованием серебросодержащих средств в хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Попов Андрей Владимирович
Однокамерные сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности [Электронный ресурс]
Шайбаков Данис Габдинурович
Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net