Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Диденко Юрий Павлович. Повторные операции в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Диденко Юрий Павлович; [Место защиты: ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования"].- Санкт-Петербург, 2008.- 152 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ПРОГРЕСС И ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 15

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36

2.1. Общая характеристика больных, включенных в исследование 36

2.2. Характеристика больных, включенных в различные клинические группы сравнения 43

2.3. Методы оценки кровоснабжения нижних конечностей 46

2.4. Критерии оценки степени риска повторных операций 47

2.5. Критерии оценки результатов повторных операций на артериях нижних конечностей 48

2.6. Методы статистической обработки и анализа результатов, полученных в ходе исследования 50

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ НЕОБХОДИМОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 51

3.1. Виды и частота осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде .51

3.2. Осложнения после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в отдаленные сроки наблюдения 67

ГЛАВА 4. ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 76

4.1. Повторные операции при вторичном кровотечении в зоне сосудистой реконструкции 76

4.2. Повторные оперативные вмешательства при острой реокклюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента 83

4.3. Повторные реконструкции артерий при неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации нижних конечностей 91

4.4. Повторные операции при гнойно-воспалительных осложнениях в раннем послеоперационном периоде 94

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ 102

5.1. Технические аспекты выполнения повторных операций при реокклюзии зоны артериальной реконструкции в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 102

5.1.1. Техника и результаты повторных реконструктивных операций при тромбозах, обусловленных нарушениями оттока крови от восстановленного артериального сегмента 105

5.1.2. Повторные операции при реокклюзиях, обусловленных интимальной и субинтимальной гиперплазией эндартерэктомированного артериального сегмента, аутовенозного шунта или синтетического протеза 113

5.2. Повторные оперативные вмешательства при прогрессирующих атеросклеротических изменениях периферического артериального русла в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 121

5.3. Повторные операции при гнойно-воспалительных осложнениях в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 132

5.4. Повторные операции при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения 141

5.5. Отдаленные результаты повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей 142

ГЛАВА 6. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 148

6.1. Принципы выбора оптимальной хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, развившимися в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий 149

6.1.1. Принципы выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде 149

6.1.2. Тактические и технические принципы выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей 151

6.2. Сравнительная оценка результатов повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных основных и контрольных групп 155

6.2.1. Анализ результатов повторных оперативных вмешательств в группах сравнения в раннем послеоперационном периоде 155

6.2.2. Анализ результатов повторных операций в отдаленные сроки после реваскуляризации нижних конечностей у больных основной и контрольной групп 157

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 162

ВЫВОДЫ 171

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 173

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 175 

Введение к работе:

Актуальность темы исследования

Проблема лечения больных облитерирующим атеросклерозом остается актуальной задачей современной медицины. Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет от 0,6 до 7,5% населения [Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007].

Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы хирургической реваскуляризации, результаты которых за последние годы существенно улучшились благодаря совершенствованию техники их выполнения и тактики послеоперационного ведения больных. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007г.), после сосудистых реконструкций 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов достигает сегодня от 47 до 94% в зависимости от уровня поражения артерий конечности.

В то же время, с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций возрастает и число больных, нуждающихся в повторных операциях в связи с осложнениями в различные сроки после первичных операций [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau A., Jacobs M., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.]. Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникает при различных неблагоприятных событиях, в том числе таких, как реокклюзия восстановленного артериального сегмента, кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения [Покровский А.В. и соавт., 1997; Спиридонов А.А. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau A. et al., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.]. В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития. Однако большинство таких сообщений посвящено либо осложнениям и повторным операциям в зоне какого-то одного из артериальных сегментов конечности [Мамаев В.Е. и соавт., 2004; Шатравка А.В., 2007; Nevelsteen A. et al., 1991; Crawford E.S. et al., 1997], либо повторным вмешательствам при каком-либо одном виде послеоперационных осложнений [Покровский А.В. и соавт., 1994; Белов Ю.В. и соавт., 1998; Гаибов А.Д., 2005; Valentine R.J. et al., 1995; Meliere D. Et al., 1996], или же тактике при осложнениях после какого-то одного из видов реконструктивных операций на артериях конечности [Кохан Е.П., 2001; Золоев Г.К. и соавт., 2006; Ricotta J.J. et al., 1991; Daenens K. et al., 2003, и др.]. Если основные принципы выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом уже достаточно разработаны и сформулированы как в России, так и за рубежом, в официальных документах, то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения у подобных больных повторных оперативных вмешательств официальных рекомендаций такого уровня до настоящего времени нет, а комплексных клинических исследований в этом направлении в последнее десятилетие не проводилось.

Все изложенное дало нам основания считать проблему повторных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования – улучшение результатов повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения повторных оперативных вмешательств.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ частоты и основных причин развития послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской больницы.

2. Определить качественный и количественный состав осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, и выявить факторы, способствующие их развитию.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций на артериях нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций.

4. Сформулировать, обосновать и систематизировать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств. Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации.

5. На основании анализа клинических результатов повторных операций в группах сравнения оценить эффективность предложенных тактических подходов к определению показаний к повторным оперативным вмешательствам и выбору технических вариантов их выполнения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях специализированного ангиохирургического отделения городской многопрофильной больницы в раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом необходимость выполнения повторных операций возникает у 1/10 оперированных (10,3%). Поводом для повторных оперативных вмешательств у этих больных являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная реваскуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (93% от общего числа повторных операций), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств), тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%), атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использованного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.

5. При решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения повторной операции следует учитывать общее состояние больного к моменту развития осложнения, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности (за исключением случаев послеоперационного кровотечения, когда показания к повторному вмешательству являются абсолютными). При повторных операциях по поводу реокклюзии (тромбоза) восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование окклюзированной или инфицированной зоны.

6. Разработанные принципы выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Научная новизна исследования

Выявлена частота развития различных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской многопрофильной больницы.

Определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений и неблагоприятных событий, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Выявлены основные причины, вызывающие ухудшение кровоснабжение конечности в отдаленные сроки поле первичной рваскуляризации и частота их развития у больных облитерирующим атеросклерозом.

Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической рваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у данной категории больных.

Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода к определению показаний к выполнению повторных операций и выбору хирургических способов повторных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей осложнения, требующие выполнения повторных операций, в большинстве случаев (75,4%) являются следствием технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичных реконструкций.

Доказано, что повторные оперативные вмешательства, направленные на устранение осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, у большинства больных возможны и целесообразны. Их выполнение у 82,7% пациентов позволяет устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы отделения. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично или с его участием выполнено большинство повторных операций у больных, включенных в исследование. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация материалов исследования

Материалы исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), а также на научном заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (02 июня 2008 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (20 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №2» (Санкт-Петербург), кардиохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 (в том числе 2 статьи) в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для кандидатских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 198 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 141 отечественных и 81 зарубежных источников.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава в рамках темы «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний».

Подобные работы
Егоров Андрей Александрович
Клинические и патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Никифоренко Андрей Владимирович
Клинико-патогенетическое обоснование оптимальных сроков отсроченных операций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
Агаджанян Регина Сергеевна
Хирургическая тактика и результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты
Журко Сергей Александрович
АВТОРЕФЕРАТ Клиническая оценка результатов протезирования аортального клапана двустворчатым протезом "МедИнж" в ближайшие и отдаленные сроки после операции
Давранов Бобыр Латибович
Лечение перитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net