Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Французов Виталий Николаевич. СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 / Французов Виталий Николаевич; [Место защиты: ФГУ "Национальный медико-хирургический центр"].- Москва, 2008.- 210 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Глава 1. Проблема диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса в современной медицине.

1.1. Роль анаэробной инфекции в развитии гнойных осложнений в современной хирургии.

  1. Диагностика анаэробной инфекции мягких тканей.

  2. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

  1. Общие принципы

  2. Хирургическое лечение

  3. Критерии радикальности оперативного вмешательства

  4. Местное лечение гнойных ран

  5. Интенсивная терапия

1.4. Сепсис и синдром системной воспалительной реакции
у больных анаэробной инфекцией мягких тканей.

  1. Актуальность проблемы сепсиса в современной хирургии.

  2. Диагностика сепсиса.

1.4.2.1.Понятие «кооперативной чувствительности» бактерий и маркеров органных нарушений в диагностике сепсиса.

1.4.3 . Лечение сепсиса.

1.4.4. Прогнозирование течения АНИМТ и сепсиса Глава 2. Материалы и методы исследования.

  1. Характеристика обследованных больных.

  2. Характеристика диагностических методов исследования.

  3. Характеристика методов комплексного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей и сепсиса.

Глава 3. Хирургическое лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

  1. Особенности хирургического лечения в зависимости от распространенности , глубины и формы поражения тканей инфекционным процессом.

  2. Использование методов ГЖХ и МС-метрии при выполнении хирургической обработки очага АНИМТ.

Глава 4. Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей.

  1. Основные диагностические критерии сепсиса.

  2. Критерии оценки степени эндогенной интоксикации

у больных сепсисом и сравнение ГХ-МС-методов с общепринятыми методами исследования.

  1. Оценка соотношения уровней метаболитов в очаге поражения и в периферической крови у больных сепсисом.

  2. ГХ - МС определение маркеров органных поражений.

  3. Определение маркера генерализации инфекции - активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов.

Глава 5. Особенности комплексного лечения больных сепсисом и АНИМТ с использованием диагностических и прогностических тестов.

5.1. Результаты хирургического лечения больных с использованием
ГХгМС-критериев радикальности оперативных вмешательств

и прогностических методов исследования.

  1. Прогнозирование течения АНИМТ и сепсиса..

  2. Алгоритм диагностических исследований у больных АНИМТ и сепсисом.

  3. Комплексная интенсивная терапия сепсиса с использованием прогностических критериев.

Глава 6. Проблемы организации оказания специализированной

медицинской помощи.

6.1. Дефекты диагностики и лечения АНИМТ.

6.2. Перспективы и организация оказания специализированной

медицинской помощи больным АНИМТ и сепсисом.

Заключение.

Выводы.

Практические рекомендации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АБТ антибактериальная терапия АД ср. среднее артериальное давление АИ автоиндуктор

АКЧ активаторы «кооперативной чувствительности» АНИМТ анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей АТУ аэротерапевтическая установка БАЛ бронхоальвеолярный лаваж ГБО гипербарическая оксигенация ГЖХ газожидкостная хроматография ГХ-МС газовая хроматография и масс-спектрометрия ГЭК гидроксиэтилкрахмалы КГГ коллоидно-гидростатический градиент КОД коллоидно-онкотическое давление плазмы КОЭ число микробных тел в 1 грамме тканей МОП маркеры органных поражений ОДН острая дыхательная недостаточность ОПЛ острое повреждение легких ОРДС острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК объем циркулирующей крови ПКТ прокальцитониновый тест ПМЯЛ полиморфоядерные лейкоциты ПОН полиорганная недостаточность

Р оч./кр. соотношение концентрации метаболитов анаэробов в гнойно-воспалительном очаге и периферической крови ССВР / SIRS синдром системной воспалительной реакции СТК системный транспорт кислорода СХП суммарный хроматографический показатель

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УАС управляемая абактериальная среда

ХПИ хроматографический показатель интоксикации

ЦГД центральная гемодинамика

ЦВД центральное венозное давление

SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score) — Новая упрощенная шкала

оценки острых функциональных изменений

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score I Seguential Organ Failure

Assessment) - Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом /

Динамическая оценка органной недостаточности

Введение к работе:

Актуальность темы. Лечение и диагностика хирургических инфекций остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии. Новые виды огнестрельного оружия, участившиеся локальные военные конфликты, терроризм, старение человечества, ухудшение экосферы, бесконтрольное применение в первую очередь антибиотиков, способствовали значительному росту числа хирургических инфекций, в том числе внутригоспитальных [Стручков В.И., Гостищев В.К., 1991; Каншин Н.Н., 1991; Solomkin J., 2001; Angus D.C. et al., 2001 ; Гельфанд Б.Р., 2002; Moss M., 2004]. Летальность при тяжелых формах хирургических инфекций колеблется от 28 % до 56 % при сепсисе и более 90%- при полиорганной недостаточности по четырем и более системам [ Руднов В.А., 2002].

Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей – клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.

Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин А.М., 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 – 90 % наблюдений [Светухин А.М., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 – 12 % наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].

В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов С.В. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И.А., Шляпников С.А.,2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С.Р.,2004].

Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.

Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С.А., 2003; Руднов В.А., 2003].

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SCCM (1991 г.).

Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.

Цель исследования:

улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики, в том числе – интраоперационной, лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

2. Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.

3. Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений.

4.Усовершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.

5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

6.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.

7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.

Научная новизна.

1.Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.

2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь – объективным критерием генерализации инфекционного процесса.

3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.

4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.

5.Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.

2. Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.

3. Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им.Н.И.Пирогова.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на IY,Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8- в центральной печати , 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.

2.В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови; анализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови; определение прокальциотонинового теста; микробиологическое исследование крови.

3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе – интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.

Подобные работы
Копосов Михаил Александрович
Сравнительный анализ методов диагностики в хирургическом лечении опухолей хромаффинной ткани [Электронный ресурс]
Каримов Равиль Хашимович
Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]
Головко Константин Петрович
Особенности организации хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования [Электронный ресурс]
Кирьянов Игорь Викторович
Диагностическая и оперативная колоноскопия при организации амбулаторно-поликлинической помощи
Шурыгина Елена Павловна
Лечение острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с применением лазерного излучения
Нурписов Аглам Муратбекович
"Применение новых иммуномодуляторов ""Иммуномакс"" и ""Гепон"" при лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей" [Электронный ресурс]
Серажим Олег Алексеевич
Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) мягких тканей
Михин Сергей Викторович
Синдром портально-лимфотической гипертензии (диагностика, лечение, прогноз)
Павлова Зоя Владимировна
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]
Мамалыгина Людмила Александровна
Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение)

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net