Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Дворецкий Сергей Юрьевич. Эндоскопическая реканализация при колоректальном раке, осложненном непроходимостью : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Дворецкий Сергей Юрьевич; [Место защиты: ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования"].- Санкт-Петербург, 2008.- 117 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО НЕПРОХОДИМОСТЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки

при острой толстокишечной непроходимости 10

1.2. Хирургическая тактика лечения острой толстокишечной

непроходимости опухолевого генеза :.. 14

1.3. Консервативное разрешение острой толстокишечной

непроходимости опухолевого генеза 19

1.4. Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли

толстой кишки 23

1.5. Возможность выполнения первичного толстокишечного
анастомоза у больных с острой толстокишечной
непроходимостью 29

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общая характеристика клинического материала 37

  2. Методика реканализации опухоли 40

  3. Изучение нарушений гемомикроциркуляции в стенке

толстой кишки 42

  1. Морфологическое исследование толстой кишки 48

  2. Оценка качества жизни больных 49

  3. Статистическая обработка материала 51

Глава 3. ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

3.1. Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли

толстой кишки 52

3.2. Результаты эндоскопической реканализации стенозирующей

опухоли толстой кишки 60

ГЛАВА 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

4.1. Патоморфологические изменения в стенке толстой кишки

при непроходимости 66

4.2. Гемомикроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки
у больных колоректальным раком, осложненным непроходимо -

стью 78

4.3. Гемомикроциркуляция в стенке толстой кишки после эндо
скопической реканализации опухоли 89

ГЛАВА. 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

5.1. Ретроспективный анализ лечения больных колоректальным

раком, осложненным непроходимостью 94

5.2. Результаты хирургического лечения больных с острой толсто -кишечной непроходимостью после эндоскопической реканализа -

ции опухоли .' 98

5.3; Сравнительная оценка качества жизни больных колоректаль-

нымраком после операции 104

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109

ВЫВОДЫ 118

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 121

ПРИЛОЖЕНИЯ 135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОТКН - острая толстокишечная непроходимость

ЭР - эндоскопическая реканализация

ИМ - индекс микроциркуляции

КЖ - качество жизни

КРР - колоректальный рак

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПЭО - полиэтиленоксид

РТК - рак толстой кишки

СКО - среднее квадратичное отклонение

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Kv - коэффициент вариации

Введение к работе:

Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки и составляет в среднем 26,4% (Александров Н.Н., 1980; Буянов В.М., Маскин С.С., 1999). При раке левой половины толстой кишки это осложнение возникает в 56-72% случаев (Маскин С.С., 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Ohman U., 1982; Buechter KJ et al., 1988; Serpell JW et. al, 1989). Несмотря на достижения современной ургент-ной хирургии и интенсивной терапии, послеоперационная летальность остается на высоком уровне и колеблется от 21 до 43% (Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Stoianov Kh. et al., 1996), достигая 14-21% даже при консервативном устранении острой кишечной непроходимости (Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004). После радикальных операций летальность достигает 25%, а после паллиативных - 47% (Алиев С.А., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Buechter KJ. et al., 1988). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 38 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999).

Неудовлетворительные результаты лечения острой кишечной непроходимости опухолевого генеза связаны с одной стороны с возрастом пациентов и наличием у них тяжелой сопутствующей патологии - пациенты старше 60 лет составляют среди них от 57,6 % до 82% (Кныш В.И. и соавт., 2001), а с другой стороны - запущенностью опухоли вследствие поздней диагностики (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Общее количество оперативных вмешательств, носящих паллиативный и симптоматический характер, составляет 36,5-44,9 % (Rougier P. et al., 1998).

Эффективность консервативной толстокишечной декомпрессии при опухолевой кишечной непроходимости оценивается разными специалистами от 19,9 до 76% (Воробьев Г.И., Тотиков В.З., 1993; Амелин В.М. и соавт., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 2005).

Такие показатели успешности консервативного разрешения толстокишечной непроходимости связаны с нерешенностью вопросов тактики ведения этих больных, отсутствием четких установок, касающихся сроков, объема и содержания лечебных мероприятий, а также показаний к их проведению.

Применение первичных анастомозов в хирургии толстокишечной непроходимости с большим интересом рассматривается хирургами в последние десятилетия (Зиневич В.П., Бабин В.Я., 1991; Яицкий Н.А. и соавт., 1992; Ва-сильев^С.В., 1993; Маслов В.В., 2000). В лечебной тактике при острой толстокишечной непроходимости.'стандартных установок быть не может, и в каждом конкретном случае следует принимать наиболее оптимальное решение (Брискина Б.С. и соавт., 2007).

Остается актуальным вопрос оценки запущенности кишечной непроходимости и расстройств жизненно-важных функций организма как основа для тактических решений у больных с опухолевой кишечной непроходимостью. Не выработаны интраоперационные критерии оценки состояния стенки кишки и, прежде всего, расстройств микроциркуляторного русла в ней как критерия к наложению первичного анастомоза.

В связи с этим возникает необходимость поиска новых путей доопера-ционного разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости и более информативных методов оценки гемомикроциркуляции в зоне резекции толстой кишки:

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, путем применения предоперационной эндоскопической реканализации стенози-рующей^ опухоли.

Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи исследования.

7 ;'

Г. Выполнить ретроспективный анализ лечения больных с левосторонним колоректальным раком, осложненным непроходимостью.

2: Изучить морфофункциональные изменения в: стенке толстой- кишки; при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости:

3:: Исследовать возможности эндоскопического способшреканализации* стенозирующей опухоли толстой кишкш при острой толстокишечной? непроходимости.

/,-. 4І.пределить хирургическую тактику у больных колоректальным раком; осложненнымнепроходимостью после эндоскопической реканализации. .

Научнаяшовизна:

Разработан оригинальный метод эндоскопической! электрохирургиче-
ской'реканализации стенозирующей опухоли левой?половины толстой киш-
кщ осложненной острой толстокишечной непроходимостью^ .'

Методом лазерной, допплеровской флоуметриш исследована: динамикам изменениш микроциркуляции: в* стенке толстой. кишки при- обтурационной! опухолевой толстокишечной непроходимости; в зависимости ют длительности заболевания» и степеншстеноза*.

Показана» возможность использования? результатов*интраоперационной* оценки* состояния: микроциркуляции в стенки кишки для; решения: тактических вопросов объема вмешательства и характера завершенияоперации:.

Теоретически обоснована? и? клинически» доказана* возможность испол-нениящервичньгх: анастомозов шалевойшоловине толстой кишке при острой толстокишечной: непроходимости при условии.-достаточного восстановления/ микроциркуляции в стенкш КИШКИ;

Практическое значение работы.

Внедрена методика, эндоскопической; реканализации опухолевой обструкции толстой кишки; при остройтолстокишечной непроходимости. Данная,- методика позволяет малоинвазивно. разрешить острую толстокишечную непроходимость и провести полноценную предоперационную подготовку.

Результаты исследования патоморфологических изменений и степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных колорек-тальным раком, осложненным непроходимостью, используются для прогноза течения послеоперационного периода и вероятности развития осложнений.

Разработана тактика лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, в зависимости от степени реканализации стенозирующей опухоли.

Определены факторы риска при наложении первичного толстокишечного анастомоза у больных с опухолевой кишечной непроходимостью в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки.

Показана значимость лазерной допплеровской флоуметрии для ин-траоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенки толстой кишки при решении вопроса о возможности исполнения первичного анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным методом оценки микроциркуляции в стенке толстой кишки при колорек-тальном раке, осложненном непроходимостью, и позволяет интраоперацион-но определить степень нарушений микроциркуляции.

2. Разработанный оригинальный способ эндоскопической реканализации
стенозирующей опухоли и декомпрессии толстой кишки у больных колорек
тальным раком, осложненным непроходимостью, дает возможность в боль
шинстве случаев малоинвазивно разрешить кишечную непроходимость,
улучшить микроциркуляцию в стенке толстой кишки, подготовить больных к
отсроченной или плановой операции.

3. Использование эндоскопической реканализации опухоли, осложнен
ной непроходимостью, и оценка микроциркуляции в стенке толстой кишки

9 позволяет более чем у половины больных исполнить первичный анастомоз. Хирургическая тактика зависит от степени эндоскопической реканализации.

4. Исполнение первичного анастомоза, основанное на индивидуальном подходе после резекции толстой кишки со стенозирующей опухолью, способствует улучшению послеоперационного качества жизни за счет повышения уровня физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни.

Реализация результатов работы.

Результаты исследований доложены на 9 Международном СлавяноБалтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007», симпозиуме по проблемам гастроинтестинальной эндоскопии; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии», Санкт-Петербург, 2007; на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2007; на 13 Российской гастроэнтерологической неделе, симпозиуме российского общества эндоскопистов, Москва, 2007; на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы оперативной эндоскопии, Санкт-Петербург, 2007. Результаты работы обсуждены на заседании ученого совета ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Основные положения диссертации используются в лечебном процессе клиники неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, получена справка приоритета на изобретение № 2006145145 от 18.12.2006 «Способ эндоскопической реканализации обту-рирующей опухоли левого фланга толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью».

Подобные работы
Малахов Юрий Петрович
Применение У-образного анастомоза в комплексном лечении больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью
Валиев Наиль Абулкарямович
Оптимизация хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net