Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Чеминава Нани Ревазовна. Эндоскопическая диагностика хронического гепатита во время лапароскопической холецистэктомии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Чеминава Нани Ревазовна; [Место защиты: ГОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"].- Москва, 2008.- 109 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 5

Глава 1. Литературный обзор 11

1.1. Краткий исторический очерк лечения больных заболеваниями желчного пузыря и печени 11

1.2. Краткие исторические сведения о диагностической лапароскопии 14

1.3. Развитие лапароскопической холецистэктомии 17

1.4. Лапароскопия в диагностике диффузных заболеваний печени 20

1.5. Показания к биопсии печени 25

1.6. Осложнения при биопсии печени 27

Глава 2. Материалы и методы исследования 30

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30

2.2. Ультразвуковое исследование 33

2.3. Эзофагогастродуоденоскопия 35

2.4. Эндоскопическая ретроградная панкреагохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия 36

2.5. Магнитно-резонансная томография 46

2.6. Методика лапароскопии и лапароскопической холецистэктомии. Биопсия печени. 49

2.6.1. Эндохирургическая аппаратура и оборудование 50

2.6.2. Показания и противопоказания к диагностической и оперативной лапароскопии 53

2.6.3 Подготовка больных к лапароскопической холецистэктомии 54

2.6.4. Виды и способы создания газового пространства диагностической и оперативной лапароскопии 54

2.6.5. Выбор газа Методика наложения карбоксиперитонеума 56

2.6.6. Техника инсуффляции газа в брюшную полость 59

2.6.7. Методика осмотра брюшины, печени и желчного пузыря, семиотика 62

2.6.8. Методика проведения щипцовой биопсии печени 66

2.6.9. Методика лапароскопической холецистэктомии 67

2.6.9.1. Способы извлечения желчного пузыря из брюпшой полости 71

2.6.9.2. Санация и дренирование брюпшой полости после лапароскопическойхолецистэктомии 72

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 75

Заключение 89

Выводы 96

Практические рекомендации 97

Список литературы 98 

Введение к работе:

Актуальность темы

Успехи в развитии медицинской технологии в последние десятилетия значительно упростили диагностику и лечение ряда заболеваний органов желчевыводящей системы. Внедрение способов эндоскопии и лучевой диагностики заметно сократило время для уточнения причин патологии желчного пузыря [58,70,100].

Высокая- информативность неинвазивной (УЗИ) диагностики заболеваний желчного пузыря и использование эндоскопического малоинвазивного способа лечения - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), способствовало значительному улучшению результатов оперативного вмешательства. По этой причине в последние годы более 90% пациентаов с заболеваниями желчного пузыря проводится ЛХЭ [1,9,11, 92, 106, 113, 121].

Эффективность, общедоступность УЗИ и ряд положительных результатов ЛХЭ заметно повлияли и на увеличение количества операций по поводу заболеваний желчного пузыря. Так, если в 1970-1980 гг. количество холецистэктомий на 270 млн населения СССР колебалось от 100 до 150 тыс. в год, то такое количество операций в последние годы выполняется только лишь в Российской- Федерации с населением до 145 млн человек. В этой связи холецистэктомия, ранее занимавшая третье место по количеству операций, выполняемых на органах брюшной полости (после аппендэктомий и грыжесечений), в настоящее время занимает первое место [2, 4, 21, 27, 83, 116].

Изучение отдаленных результатов традиционной и ЛХЭ показывает, что, несмотря на использование современных способов обследования пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), все же остается ряд больных с невыявленными патологическими изменениями, которые составляют группу пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [12, 22, 42, 99, 117].

Анализ причин неудовлетворительных результатов после холецистэктомий в настоящее время после традиционной холецистэктомии и ЛХЭ они составляет в среднем соответственно 16% и 7,4% [42,57,118].

Причинами неудовлетворительных результатов после холецистэктомии в 1970-1980гг в основном служили холедохолитиаз и различные сужения внепеченочных и желчных протоков, а также хронический панкреатит. Вместе с тем в последние годы причинами сохранения и продолжения болевого синдрома после холецистэктомии в ряде наблюдений являются различные хронические заболевания печени [6, 57,119].

Авторы подобные наблюдения часто связывают с тем, что по традиции в процессе обследования и лечения больных больше обращается внимание на наличие или отсутствие камней в желчных путях и на способы их устранения. Это наблюдается и у пациентов, где имеет место сочетание хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, частота которых колеблется от 5 -12% наблюдений [22, 28, 57, 61].

При обнаружении камней в желчном пузыре, в связи с наличием определенной трудности в дифференциальной диагностике холецистолитиаза с хроническими диффузными заболевания печени, чаще вопрос о выборе тактики лечения рассматривают в пользу только холецистэктомии [21, 24, 120]. В то же время данные патологоанатомов крупных отечественных и зарубежных клиник указывают на то, что при каждой третьей аутопсии в желчном пузыре умерших выявляется холецистолитиаз. Более 70% из них не обращались к врачу по поводу заболеваний желчного пузыря и умерли от других заболеваний. Это приводит к размышлению о том, что не всегда холецистолитиаз, без клинической симптоматики воспаления желчного пузыря, может являться показанием к удалению желчного пузыря. Если все же выполняется холецистэктомия, то необходимо более тщательно проводить исследование печени с целью выявления различных форм хронического гепатита, которые часто сопутствуют холецистолитиазу или калькулезному холециститу [22, 28, 34, 45, 62, 95, 115].

В последние годы отмечается тенденция к росту числа хронических диффузных неинфекционных заболеваний печени. Причины роста и развития хронического диффузного неинфекционного гепатита разнообразны, но значительное место занимают экологические, алиментарные, лекарственные факторы. [6, 8,114].

Диагностика хронических диффузных заболеваний печени сложна и среди таких способов выявления причин заболевания, как «золотой стандарт» особое место отводится эндоскопии, биопсия печени, что доступно во время лапароскопии. [58, 78, 96].

Таким образом, неуклонный рост количества холецистэктомий, ряд неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после операции, рост сочетанияхронического калькулезного холецистита с хроническими диффузными заболеваниями печени и трудности при их дифференциации, от которых зависит оптимальное лечение, требуют дальнейшего развития и усовершенствования способов диагностики и лечения- заболеваний желчевыделительной системы (ЖВС). В этой связи нами определены цель и ряд задач в данной работе.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и тактики лечения пациентов с калькулезным холециститом, сочетанньтм с хроническим диффузным неинфекционным гепатитом.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью при. ее сочетании с хроническими диффузными неинфекционными заболеваниями.печени.

2. Систематизировать эндоскопическую, семиотику заболеваний органов желчевыделительной системы в процессе лапароскопической холецистэктомий.

3. Уточнить показания и методику биопсии печени у больных с хроническим калькулезным холециститом и хроническим гепатитом во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Изучить гемостатические возможности аргонно-плазменной коагуляции (АПК) в процессе лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени.

Научная новизна

1. В работе доказано, что после перенесенной лапароскопической холецистэктомии у 15,5% больных тяжесть и болевой синдром в правом подреберье не исчезают полностью.

2. Разработана новая методика установления семиотики изменений печени и припеченочного пространства, макроскопическое состояние желчного пузыря и желчного протока, позволяющая установить или исключить наличие хронического неинфекционного гепатита.

3. Решающим фактором в диагностике хронического диффузного неинфекционного гепатита, на фоне хронического калькулезного холецистита или холедохолитиаза, является сопоставление результатов общеклинического исследования, данных УЗИ, эндоскопической семиотики и результатов биопсии печени, выполненной во время ЛХЭ.

Практическая значимость

Доказано наличие определенных трудностей в дифференциальной диагностике заболеваний печени и патологии желчного пузыря, что является-причиной роста неудовлетворительных результатов после холецистэктомии.

В связи с неясностью разрешения данной проблемы разработана схема обследования пациентов до и во время лапароскопической холецистэктомии.

Определена необходимость анализа и сопоставления признаков, отличающих нормальное или патологическое состояние печени, желчного пузыря по эндоскопической семиотике.

Уточнена и дополнена семиотика заболеваний печени и желчного пузыря, позволяющая определить показания к биопсии печени.

Усовершенствованы способы биопсии печени и профилактика осложнений после нее с применением радиоволновой или аргонно-плазменной коагуляции. Доказана ценность комплексного обследования пациентов до и во время операции, включая выполнение биопсии печени, что значительно улучшает результаты операции и лечения у больных с заболеваниями печени и желчного пузыря.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2003-2006гг.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор участвовала на операциях по выполнению диагностической и лечебной лапароскопии. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшение отдаленных результатов ЛХЭ.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходяпщх обучение на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной, эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений эндоскопии и хирургии ГКБ им. С.П.Боткина 27 января 2007 года

Публикации

По материалам диссертации опубликование 6 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 121 источников (80 отечественных и 41 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

Подобные работы
Санников Олег Рудольфович
Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии [Электронный ресурс]
Мосягин Александр Владимирович
Клинико-лабораторные аспекты дифференциальной диагностики механической желтухи и хронического вирусного гепатита В
Березников Алексей Васильевич
Патология большого дуоденального сосочка у пациентов после холецистэктомии: клиника, диагностика, судебно-медицинская оценка последствий лечения
Митихина Инна Васильевна
Диагностика и лечение дискинезий желчевыводящих путей у больных после холецистэктомии в условиях санатория
Исаева Ольга Владиславовна
Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C
Прокофьева Тамара Дмитриевна
Эпидемиологические особенности и молекулярная диагностика вирусных гепатитов C, G и TTV [Электронный ресурс]
Ручьева Наталья Александровна
Роль дуплексной доплерографии в диагностике острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста
Журавлева Злата Владимировна
Клинико-лабораторное обоснование диагностики парентеральных вирусных гепатитов В и С по стоматологическому статусу [Электронный ресурс]
Астапенко Петр Васильевич
Лабораторные критерии диагностики латентно протекающих парентеральных вирусных гепатитов у лиц молодого возраста в период призыва и прохождения воинской службы по призыву
Петухова Светлана Вячеславовна
Диагностика и течение активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net