Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Портнягин Михаил Петрович. Сравнительная оценка результатов лечения панкреонекрозов : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Портнягин Михаил Петрович; [Место защиты: ГОУВПО "Сибирский государственный медицинский университет"].- Томск, 2008.- 105 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ..... 4

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

  1. Общие сведения о частоте, этиологии, классификации и лечении панкреонекроза, выборе тактики 12

  2. Хирургическое лечение панкреонекроза 16

  1. Операции, направленные на «изоляцию» поджелудочной железы от забрюшинного пространства 29

  2. Низкотемпературные воздействия на поджелудочную железу 30

  3. Сочетанное применение абдоминизации и криовоздействия 32

  4. Современные «открытые» способы лечения панкреонекроза -оментобурсостомия, лапаростомия 33

1.3. Стратегия и принципы комплексной медикаментозной терапии 35

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ .- 37

  1. Характеристика клинического материал а 37

  2. Методы исследования пациентов 40

  3. Определение степени эндогенной интоксикации 46

  4. Методы статистической обработки результатов 48

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА РАЗЛИЧНЫМИ
СПОСОБАМИ 49

3.1. Хирургическое лечение с применением абдоминизации поджелудочной
железы 49

  1. Хирургическое лечение панкреонекроза с применением низкотемпературного воздействия 62

  2. Хирургическое лечение панкреонекроза сочетанием абдоминизации и

криодеструкции поджелудочной железы 70

3.4. Хирургическое лечение с использованием оментобурсостомии,
лапаростомии 79

і,

3.5. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита. '
Сопоставление результатов УЗИ и КТ в выявлении изменений в
поджелудочной железе после криовоздействия 89

3.6. Статистический анализ результатов лечения панкронекрозов 103

ГЛАВА IV. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ КАЖДОГО. 109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120

ВЫВОДЫ 132

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 133

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Абд - абдоминизация

АК - аррозивное кровотечение

АлАт - аланинаминотрансфераза

АсАт - аспартатаминотрансфераза

АСС - абсцесс сальниковой сумки

БДС - большой дуоденальный сосочек

БТ - базисная терапия

ГНП - гнойно- некротический панкреатит

ГНПП - гнойно- некротический парапанкреатит

ГО - гнойные осложнения

ГП - геморрагический панкреонекроз

ДС - дигестивный свищ

ДУЗИ - динамическое УЗИ

ДХ - дренирование холедоха

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЗБК - забрюшинная клетчатка

ЗБРф - флегмона забрюшинной клетчатки

ИТШ - инфекционно - токсический шок

КОН - крупноочаговый некроз

Криоабд - криоабдоминизация

Криод - криодеструкция

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛСТ - лапаростомия

ЛТ - лапаротомия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛюТ - люмботомия

МОН - мелкоочаговый некроз

НСЭ - некрееквестрэктомия

ОБСт - оментобурсостомия

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОМБ - оментобурсит

ОМБСт - оментобурсостомия

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ПЖ - поджелудочная железа

ПН - панкреонекроз

ПС - панкреатогенный сепсис

ПШ - панкреатогенный шок

ПОН - полиорганная недостаточность

ПРСС - программированная ревизия, санация, секвестрэктомия

СОН - среднеочаговый некроз

СП - смешанный панкреонекроз

СтП - субтотальный панкреонекроз

СШ - септический шок

ТПН - тотальный панкреонекроз

УЗИ - ультразвуковое исследование

УТ - усиленная терапия

ФД - форсированный диурез

XIЩ - холецистопанкреатит

Хст — холецистостомия

Хт - холедохотомия

ЭИН - эндогенная интоксикация

Введение к работе:

Актуальность проблемы. В последние годы острый панкреатит стал одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. В структуре острого панкреатита количество больных с деструктивными, формами превышает 30% всех случаев данного заболевания [Шалимов С.А. и соавт., 1992; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Багненко С.Ф. и соавт., 2002]. Это обусловлено ростом этиологических факторов поражения ПЖ, в частности ЖКБ, алкоголизма, ожирения, нарушения питания, неблагоприятных экологических условий и травматизма [Данилин М.В., Федоров В.Д., 1995; Cavallini G .et al., 1996].

Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений - одна из наиболее дискутабельных тем последних десятилетий и, несмотря на ее многостороннее обсуждение, остается все еще не решенной окончательно. Детальное изучение патогенеза панкреатита и разработка связанных с этим схем терапии не приводят к принципиальному улучшению исходов заболевания, это связано в первую очередь с неудовлетворительными результатами лечения гнойных осложнений панкреатита [Лищенко А.Н., Шаптев В.В., 1995]. Послеоперационная летальность при данной патологии остается высокой и составляет 20 - 60% [Шалимов С.А. и соавт., 1992; Мамакеев М.М. и соавт., 1999].

В настоящее вpeмя в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от консервативного лечения к оперативному и объем операции. Большинство авторов применяют различные хирургические вмешательства, позволяющие не только интраоперационно воздействовать на патологический очаг в брюшной полости, но и проводить после операции многократные ревизии и санации поджелудочной железы и сальниковой сумки [Земсков B.C. и соавт., 2001]. Это позволяет значительно снизить осложнения и послеоперационную-

7 летальность при данном заболевании. В- настоящий исторический период санацияможет быть произведена как с помощью традиционной лапаротомии, так и путем применения-малоинвазивных методик. К последним относятся: лапароскопически контролируемые санационно - дренирующие процедуры, УЗИ - контролируемые пункции,, минилапаротомные вмешательства. Общим свойством указанных малоинвазивных методик служит уменьшение* травматичности доступа.

Особенностью панкреонекроза является; широкий спектр- клинических вариантов его течения! в; зависимости от темпа развития, объема; деструкции; поджелудочной железы, осложнений, а также исходного состояния больного [Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев ВЛО;, 1983; Вашетко Р.В;, Толстой А.Д1, Курыгин А.А. и соавт., 2000; Гостищев. ВЖ., Глушко В.А., 2003]. Многообразие вариантов течения объясняет нередко разные тактические подходы в лечении этош патологии. До развития, гнойных осложнений: предпочтение отдается;консервативной)тактике: Однако, по разным оценкам; в 15 - 25% наблюдений она неэффективна, 4 - 6% больных погибают в ранние сроки, заболевания; а летальность, даже в специализированных клиниках достигает ГГ.' - 25% [Костюченко А.А., Филин ВЖ, 2000; Савельев B.C., Филимонов^М;И., Бурневич С.З. и соавт., 2001; Гостищев В:К., Глушко В.А., 2003].

В-ранние сроки заболевания; вмешательства' на поджелудочной железе (рассечение капсулы, резекция) не оправдали себя* на1 практике, а наиболее часто применяемые операции по: своей сути - разные варианты дренирования; брюшной? полости; и ЗБК. Часть, авторов^ оптимальными сроками для' вмешательства называют 5 -15! сутки, когда» очаги некроза уже-сформировались, а гнойно - септические, осложнения еще не развились [Костюченко- A.JT,. 200Г;; Шалин С.А., Боженков Ю.Г., 2002; Урсов C.Bv, Конаевич М:А., Грицюк AJVI:, 2002].

В: отношении хирургического лечения панкреонекроза имеются положительные отзывы об «открытых», «полуоткрытых» и «закрытых»

методах дренирующих вмешательств. Все они имеют позитивные и негативные свойства. Анализ литературных данных и собственных наблюдений позволяет выделить недостатки закрытых методик: неадекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами' и детритом, отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. При этом можно отметить преимущества открытых методик: многократный визуальный контроль за состоянием ПЖ и ЗБК, формирование широкого дренажного канала и обеспечение адекватного доступа для* проведения/ этапных санаций и секвестрэктомий. К недостаткам открытых методик можно отнести: повторную операционную травму, длительную госпитализацию, присоединение внутрибольничной инфекции.

При применении любых из известных способов лечения летальность остается на высоких цифрах, что заставляет критически оценивать результаты лечения, думать о новых способах и усовершенствовать старые методы. Следует вспомнить о вмешательствах, позволяющих снизить процент осложнений и летальность - криодеструкции ПЖ и криоабдоминизации. Достоинство их заметно при сравнении с другими современными методами. Основное преимущество - малая травматичность и техническая простота. В литературе эти способы описаны в работах Альперовича Б.И., 1985, 2000, 2004; Мерзликина Н.В., 1982, 1983; Вискунова В.Г., 1995. Однако, литературные данные по этому вопросу и практические наработки еще достаточно скудны. Учитывая это, актуальным представляется детальный анализ основных приемов лечения ПН с изучением непосредственных и отдаленных результатов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем выбора адекватных методов оперативного лечения в зависимости от клинических форм и выраженности эндогенной интоксикации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

9 Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Провести сравнительный анализ эффективности операций абдоминизации, криодеструкции, криоабдоминизации поджелудочной железы и оментобурсостомии с плановыми санациями в лечении деструктивного панкреатита.

  2. Изучить ближайшие результаты вышеназванных методов хирургического лечения у больных панкреонекрозом билиарной и алкогольной этиологии.

  3. Оценить влияние изучаемых хирургических вмешательств на динамику основных показателей эндогенной интоксикации при панкреонекрозе.

  4. Выявить клинически важные особенности течения панкреонекроза после криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы.

  5. На основании результатов исследования предложить алгоритм дифференцированного хирургического лечения различных форм панкреонекроза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана тактика рационального лечения различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, фазы морфогенеза, клинического варианта, выраженности эндогенной интоксикации. Обоснованы показания к выполнению криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы, прослежены результаты этих операций. Изучены возможности оментобурсостомии с некрсеквестрэктомией. Впервые изучены изменения на КТ после криодеструкции поджелудочной железы. Дан сравнительный'анализ УЗИ и КТ изменений после криовоздействия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучались и оценивались применение новых видов оперативных вмешательств, позволяющих добиваться лучших результатов

10 лечения деструктивного панкреатита. Обобщен большой клинический

материал^ работа касается* самой тяжелой группы больных. Это позволило

сформулировать показания к криооперациям. Оценка полученных данных

показывает высокую эффективность метода криодеструкции и

криоабдоминизации поджелудочной железы при оперативном лечении

больных панкреонекрозом. Кроме того, доказана безопасность методики в

плане развития- интра и послеоперационных осложнений и снижения

летальности. Результаты лечения стали обоснованием для- определения

оптимального выбора методов диагностики и хирургического лечения

больных этой категории. Предложен алгоритм выбора методов оперативного

лечения, который упрощает работу практического врача.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Комплексное и рациональное использование клинико — лабораторных методов диагностики в динамике дает возможность своевременно определить распространенность панкреонекроза, прогнозировать течение, а также определить тактику и адекватный объем оперативного вмешательства..

  2. Криодеструкция поджелудочной железы в сочетании с абдоминизацией является эффективным способом лечения билиарного и алкогольного панкреонекроза, позволяющим снизить количество осложнений и летальность.

  3. Операцией выбора при- билиарном легко и среднетяжелом панкреонекрозе является криодеструкция поджелудочной железы, а при-наличии ограниченного* парапанкреатита - криоабдоминизация.

  4. Открытые операции рекомендуются пациентам с инфицированным панкреонекрозом, распространенным' парапанкреатитом, наличием' гнойных осложнений.

  5. Дифференцированный подход к лечению различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, особенностей парапанкреатита, эндогенной интоксикации позволяет существенно снизить летальность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены:

  1. На научно - практической конференции по панкреатиту в г. Северск, 2002 г.

  2. На научно- практической конференции «Областной день хирурга» г. Томск, 2006 г.

  3. На заседании областного научно - практического общества хирургов, 2006 г.

  4. На заседании кафедры хирургических болезней педфака 2007 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в . работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, а также кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

ГТУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной печати. Написаны методические рекомендации по лечению острого панкреатита, на основании которых создан приказ департамента здравоохранения по лечению острых хирургических заболеваний, в частности острого панкреатита.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 81 рисунками.

Библиографический указатель объемом в 21 страницу содержит 145 работ отечественных и 67 иностранных авторов.

Подобные работы
Барсукова Екатерина Олеговна
Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторинга
Сидорова Татьяна Александровна
Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]
Чубарова Елена Евгеньевна
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]
Бабанин Андрей Вячеславович
Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]
Гамгия Нарт Валериевич
Возможности использования гастроинтестинального индекса качества жизни в оценке результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом
Игнатенко Юрий Николаевич
Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом [Электронный ресурс]
Сажнов Дмитрий Николаевич
Отдаленные результаты оперативного лечения холецистолитиаза с учетом морфологической оценки состояния эласто-аргирофильного каркаса билиарного тракта
Раджабов Сайдахмед Джабраилович
Отдаленные результаты лечения больных с очагами размозжения полушарий большого мозга [Электронный ресурс]
Трунин Юрий Юрьевич
Эпендимомы головного мозга у детей (результаты лечения и факторы, влияющие на прогноз)
Квезерова Анжелика Петровна
Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net