Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Барковская Сабина Николаевна. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении I клинической стадии рака молочной железы : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Барковская Сабина Николаевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2008.- 135 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 5

Глава I. Обзор литературы 11

  1. Факторы прогноза при раннем раке молочной железы 11

  2. Значение парастернального лимфатического коллектора в клиническом течении рака молочной железы 15

  3. Методыг диагностики метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы 23

  4. Биопсия «сторожевого лимфатического узла» в парастернальной зоне...ЗЗ

1.5 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция при раке
молочной железы 39*

Глава П. Материалы и методы 46

2.1 Характеристика больных 46"

  1. Характеристика больных основной группы исследования 46

  2. Характеристика больных контрольной группы исследования 50

2.2 Методика выполнения одномоментной видеоторакоскопической
парастернальной лимфодиссекцией в сочетании с радикальными
вмешательствами при раке молочной железы 55

2.3 Морфологическое изучение удаленного препарата парастернальной

зоны 66

2.4 Методы статистического анализа полученных данных 70

Глава III. Оценка непосредственных результатов собственных
клинических наблюдений
71

3.1 Анализ интраоперационных и послеоперационных

осложнений 71

3.2 Анализ частоты метастатического поражения парастернального
лимфатического коллектора у больных ранними формами рака молочной
железы 77

Глава IY. Оценка отдаленных результатов лечения больных
исследуемых групп
91

  1. Анализ отдаленных результатов в группе больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию 91

  2. Сравнительный анализ отдаленных результатов в зависимости от воздействия на парастернальный лимфатический коллектор 97

Алгоритм комбинированного и комплексного лечения «раннего» рака
молочной железы с использованием видеоторакоскопической
парастернальной лимфодиссекции 110

Заключение 111

Выводы 125

Практические рекомендации 127

Список литературы 128

СПИСОК ПРИНЯТЬЕК В РАБОТЕ сокращений

БВ - безрецидивная выживаемость.

ВТГШ — видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция.

ГТ - гормонотерапия.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

КТ - компьютерная томография.

ЛВИ - лимфоваскулярная инвазия.

ЛТ - лучевая терапия.

МРТ - магниторезонансная томография.

MTS - метастазы.

ОВ - общая выживаемость.

ПХТ - полихимиотерапия.

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

РМЖ - рак молочной железы

РОД - разовая очаговая доза.

РФП - радиофармпрепарат.

СЛ - сторожевой лимфоузел.

СМГ - сцинтимаммография.

СОД — суммарная очаговая доза.

УЗИ — ультразвуковое исследование.

М/Р - межреберье

Введение к работе:

В течение многих лет рак молочной железы прочно занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин. В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев данной патологии, что в структуре онкологической заболеваемости женского населения составляет 19%. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003 г.), то есть прирост составил 10,2 тыс. (85%). Стандартизированные показатели заболеваемости РМЖ с 1993г. по 2003г. увеличились на 19 %, смертности - на 12 %. За период с 1998г. по 2003г. в России прирост показателя смертности от РМЖ составил 51%.

На сегодняшний день, повсеместно внедряемые скрининговые программы [самообследование молочных желез, маммография, ультразвуковое исследование и морфологическое исследование пунктата] позволили достичь достаточно высоких показателей диагностики ранних форм РМЖ. Так за период 1996-2004 гг. увеличилась доля больных с выявленными I-II стадиями процесса с 56,4% до 61,6%; снизилась одногодичная летальность с 12,4% до 11,5%. [1].

Несмотря на значительные успехи в хирургическом, лекарственном и лучевом лечении, отдаленные результаты лечения больных с малыми размерами первичной опухоли молочной железы остаются далекими от совершенства. Так, по данным разных авторов 5-ти летняя общая выживаемость при I клинической стадии РМЖ колеблется 87-93%, 10-ти летняя-56-90% [68, 74, 186].

Данная ситуация по мнению многих авторов, может быть связана с нераспознанным поражением парастернального лимфатического коллектора, и, как следствие, применением неадекватных адъювантных методов лечения [68,91,126].

Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6% - 9 % у пациентов с негативными лимфатическими узлами в

подмышечной области и 28% - 52 % у пациентов с положительными узлами [90].

Широко распространенная в 50-70 гг. прошлого столетия «расширенная» мастэктомия Урбана, подразумевавшая открытое удаление парастернальных лимфоузлов, в настоящее время не используется ввиду ее крайней травматичности. Кроме того, отдаленные результаты этой операции были аналогичны таковым при выполнении радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы в сочетании с лучевой терапией на регионарные зоны метастазирования, включая парастернальную [123, 136]

Неуклонное совершенствование лекарственных методов лечения, приведшее к значительному улучшению отдаленных результатов- лечения-больных РМЖ, отодвинуло на задний план необходимость диагностики поражения парастернального коллектора. Многие исследователи мотивировали этот факт относительно небольшой частотой метастазирования! в загрудинные лимфоузлы в- сравнении с подмышечными узлами. Таким образом, основные критерии для выбора1 адъювантных системных методов -лечения в настоящее время ограничены эндокринной* реактивностью, состоянием подмышечных лимфоузлов, размером опухоли, степенью злокачественности, и возрастом больного; что*было провозглашено на YIII и IX Международных Конференциях по Адъювантной Терапии Первичного РМЖ в Сент Галлене [94 ,95].

В настоящее время, определенное количество пациентов* с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями ТІ не получают адъювантной системной терапии по вышеуказанным критериям. Однако идентификация вовлеченных парастернальных лимфоузлов может привести к изменениям в системном адъювантном лечении^ для этой группы больных.

Известные неинвазивные методы диагностики парастернальных
лимфоузлов [чрезгрудинная флебография, ретростерноскопия,

ультразвуковое исследование, непрямая лимфосцинтиграфия, компьютерная томография, магниторезонансная томография, ПЭТ] недостаточно

7 информативны ввиду труднодоступности этой зоны и недостаточно развитой.

семиотики поражения. В- целом чувствительность и специфичность

современных методов диагностики не превышает 95% и 85% соответственно.

Даже комплекс диагностических мероприятий не позволяет, достичь

стопроцентной идентификации поражения загрудинных лимфоузлов. Кроме

того, дороговизна аппаратуры не позволяет использовать многие из этих

процедур в качестве скрининговых методов [28].

Таким образом, наиболее адекватным методом- диагностики поражения парастернального коллектора остается, морфологический. В последние годы все большую популярность приобретает методика биопсии «сторожевых» лимфоузлов, в том числе и в парастернальном бассейне [160,185,198]. Чувствительность, специфичность и точность биопсии «сторожевого» лимфоузла после лимфосцинтиграфии с интраоперационной, локализацией гамма-датчиком составляет 92,9%, 100%) и 97,4%, соответственно [198]. При Ті опухолях молочной железьь частота ложноотрицательньгх результатов- и точность составляют 6% и 98%,, в то время как при опухолях Т2 они составляют 24% и 86% [160].

Кроме того, методика биопсии «сторожевого» парастернального лимфоузла имеет свои осложнения. К ним относятся вторичный пневмоторакс, кровотечение, размозжение реберного хряща, а также образование дополнительного рубца в случае радикальной резекции молочной железы при опухоли немедиальной локализации [113]

Используемая в Российском Онкологическом Научном центре РАМН с 1998г. методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии [ВТПЛ] занимает промежуточное положение между избыточно травматичными расширенными вмешательствами и пока еще недостаточно информативными методами диагностики поражения парастернального лимфоколлектора. Эта операция была впервые предложена Е.И. Сигалом и соавт. в 1996г. [32] и получила дальнейшее свое развитие в условиях РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН [18, 35, 36, 37]

Данная» манипуляция зарекомендовала себя как малоинвазивное

вмешательство с низким количеством осложнений и беспрецедентно
высоким качеством диагностики поражения этой регионарной зоны. Однако,
остаются неизученными вопросы, касающихся целесообразности

проведения данной процедуры у больных I клинической і стадией РМЖ, а также влияния ВТПЛ на отдаленные результаты лечения этой1 группы больных.

Публикации поданной проблеме в отечественной литературе редки, а в^ зарубежной — часто противоречивы, что диктует необходимость проведения более детального анализа этой проблемы.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения рака молочной железы I клинической

стадии путем совершенствования диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора с помощью* видеоторакоскопической, парастернальной лимфодиссекции.

Задачи исследования.

1. Разработать показания и противопоказания для выполнения-

видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы I клинической стадии -ранних форм.

  1. Отработать технические приемы выполнения органосохраняющих операций в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией при раке молочной железы Г клинической стадии - ранних форм.

  2. Изучить влияние локализации ю размеров первичной опухоли, особенностей метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов, рецепторного статуса и степени злокачественности опухоли,на частоту и распространенность поражения парастернального лимфатического аппарата.

  1. Изучить влияние выполнения видеоторакоскопической

:'\ї:'". .=-< '. : 9 '.': . .

парастернальной лимфодиссекции на. непосредственные и отдаленные результаты лечения рака; молочной железы I клинической, стадии в сравнении с контрольной группой.

5. Разработать алгоритм; комбинированного и. комплексного; лечения больных раком молочной* железы Р клинической- стадии с. учетомг информациию состоянии парастернального лимфоколлектора.

Научная новизна: .

Отработаны технические приемы радикальных операций на молочной

железе при; раке молочной! железы Р клинической1 стадии в сочетании* с;

одномоментной видеоторакоскопической парастернальной;

лимфаденэктомией.

Изучены особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию.

Изучено; реальное состояние: парастернальной зоны» у всех, больных
основной группы и факторы,, влияющие на метастазирование ві
парастернальный лимфоколлектор у больных, Р клинической стадией рака
молочной железы. .

Изучено влияние проведенияВТПЛ на; отдаленные, результаты лечения больных I клинической стадии РМЖ в \ сравнении с контрольной группой [без проведения ВТИЛ].

Обоснована возможность включения видеоторакоскопической парастернальной . лимфодиссекции в алгоритм комбинированного и." комплексного лечения рака молочной железы Г клинической стадии.

Практическая значимость;

Данное исследование позволяет:

-улучшить качество диагностики реальной; распространенности рака молочной железы Р клинической стадии,

-оптимизировать планирование адъювантного лечения с учетом получаемых дополнительных диагностических данных,

- объективизировать оценку эффективности проводимого лечения с

учетом более точного стадирования.

Результаты работы показывают, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция может быть использована в комбинированном и комплексном лечении начальных форм рака молочной железы. Благодаря, бурному развитию видеоэндохирургической техники, которая используется во всех ведущих клиниках России, эта методика может применяться как с диагностической, так и с лечебной целью.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клинических подразделений ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 6_ печатных работ.

Объем и структура исследования '

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций* и списка литературы. Работа содержит 145 страниц машинописного текста, 59 таблиц, 16 рисунков и 15 графиков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 42 отечественных и 157 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре онкологии Российского
Государственного Медицинского Университета и в отделении

радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Подобные работы
Панкова Полина Александровна
Оценка влияния на хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы методов до- и интраоперационной дифференциальной диагностики
Гвахария Николай Вахтангович
Диагностика парастернальных "сторожевых" лимфатических узлов в повышении эффективности хирургического лечения рака молочной железы
Прилепо Юлия Владимировна
Пред- и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы в хирургическом лечении рака молочной железы
Черепанова Оксана Николаевна
Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита [Электронный ресурс]
Галицкий Тимур Владимирович
Онкомаркеры (GSTP1, p55, K-ras) и дифференциальной диагностике рака предстательной железы
Кислицин Дмитрий Петрович
Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]
Махутов Валерий Николаевич
Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы
Попов Степан Валерьевич
Малые узловые образования щитовидной железы: морфология, клиническое значение, диагностика, лечение и прогноз
Снежко Оксана Андреевна
Особенности диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)
Францев Сергей Павлович
Диагностика и лечение псевдокист головки поджелудочной железы

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net