Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Гурьянов Андрей Михайлович. Профилактика и лечение хирургической инфекции при термических ожогах с использованием живого бактериального препарата "споробактерин жидкий" : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Гурьянов Андрей Михайлович; [Место защиты: ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия"].- Оренбург, 2008.- 154 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 3

Глава 1. Современные проблемы профилактики и лечения хирургической

инфекции при термических ожогах (обзор литературы) 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 30

2. 1. Характеристика больных 30

2. 2. Методики исследований 37

2.3. Методы статистического анализа результатов 43

Глава 3. Клиническое течение термических ожогов при различных методах

профилактики и лечения хирургической инфекции 44

Глава 4. Динамика лабораторных показателей у больных с термическими ожогами при различных методах профилактики и лечения хирургической

инфекции 67

Глава 5. Микрофлора ожоговых ран при различных методах профилактики и

лечения хирургической инфекции 80

Глава 6. Характеристика микрофлоры кишечника у больных с термическими

ожогами 91

Глава 7. Обсуждение результатов исследования 104

Выводы 120

Практические рекомендации 122

Указатель литературы ..; 123

Введение к работе:

Ожоги один из широко распространенных и имеющих явную тенденцию к нарастанию вид травм. Реальное влияние на рост числа ожогов оказывают научно-технический прогресс, увеличение потенциальных источников термического поражения, неблагоприятный социально-психологический фон (СВ. Попов, 2000).

По данным ВОЗ ожоги занимают третье, а в ряде стран второе по частоте место среди прочих травм, представляя серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Т. Thuan et al. (1996) и D. Herndon et al. (2001) сообщают, что в США около 2000000 человек в год подвергаются ожогам различной этиологии. В России ежегодно регистрируется более 500000 ожогов различной тяжести (А.А. Алексеев, 1998; В.В. Азолов с соавт., 1999). Из них около 150000 больных госпитализируется и 12000-15000 прибавляются к числу пациентов, нуждающихся в длительной медико-социальной реабилитации, не всегда позволяющей избежать инвалидности (СВ. Попов, 2000).

На этом фоне на высоком уровне сохраняется летальность при ожо-говой травме. В России, США и Европе она достигает 5,0% по отношению к общему числу обожженных (А.А. Алексеев, 1993; Д.Д. Рыбдалов с соавт., 2000; D. Herndon et al., 2001; В.В. Азолов с соавт., 2003), а основной причиной развития осложнений и смертельных исходов у обожженных остается инфекция (W.F. McManus, 1989; И.Р. Вазина с соавт., 2000; R.L. Sheridan et al., 1998, 2001). Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, инфекция приводит к задержке образования грануляционной ткани при глубоких ожогах, лизису вновь образованного эпителиального покрова, углублению ран и избыточному рубцеванию при поверхностных ожогах (T.R. Hunt, 1979; М.Г. Крутиков с соавт., 1998). Не теряет актуальности проблема гнойно-воспалительных осложнений при выполне-

нии оперативных вмешательств. Инфекция еще остается причиной неудач при выполнении некрэктомий, аутодермотрансплантации и таких высокотехнологичных и дорогостоящих видов лечения, как трансплантация кера-тиноцитов и культивированных аллофибробластов (Н.И. Атясов с соавт., 1989; М. De Luca et al., 1989; R.G.C. Teepe et al., 1990; E.B. Глушенко с соавт., 1993; A.A. Алексеев с соавт., 1999).

Профилактика хирургической инфекции у обожженных включает целый комплекс хирургических и противоэпидемических мер (Н.И. Атясов, 1994), широко используется антибиотикотерапия (G.E. Collentine et al, 1967; Б.С. Вихриев, 1984; Л.А. Блатун с соавт., 2000; М.Г. Крутиков с соавт., 2002). Несмотря на это, число гнойно-воспалительных осложнений при термических ожогах не уменьшается (J.W. Alexander, 1971; М.В. Durtschi et al., 1982). Кроме того, антибиотики у обожженных нередко дают аллергические реакции, приводят к дисбакте-риозам, способствуют формированию и распространению антибиотикоре-зистентных штаммов бактерий (Н. Vindenes et al., 1995; В.Г. Палий, 1997; Н.В. Белобородова, 1999; Е.В. Шаталова с соавт., 2001).

Ряд авторов (D.P. Mackie et al., 1992; W.L. Manson et al., 1994) считают микрофлору кишечника источником первичной контаминации ожоговых ран. Роли кишечной микрофлоры в патогенезе хирургической инфекции посвящено много работ (В.И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000). Авторами предложен новый способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений в хирургии с использованием живого биопрепарата споробактерина жидкого, механизм действия которого основан на подавлении транслокации условно-патогенной флоры. Однако материалов, касающихся использования про-биотика у обожженных, в доступной нам литературе мы встретили очень мало. Высокая эффективность пробиотиков в профилактике и лечении инфекции в хирургии побудили нас к изучению возможности замены анти-

биотиков при термической травме на лекарственный препарат споробакте-рин жидкий.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка нового метода профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами, основанного на использовании нового пробиотика — споробактерина жидкого.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить течение раневого процесса у обожженных, определить количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений на фоне традиционной антибиотикотерапии и введения споробактерина жидкого. Оценить клинико-экономическую эффективность применения споробактерина жидкого в сравнении с антибиотикотерапией у изучаемого контингента больных.

  2. Определить влияние различных способов профилактики гнойно-воспалительных осложнений на выраженность синдрома эндотоксикоза и-состояние гуморального иммунитета.

  3. Изучить видовые и биологические особенности микрофлоры ожоговых ран при различных способах профилактики инфекционных осложнений у обожженных.

  4. Исследовать качественный и количественный состав биоценоза толстой кишки у обожженных. Определить взаимосвязь между тяжестью термического поражения, частотой гнойно-воспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза.

  5. Определить влияние различных способов профилактики инфекционных осложнений у обожженных на качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки.

Научная новизна

Установлено, что у обожженных, начиная с первых суток после травмы, развиваются явления эндотоксикоза. Регистрируются увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы в сыворотке крови. Страдает иммунная система, что проявляется увеличением числа лейкоцитов, лимфопенией, изменением содержания в крови основных классов иммуноглобулинов, повышением циркулирующих иммунных комплексов. Развивается дисбактериоз кишечника, выраженность которого прямо пропорциональна тяжести ожогов. Все эти факторы способствуют возникновению хирургической инфекции у обожженных.

Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его высокую эффективность в профилактике и лечении хирургической инфекции у обожженных. По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.

При тяжелых формах дисбактериоза толстой кишки частота местных и общих гнойно-воспалительных осложнений резко возрастает. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споро-бактерином жидким способствует сокращению числа инфекционных осложнений у обожженных.

Обнаружено, что состав микроорганизмов ожоговых ран был различен при назначении антибиотиков и пробиотика. У больных, принимавших споробактерин жидкий, по сравнению с пациентами, получавшими парентерально антибиотики, в ранах реже обнаруживались ассоциации условно-патогенных бактерий, меньшим было количество видов микроорганизмов.

Впервые установлено, что по микробиологическому составу ожоговых ран возможно прогнозирование течения раневого процесса. Замечено, что при обнаружении в ранах сенной палочки гнойно-воспалительный

процесс протекал более благоприятно. Раны быстрее очищались от некро-тизированных тканей и эпителизировались. Напротив, при обнаружении других бактерий (стафилококки, кишечная палочка и др.) и даже при стерильных посевах в первые трое суток после травмы санация и регенерация повреждений были более медленными. Выше изложенное позволило разработать способ прогнозирования течения раневого процесса (патент РФ №2291428, 10.01.2007 г.).

Научно-практическое значение

Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения обожженных. Показано, что использование споробактерина жидкого в комплексном лечении больных с термическими ожогами способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета. По сравнению с антибиотиками пробиотик не дает побочных реакций и осложнений, более удобен и дешев в применении.

Обнаружено, что длительная антибиотикотерапия способствует возникновению дисбактериоза кишечника. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки, подавляя рост условно-патогенных бактерий и грибов, тем самым снижая риск эндогенного инфицирования и число гнойно-воспалительных осложнений у обожженных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами. При применении этого пробиотика в комплексной терапии обожженных, по сравнению с антибио-

тикотерапией, реже возникают гнойно-воспалительные осложнения, происходит активизация репаративных процессов в ранах, сокращается время стационарного лечения больных. Наряду с этим пробиотик способствует коррекции ряда показателей гуморального иммунитета, уменьшению выраженности синдрома эндотоксемии, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот.

2. В комплекс обследования пострадавших с термическими ожогами целесообразно включение анализа содержимого толстой кишки на дисбак-териоз. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споробактерином жидким способствует уменьшению частоты развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году. Материалы диссертации доложены на I Съезде комбустиологов России (г. Москва, 2005), Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ОрГМА (г. Оренбург, 2006), клинической конференции травматологов-ортопедов ММУЗ ГКБ №4 (г. Оренбург, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и получен патент Российской Федерации на изобретение № 2291428 от 10.01.2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 312 источников, в том числе работы 178 отечественных

и 134 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами.

Исследования проводились в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев). Работа выполнена в рамках темы открытого плана НИР ОрГМА «Профилактика хирургической инфекции при термических ожогах» (№ гос. регистрации - 0120.0 500928).

Г л а в a 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ

(Обзор литературы)

В настоящее время, несмотря на улучшение лечения термических ожогов, инфекционные осложнения, особенно раневая инфекция, пневмонии, инфекция мочевой системы, тромбофлебиты, остеомиелит и сепсис остаются основной проблемой в лечении обожженных (R.A. Wilkinson, J.A. Fishman, 1999; J.P. Barret et al., 2000). Инфекция играет доминирующую роль в этиологии осложнений и летальности обожженных. Более 40,0% летальных исходов обусловлено инфекционными осложнениями (А.А. Алексеев с соавт., 1999). По данным Самарского центра термических поражений из 510 умерших больных в период ожоговой токсемии умер 181 человек (35,5%). Почти у 50,0% непосредственной причиной смерти была пневмония, а у 6,0% - ожоговый сепсис. В период септикотоксемии умерло 130 человек (25,5%). Ожоговый сепсис был непосредственной причиной смерти 39,4%о обожженных (А.А. Филимонов с соавт., 2000). Зарубежные авторы утверждают, что причиной смерти 50,0 - 80,0% пострадавших от ожогов является инфекция ожоговой раны (C.W. Goodwin et al., 1986; Н. Vindenes et al., 1995; Т. Thuan et al., 1996). В статье И.Р. Вазиной с соавт. (1996) приведены результаты обследования больных с ожогами II - IV степени свыше 20,0% поверхности тела, у которых в 18,2% случаев был диагностирован сепсис. Причем в 47,5% из них был ранний сепсис. Летальность при этом достигла 76,0%, тогда как в случае генерализации инфекции в более позднем периоде она равнялась 50,6%.

Частота инфекционных осложнений и уровень летальности обожженных напрямую зависят от ряда факторов, таких как природа термического агента, характера ожога, термоингаляционного поражения органов

дыхания, возраста больных, преморбидного фона, видовых и биологических свойств микрофлоры ран, уровня контроля инфекции в стационаре (D.Herndonetal., 2001).

С. Manon et al. (1999), оценивая точность прогноза смерти от ожоговой травмы на основании трех факторов риска: возраст старше 60 лет, площади ожога больше 40,0% и термоингаляционного поражения, отметил четкую связь указанных критериев с уровнем летальности. Зависимость между уровнем летальности, глубиной и площадью поражения отмечена еще Франком, и нашла свое отражение в разработанном им прогностическом индексе. По данным А.А. Филимонова с соавт. (2000) в группе пострадавших с ожогами ШБ - IV степени до 9,0% поверхности тела летальность составила 1,9%, от 10,0 до 19,0% - 17,0%, от 20,0 до 29,0% - 46,0%, от 30,0 до 49,0% - 65,4%, при ожогах более 50,0% поверхности тела -89,6%. Самая высокая смертность была связана с поражением высоко температурными агентами. Так, общая летальность в зависимости от этиологического фактора была следующей: пламя - 12,1%, кипяток - 2,0%, электроожог - 1,9%, контактный ожог - 0,9%, пар - 0,5%, химические агенты -0,5%. При этом инфекционные осложнения были основной причиной летальных исходов обожженных.

Престарелые больные и дети - особая категория ожоговых больных. Эти пациенты в большей степени подвержены различным осложнениям, таким как пневмония, сепсис, тромбофлебиты, ожоговое истощение и другим опасностям, которые таит в себе ожоговая болезнь. D.S. Covington et al. (1996) и D. Wassermann et al. (1998) оценено влияние специфических факторов здоровья, механизмов травмы, посттравматических осложнений на выживаемость больных. Больные были разделены на 4 возрастные группы, и хотя степень ожогов во всех группах была примерно одинаковой, смертность в возрасте старше 75 лет существенно возрастала (60,0%) по сравнению с 40,0% в молодом возрасте). Сопутствующие заболевания

имелись у 2/3 больных. У пациентов с такими заболеваниями существенно возрастала частота осложнений (65,0% против 45,0%) и летальность (53,0% против 33,0%). Влияние преморбидного фона более выражено было в молодой группе. В старшей группе чаще встречались инфекционные осложнения, летальность при сепсисе достигала 100,0%, а риск генерализации местной инфекции увеличивался с возрастанием площади ожога до 60,0% поверхности тела. Это было связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и резким снижением адаптационных возможностей у пожилых.

Риск развития инфекционных осложнений во многом зависит от видовых и биологических характеристик микрофлоры ожоговых ран. Увеличение обсемененности ран, антибиотикоустойчивость, инвазивность и способность бактерий к продукции факторов вирулентности значительно увеличивают риск осложнений при ожогах как в эксперименте, так и на практике (В.A. Pruitt, 1998; К.P. Rumbaugh et al., 1999). Колонизация высоко инвазивными госпитальными штаммами может произойти на любом этапе, начиная с раннего периода травмы. Процесс нередко имеет бурное течение, трудно диагностируется и поддается лечению, часто осложняясь септическим шоком (В.В. Азолов с соавт., 1996).

При этом особое место в организации лечения обожженных занимают вопросы контроля госпитальной инфекции. Соблюдение санитарно-гигиенического режима ожогового отделения во многом способствует предотвращению распространения госпитальной флоры, снижению числа осложнений и уровня летальности (В.П. Венцел, 1990; Д.Д. Рыбдалов, 1999; Dasbach Erik J. et al., 2000).

Спектр микроорганизмов, являющихся причиной нозокомиальных инфекций, достаточно широк. А.А. Алексеев с соавт. (1999, 2000) отводят доминирующую роль в этиологии осложнений у обожженных золотистому стафилококку и синегнойной палочке, отмечая их высокую антибиотико-

резистентность. О.П. Собещук с соавт. (1999) считают одним из направлений этиологической эволюции госпитальной инфекции - неуклонный рост удельного веса коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии современных заболеваний. Высеваемость этого возбудителя из гнойного отделяемого ожоговых ран увеличилась с 4,7 до 17,1%. По данным U.C. Ozumba et al. (2000) при бактериологическом исследовании больных ожогового центра в 26,7% случаев этиологическим агентом раневой инфекции были различные виды клебсиелл, в 25,6% - золотистый стафилококк. Wisplinghoff Hilmar et al. (1999) говорят об увеличении у обожженных этиологической роли ацинетобактерий. По их данным из 367 госпитализированных с ожогами больных у 29 развилась госпитальная инфекция, вызванная Aclnetobacter baumanni. Летальный исход был у 31,0% (против 14,0% при других возбудителях). Franchi Diane с соавторами в 1999 году сообщили о вспышке, вызванной ванкомицинустойчивым Enterococcus faecium, редко возникающей в ожоговых отделениях. Вспышка длилась 3 месяца и потребовала значительных усилий для ее ликвидации. Несмотря на дезинфекцию, соблюдение асептики, контроль ректальных культур, проведение просветительной работы среди персонала, было выявлено еще 5 новых штаммов и 4 случая колонизации (положительные ректальные культуры) в течение третьего месяца, что стало причиной закрытия отделения. Е.В. Шаталова и В.В. Вельский (1998) на основании собственных исследований о характере взаимоотношений в ассоциации возбудителей смешанной ожоговой инфекции, впервые сообщили об антагонистической активности синегнойных палочек по отношению к стафилококкам и ки-шечным палочкам, и синергизме псевдомонад с грибами Candida, в результате чего значительно утяжеляется клиника и изменяется картина раневого процесса.

В настоящее время одно из первых мест в профилактике инфекционных осложнений в хирургии отводится проблеме эндогенного инфициро-

вания. По данным РАМН, дисбактериоз кишечника выявлен у 90,0% населения РФ. В основе его лежит качественно-количественное изменение об-лигатных представителей нормальной микрофлоры, приводящее к снижению колонизационной резистентности, заселению кишечника условно-патогенными микроорганизмами и снижению резистентности организма больного (А.А. Воробьёв с соавт., 1997).

В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет обсуждается роль биоценоза кишечника в развитии эндогенного инфицирования и гнойно-воспалительных осложнений (G.P. Bodey, 1981; В.К. Гостищев, 1995; К.Х. Алмагамбетов с соавт., 1996; СИ. Пылаева с соавт., 1996; М.Н. Kollef, 1999). Известно, что в 80,0% случаев раны колонизируются микроорганизмами, исходящими из собственного гастро-интестинального тракта пациента, в то время как остальные 20,0% - перекрестным заражением (LP. Burke et al., 1977). Первые сведения о неспецифической бактериемии появились в конце XIX века (СЕ. Edmiston et al., 1991). Процесс проникновения эндогенных бактерий через слизистую кишечника в мезентериальные лимфоузлы, внутренние органы и кровь стал обозначаться как «бактериальная транслокация» (R.D. Berg et al., 1979; В.В. Смирнов с соавт., 1982, 1988; R.D. Berg, 1985; В.И. Никитенко, 1990; К.Х. Алмагамбетов с соавт., 1991, 1992; L.C Lemaire et al., 1997). Многие авторы (D. Van der Waaij et al., 1990; D.P. Mackie et al., 1992; W.L. Manson et al., 1994) считают микрофлору кишечника источником первичной контаминации ожоговых ран, приводя данные о снижении частоты инфекционных осложнений у больных, подвергнутых селективной деконтамина-ции. Микробиологические исследования позволили L.S. Young et al. (1979), К.Х. Алмагамбетову с соавт. (1991) и Ю.Г. Пархоменко с соавт. (1993) сделать выводы, что в большинстве случаев источником развившейся бактериемии был желудочно-кишечный тракт. Nt. Li et al. (1986) в эксперименте на обожженных животных показали, что микроорганизмы гаст-

роинтестинального тракта попадают в кровоток и ткани ожоговой раны задолго до ее инфицирования извне, чем подтвердили феномен транслокации при ожогах. Способность микроорганизмов к транслокации доказана также работами R. Fukushima et al. (1994) и C.J.O'Boyle et al. (1998). Известно, что из аутофлоры чаще транслоцируются эшерихии, протей, энте-робактерии (M.D. Gautreaux et al., 1994), из транзиторных бактерий - сенная палочка (В.И. Никитенко с соавт., 1986). При этом смертность, связанная с граммотрицательной бактериемией Escherichia coli, Klebsiella, другими бактериями семейства Enterobacteriaceae достигает 50,0%о (В.Е. Kreger et al., 1980; C.S. Bryan et al., 1983).

В норме в просвете пищеварительного тракта сосуществует множество видов бактерий (В.Т. Петровская с соавт., 1976; J.H. Huisint-Veid, 1991). Эта флора подразделяется на главную, составляющую 90,0% общего количества бактерий кишечника (бифидобактерии, бактероиды) и сопутствующую - около 10,0% (лактобациллы, эшерихии и др.). Не более 1,0% кишечной флоры составляют условно-патогенные бактерии - стафилококки, грибы, протей, цитробактер, энтеропатогенные эшерихии и др. (Н. Haenel et al., 1975; D.S. Savage, 1977, 1984; П.А. Ленцнер с соавт., 1988). Бактерии активно участвуют в процессе пищеварения и обмене веществ, продуцируют ферменты, витамины, незаменимые аминокислоты (Б.А. Шендеров, 1998; S.M. Singer et al., 2000; С. Dunne, 2001; J.A. Madden et al., 2002).

Бактериальная флора довольно постоянна, при этом в различных отделах желудочно-кишечного тракта она имеет свою специфику, что является результатом взаимодействия иммунной системы пищеварительного тракта и действия неспецифических факторов (В.И. Кочеровец с соавт., 1992; A. Lidbeck, СЕ. Nord, 1993). Механизм, с помощью которого контролируется состав микрофлоры, сохраняется динамическое равновесие

между флорой кишечника и флорой, поступающей извне, определен как «колонизационная резистентность» (D. Van der Waaij et al., 1971, 1972).

Нарушению барьерной функции этого механизма способствуют травмы (Л.Я. Эберт с соавт., 1979), антибактериальная терапия, неблагоприятные экологические факторы и многое другое (J. Benoni, 1984; М.Э. Микельсаар, А.А. Ленцнер, 1988). В результате резко снижается по-пуляционный уровень индигенной флоры, а анаэробные микроорганизмы, являющиеся доминирующими представителями нормальной микрофлоры человека, приобретают патогенные свойства и способность вызывать гнойно-воспалительные осложнения (Р.В. Smith et al., 1972; M.J. Kennedi et al., 1985; C.L. Wels et al., 1988; A.A. Воробьев с соавт., 1997). Повышение на этом фоне популяционного уровня аутофлоры ведет к усилению ее транслокации (R.D. Berg et al., 1979; К. Maejima et al., 1984; R.D. Berg, 1981, 1985, 1992; A. Bjorneklett et al., 1985; K.X. Алмагамбетов с соавт., 1986, 1987, 1996; M.A. Алиев с соавт., 1991; М.Е. Gautreaux et al., 1994; Б.А. Шендеров, M.A. Манвелова, 1997). Наряду с бактериями во внутреннюю среду проникают их токсины, и развивается иммунодефицитное состояние, которое ведет к патологической транслокации (G. Spath, 1994; S.K. Kakkos et al., 1997; E.A. Лыкова, 2000; L. Biancone et al., 2002; L. Prokesova et al., 2002).

Ai Guoping et al. (1997) и Q. Liu et al. (1997) полагают, что транслокация напрямую связана с нарастанием дегенеративно-дистрофических изменений в слизистой тонкой кишки. Любые нарушения мезентериально-го кровообращения, вызванные ожоговым шоком и травмой приводят к гипоксии кишечной стенки, изменению ее проницаемости, что при тяжелых ожогах приводит к массивной бактериальной колонизации (E.A. Deitch et al., 1990; V. Reiser et al., 1992; Ю.Г. Пархоменко с соавт., 1993; И.А. Ерюхин с соавт., 1995; Е. Schlichting et al., 1995; СИ. Пылаева с соавт., 1996).

Среди неспецифических факторов защиты пищеварительного тракта первостепенное значение принадлежит нормальной микрофлоре, а именно ее анаэробному спектру. Так, Wang Zhong-tang с соавторами в 2003 году показали, что потребление животными бифидобактериальной добавки ограничивало транслокацию кишечной микрофлоры, обогащало ее бифидо-бактериями, устраняло вызванную ожогом деструкцию слизистой кишечника и понижало уровень токсинов в крови. Такой защитный эффект нормальной микрофлоры обусловлен ее антагонистическим действием, направленным на подавление роста энтеропатогенных бактерий (D. Van der Waaij et al., 1974, 1979; E.M. Горская, 1989; M. Кпоке et al., 1989). Нормальная перистальтическая активность и кислотность желудочного сока также являются эффективной мерой защиты против избыточной колонизации кишечника. Нарушение проницаемости, гипохлоргидрия и замедление кишечного пассажа, напротив, ведут к росту колонизации кишечника (R. Pollak et al.,1986; G.L. Simon et al., 1986; G. Vantrappen et al., 1986; P.M. Sagaretal., 1995).

По мнению большинства исследователей (R.D. Berg, 1985, 1993; Е.А. Deitch et al., 1987, 1989; Б.Р. Гельфанд с соавт., 1993, 1995), состояние факторов защиты слизистой оболочки, имеет основное значение в предупреждении проникновения бактерий и их токсинов в кровеносное и лимфатическое русла. Исследованиями J. Chen et al. (1997) показана значительная роль секреторной формы IgA в профилактике гиперколонизации кишечника через подавление бактериальной адгезии. Ожоговая травма ведет к изменению состава биоценоза кишечника, на смену анаэробам приходят грамотрицательные бактерии и дрожжевые грибы, уменьшается уровень IgA, что ведет к феномену бактериальной транслокации и эндотоксе-мии.

Таким образом, на вероятность развития инфекционных осложнений у обожженных влияют факторы хозяина, факторы микроорганизма (воз-

действие инфекции) и факторы окружающей среды. Поэтому профилактика хирургической инфекции у обожженных не может быть ограничена лишь назначением антибактериальных препаратов, а должна включать целый комплекс терапевтических, хирургических, эпидемиологических мер и мероприятия, направленные на подавление транслокации условно-патогенной микрофлоры.

Исследования ряда авторов указывают, что снижение защитной способности организма обожженного является более значимым фактором, определяющим возможность развития инфекционных осложнений и их тяжесть, чем вирулентность и патогенность бактерий (СМ. Вишневская с соавт., 1987). И.Б. Каргина с соавт. (1999) главной причиной смерти после массивных ожогов считают стресс, приводящий к развитию вторичных иммунодефицитов и, как следствие, инфекционных осложнений. Уже в период шока происходят альтеративно-дистрофические изменения в органах иммуногенеза, наблюдается снижение содержания лимфоцитов крови, обусловленное уменьшением числа зрелых Т-лимфоцитов, в наибольшей степени уменьшается количество мононуклеаров. У основной части больных сохраняется экспрессия молекул I и II классов главного комплекса гистосовместимости. К 3 суткам развивается В-лимфоцитопения, выраженная дисфункция фагоцитов (S.A. Workman et al., 1987, Л.П. Пивоварова с соавт., 2000). А.А. Алексеев с соавт. (1999) указали на значительное снижение уровня фибронектина и нарушение функции полиморфноядерных лейкоцитов, чем патогенетически обосновали применение препаратов тимуса, интерферонов, иммуноглобулинов в комплексной терапии ожоговой болезни.

Л.П. Пивоварова с соавторами (2001) изучала влияние ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК) на иммунную реактивность больных с ожоговым сепсисом. Отмечено, что даже однократное АУФОК приводит к изменению активности Т-лимфоцитов, кислородзависимого мета-

болизма моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. В.В. Вельский с соавторами (1997) в эксперименте изучали влияние индукторов интерферона (ИИФ): курантила, дибазола, эуфиллина на течение генерализованной стафилококковой и синегнойной инфекций при ожоговой травме. Установлено, что ИИФ оказывают выраженное протективное действие при стафилококковой и синегнойной инфекции, а наилучшие результаты получили при сочетании ИИФ с другими иммуномодуляторами (левамизол и др.), которые обеспечивают стимуляцию в рефрактерный период продукции ИФ.

Н.А. Гординская с соавторами (1997, 1999) в экспериментах на животных установила, что развитие сепсиса и септического шока разной этиологии при ожогах приводит к однотипной иммунной реакции. С первых часов травмы наблюдается нарушение дифференцировки иммуноком-петентных клеток, снижение числа Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров, нарушение кооперации Т- и В-лимфоцитов, уменьшение фагоцитарной активности. С целью коррекции выявленных нарушений авторы использовали пептиды тимуса, костного мозга и полиоксидоний раздельно или в различных комбинациях. Выявлено, что выраженного усиления иммунного ответа для предотвращения генерализации инфекционного процесса можно достичь лишь при раннем введении иммуномодуляторов, что приводит к увеличению в 4 раза числа антителообразующих спленоци-тов и снижению летальности.

Таким образом, учитывая развитие выраженных нарушений иммунного статуса уже с первых часов термической травмы, борьба с ожоговым шоком является первоочередной задачей, а недостаточное восстановление циркуляции в раннем периоде является причиной низкой резистентности организма часто приводящей к развитию ожогового сепсиса (Е.С. Верещагина с соавт., 1997; А.А. Алексеев с соавт., 1998; И.Р. Вазина с соавт., 2000). При этом в развитии сепсиса имеет место противостояние

двух факторов - инфекта и иммунной системы организма, ее способности локализовать инфекцию. В этом отношении ожоговая болезнь являет собой сочетание, с одной стороны, иммунодефицитного состояния, которое развивается уже в период шока и коррелирует с тяжестью травмы, а с другой - раневой инфекции, вызываемой высоковирулентной госпитальной флорой, устойчивой ко многим антибактериальным препаратам (И.Р. Вазина с соавт., 2000). Именно поэтому необходимость иммунотерапии у обожженных в настоящее время не вызывает сомнения, что привело к внедрению в практику комбустиолога новых иммуномодулирующих препаратов и методик (Р.И. Муразян с соавт., 1984; Т.Н. Лукоянова, 1990; Е.В. Шаталова с соавт., 1998; А.А. Алексеев с соавт., 1999). Перспективным направлением в комбустиологии становится применение иммуноглобулинов (БИАВЕН), регуляторных пептидов тимуса (Т-активин), антистафилококковых и антисинегнойных биопрепаратов (Л.В. Назарчук, 1996), транскраниальной электростимуляции, программированного плаз-мофереза, озоно- и фототерапии, лазерного облучения крови (Ю.А. Богданова с соавт., 2000; В.А. Верхнев с соавт., 2000; Л.И. Герасимова с соавт., 2000; Н.А. Гординская с соавт., 2000; И.В. Крайник с соавт., 2000; А.П. Продеус с соавт., 2000; Д.А. Тимербаева с соавт., 2000; Б.И. Кузник с соавт., 2002).

Коррекция нарушений метаболических процессов у обожженных занимает одно из первых мест в профилактике инфекционных осложнений ожоговой болезни. Она подразумевает проведение адекватной противошоковой, инфузионно-дезинтоксикационной терапии, имеющей целью ликвидировать нарушения, вызванные действием токсинов тканевого и микробного происхождения, неспецифических метаболитов и биологически активных веществ (J.L. Ninneman et al., 1982; В.А. Лавров с соавт., 1986). Так, С.А. Вилковым с соавт. (2001) предложен метод коррекции микроциркуляции при ожогах путем изонормоволемической гемодилюции с по-

мощью эритроцитафереза у больных с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком. Отмечено, что своевременная коррекция гемоконцентрации, нарушений микроциркуляции и гипоксии тканей позволяет значительно сократить риск инфекционных осложнений. Для ранней коррекции метаболических процессов ряд авторов включают в комплексную терапию ранее не применявшиеся препараты такие как а-токоферола ацетат, индуктор цитохрома Р-450, антиоксиданты (Мексидол) (Р.А. Алимов с соавт., 2000; П.П. Голиков с соавт., 2000; СБ. Матвеев с соавт., 2000), указывая на улучшение процессов перекисного окисления липидов, детоксикационной функции гепатоцитов, снижение уровня молекул средней массы и эндогенной интоксикации.

Не следует забывать о важности раннего применения парентеральной и энтеральной питательной поддержки (А.А. Евтеева с соавт., 1983; Т.Л. Заец с соавт., 1994; N. Gomez-Cia et al., 1994), так как многие сдвиги гомеостаза при тяжелых ожогах, подобны изменениям при белковокало-рийной недостаточности (R.K. Chandra, 1983). Развивается гиперметаболическая инверсия обмена веществ, снижается иммунореактивность, растет потеря воды и электролитов. Применение специальных нутритивных составов, включающих глутамин, N-ацетилцистеин, L-аргинин, витамины, способствует скорейшему выздоровлению обожженных, уменьшает риск и тяжесть осложнений (Н.П. Насонова с соавт., 2001; A. Somerville Joann et al., 2002).

Значительная роль в коррекции метаболических нарушений и эндо-токсикоза при ожогах принадлежит экстракорпоральным методам деток-сикации. В.А. Верхнев с соавт. (1999) сочетали применение плазмафереза и озонированных растворов как иммуномодулирующих и детоксицирую-щих методов эфферентной терапии с первых дней ожога. Авторами отмечено увеличение абсолютного содержания а- и (3-лимфоцитов, IgA и М, активности фагоцитоза. Г.А. Бояринов с соавт. (1996) применяли методы де-

токсикации крови (АУФОК, гемосорбция, дискретный плазмаферез, ксе-носелезенка) у больных в стадии ожоговой токсемии, что способствовало снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, полипептидов средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах и увеличению их экскреции с мочой, восстановлению показателей гуморального и клеточного иммунитета.

По мнению ряда авторов (А.Н. Орлов, 1973; СВ. Смирнов с соавт., 1997; СВ. Тацюк, 1999), угроза инфекционных осложнений у обожженных особенно велика до очищения ожоговой раны от некротических масс. Снижения риска инфекционных осложнений у больных с ожогами можно добиться лишь ранним иссечением ожогового струпа, что достоверно снижает частоту раневой инфекции и вероятность отторжения трансплантата после некрэктомии. Wang Ла-han et al. (2001) и Yan Bai-gang et al. (2001) изучали влияние некрэктомии на выживаемость животных с ожогами. Показано, что ранняя некрэктомия в периоде шока не вызывает осложнений, нормализует параметры гемодинамики и метаболизма, снижает продукцию воспалительных факторов (фактора некроза опухоли, эндотелиина, малонового диальдегида и супероксиддисмутазы) и является лучшим способом профилактики раневой инфекции, чем отсроченная при вызванной неконтролируемой воспалительной реакции.

Внедрение в России системы активного хирургического лечения обожженных, включающего проведение ранних некрэктомии и этапных аутодермопластик позволило к 1990 году заметно сократить число и тяжесть осложнений, а также и сроки стационарного лечения при глубоких ожогах до 36,6 койко-дней, а летальность до 19,9% (Н.И. Атясов, 1994).

Использование местных антимикробных средств (хлоргексидин, йо-допирон), а также физических методов лечения (АУФОК, лазеротерапии, озонотерапии) достоверно уменьшают степень бактериальной колонизации ожоговых ран и частоту гнойных осложнений (W.W. Monafo, 1979;

В.К. Сологуб с соавт., 1984; J. Heggeres et al, 1987; А.А. Алексеев, 1991; Chao Shengwu et al., 2003). Так, A.H. Бондаренко (2000) предложен метод комплексного воздействия на поврежденную гнойно-септическим процессом ожоговую рану раствором бишофита, содержащем антибиотики, им-мунокоррегирующие и обезболивающие средства. По словам автора, способ позволяет в несколько раз повысить эффективность терапии и сократить сроки лечения на 30,0 - 34,0%. Но в силу полиэтиологичности и высокой резистентности микрофлоры ожоговых ран к антибактериальным препаратам этих средств бывает часто недостаточно (М.С. Robson, 1979), что приводит к необходимости системной антибактериальной терапии.

В связи с появлением огромного количества антибактериальных веществ и многообразием их форм выпуска перед практикующим врачом встаёт задача подбора терапии с учетом большого количество параметров, касающихся не только самой формы и этиологии заболевания, но и социально-экономических условий, в которых находится больной человек.

Взгляды клиницистов на роль системной антибиотикотерапии в профилактике инфекционных осложнений обожженных неоднозначны. Ряд авторов (Н.Н. Приоров, 1960; G.E. Collentine et al., 1967; Г.И. Богословский, 1968; Б.С. Вихриев, 1981, 1984; Л.В. Елагина с соавт., 1998; Л.А. Блатун с соавт., 2000; М.Г. Крутиков с соавт., 1998, 2000, 2002; И.А. Гришина, 2000), имея опыт применения антибиотиков в комплексной терапии обожженных, говорят о высокой эффективности их в лечении инфекционных осложнений ожоговой болезни.

По мнению ряда авторов (М.И. Кузин с соавт., 1985; J.A. Steer et al., 1997; А.Л. Костюченко с соавт., 2000), "загрязненные" и "грязные" операции по классификации оперативных вмешательств, какими являются операции у обожженных, есть абсолютное показание к профилактическому назначению антибактериальных препаратов. Гранулирующие раны к моменту пластики массивно инфицированы, а кожные трансплантаты на на-

чальном этапе не являются хорошей защитой от инфекции, что повышает риск их отторжения (R.P. Papini et al., 1995; G.L. Rodgers et al., 1997; Ю.И. Тюрников с соавт., 1997; E.M. Альтшулер с соавт., 1998).

В то же время, многие клиницисты резко ограничивают профилактическое использование системных антибиотиков в качестве средств профилактики инфекции (А.А. Вишневский с соавт., 1962; Т.А. Арьев, 1963; М.И. Шрайбер с соавт., 1966; P. Roulland, 1976; W.W. Monafo, 1979; R.I. Inman et al., 1984; P. Knolle, 1984). По мнению Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова (1986), многолетняя практика использования антибиотиков убеждает в том, что их применение не в состоянии повлиять на пролиферацию микроорганизмов в ожоговой ране. J.A. Moncriff (1974) отмечал, что контроля ожоговой инфекции можно добиться, используя местные антибактериальные средства, а при неэффективности последних - введением антибиотиков под струп, избегая системного лечения. М. Sepetjian с соавт. (1974) считал опасным применение системной антибиотикотерапии в лечении обожженных. Под ее влиянием снижается колонизационная резистентность организма, усугубляются и развиваются явления дисбактериоза (Н.В. Белобородова, 1999), растет антибиотикорезистентность (В.Г. Палий, 1997). Н.Н. Stone (1966) представил случай синегнойного сепсиса как следствие шаблонной антибиотикопрофилактики. В работах Н. Vindenes с соавт. (1995) показано, что антибактериальная терапия приводит у обожженных к росту случаев септицемии и септикопиемии, вызванной грибами рода Candida. В свою очередь продукты метаболизма грибов стимулируют рост синегнойной палочки, что приводит не только к размножению псевдомонад и дрожжевых грибов, но и взаимному повышению вирулентности последних, что в свою очередь отражается на характере инфекционного процесса в ране (Е.В. Шаталова с соавт., 2001). G. Ducel (1984) приводит данные об угнетении иммунитета и развитии устойчивой микрофлоры на фоне лечения антибиотиками. R.G. Tompcins (1986) и S. Abston et al. (1987)

отмечали, что традиционное применение системных антибиотиков на всем протяжении лечения ожога с целью профилактики раневой инфекции этой цели не обеспечивает. Оно оправдано лишь при наличии септического состояния, а в других случаях неэффективно и может вызывать изменение нормальной флоры организма, развитие аллергических реакций и колонизацию раны резистентными видами микроорганизмов. Антибиотики могут лишь дополнить естественную способность организма противостоять развитию инвазивной инфекции в периоды ослабления защитных сил организма. К таким ситуациям можно отнести период ожогового шока и иссечение ожогового струпа (S.A. Workman et al., 1987; И.И. Долгушин с соавт., 1989). Исследования J.W. Alexander (1971) и М.В. Durtschi с соавторами (1982) показали, что рутинная пенициллинопрофилактика не снижала число осложнений, а у ряда больных привела к дрожжевой колонизации кишечника, ран и мочи. При лечении антибиотиками происходит селекция резистентных микроорганизмов (Н. Hamelman et al., 1981), вырабатываются факторы, определяющие их вирулентность (В.В. Втюрин с соавт., 1994), токсическое воздействие на организм (F. Dashner, 1987), сенсебилизацию (J.P. Burke, 1981), развитие дисбактериоза (А.А. Воробьев с соавт., 1997). Нерациональная антибиотикотерапия, а именно: неправильный выбор препаратов, их избыточное назначение и завышение суммарных доз, нерациональное сочетание, недостаточное внимание к их побочному действию является одной из доминирующих причин снижения колонизационной резистентности (В.М. Мельникова с соавт., 1997).

Рациональная антибактериальная терапия в комбустиологии на современном уровне должна строиться как с учетом антимикробного спектра, так и влияния выбранного препарата на индигенную и условно-патогенную флору (И.А. Ерюхин с соавт., 1995; R. Biffi et al., 1995).

Таким образом, вопрос целесообразности антибиотикопрофилактики у обожженных до конца не решен и требует дальнейших исследований.

Последние научно-практические разработки направлены на использование живых микробных культур-антагонистов в лечении заболеваний бактериальной природы. В клинической практике широко используются живые бактериальные препараты: бифилиз, аципол, бифидумбактерин, лактобак-терин, пробиофор, бифилонг, бифиформ, ацилакт, линекс, примадофилус и др. (В.А. Навроцкий, 1986; A.Veldman, 1992; P. Naaber et al., 1998; Н.М. Грачева с соавт., 1999; О.А. Лаздин, 1999; Т.Ю. Циндик с соавт., 1999; В.М. Коршунов с соавт., 2000; Л.Н. Мазанкова, О.В. Ваулина, 2000; М. Guslandi et al., 2000). Они применяются в профилактике и лечении дис-бактериозов, энтеритов, колитов (В.Ф. Учайкина с соавт., 1997; И.Ф. Багатурия, 1999; Л.Ф. Чернецова, 1999; И.Т. Щербаков с соавт., 1999; R. Zivkovic, 1999; A. Venturi et al., 1999; Ю.А. Копанев с соавт., 2000).

В последние годы пробиотики стали препаратами выбора в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений (Ю.Г. Портенко, 1999; Т. Asahara et al., 2001; P. Naaber et al., 2002; C.E. Mc Naught et al., 2002). Все чаще для этих целей используются биопрепараты, основой которых являются бактерии рода Bacillus - бактисубтил, споробактерин жидкий, биоспорин (В.И. Никитенко, 1985; В.В. Смирнов с соавт., 1988, 1992, 1996; Л.Т. Войчишина с соавт., 1991; В.И. Чернякова с соавт., 1993; А.А. Воробьев с соавт., 1997). Эти препараты оказывают свой эффект через нормализацию микробной экологии хозяина и стимуляцию роста представителей индигенной микрофлоры (В.В. Смирнов с соавт., 1993; А.В. Жигайлов, 1996).

Исследованиями профессора В.И. Никитенко показана возможность бактерий, введенных в желудок, к транслокации во внутреннюю среду организма, в том числе в область повреждения или воспаления. В мировой литературе большинство исследователей рассматривают бактериальную транслокацию как процесс патологический. Согласно такой точке зрения все лечебные мероприятия должны быть направлены на блокирование

транслокации бактерий. В то же время, В.И. Никитенко с соавт. (1986) считают, что бактериальная транслокация может быть естественным защитным механизмом. Авторами замечено благоприятное течение раневого процесса при наличии в ране бактерий рода Bacillus. Эти бактерии проникают в кровь и лимфу из желудочно-кишечного тракта в основном через слизистые оболочки желудка и кишечника. При повреждениях и воспалении эти бактерии достигают патологического очага, где локализуются в жизнеспособных тканях. В зоне повреждения микробы выделяют широкий набор антибиотиков, протеолитических ферментов, иммуномодуляторов, фактор роста фибробластов, чем способствуют очищению ран от некроза и стимуляции регенерации (В.И. Никитенко с соавт., 2001). Из всех полученных штаммов сенной палочки был выделен штамм Bacillus subtilis №534, обладающий наибольшей антибактериальной активностью. На основе его разработан новый биопрепарат споробактерин, представляющий собой лиофилизированную микробную массу живого штамма сенной палочки №534. Штамм и препарат защищены патентом СССР №1723116 от 01.12.1991, Европейским патентом № Ер 0 363491 В1 в Англии, Франции, Швейцарии, Швеции, Германии и ряде других стран. Штамм данного спо-рообразующего микроорганизма депонирован во Всесоюзной коллекции ИПФМ СССР 28.03.1988г. Регистрационный номер - В-1666Д. Министерством здравоохранения России с 1991 года препарат споробактерин жидкий после государственных испытаний разрешен для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов различной локализации, хирургической инфекции, дизентерии, сальмонеллезов, энтеритов, дисбактерио-зов (ВФС 42-371 ВС-92; Государственный реестр лекарственных средств МЗ РФ, 1998 г., № 92/353/21). Препарат не оказывает токсичного, аллергенного и тератогенного действия, не угнетает рост сапрофитов и нормальной флоры кишечника (В.И. Никитенко с соавт., 1991, 1996, 2002; В.В. Смирнов с соавт., 1996; С.Г. Кудашев, 2000).

Споробактерин жидкий получил широкое применение при лечении дисбактериозов (В.И. Никитенко с соавт., 1996), аллергодерматозов у детей раннего возраста (Л.Н. Мазанкова с соавт., 1996), для профилактики и лечения инфекционно - воспалительных заболеваний и коррекции дисбио-за желудочно-кишечного тракта (В.И. Никитенко, 1991; А.А. Фазылова с соавт., 1996; Н.М. Грачева с соавт., 1996, 1999; С.А. Линник с соавт., 2001; А.К. Щетинин с соавт., 2002; М.В. Фомина, 2003), инфицированных ран (А.В. Жигайлов, 1996), гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний в абдоминальной хирургии (А.А. Третьяков, 1998; B.C. Тарасенко, 2000; В.К. Есипов с соавт., 2001; Н.И. Слепых, 2001; А.А. Третьяков с соавт., 2001), для профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами грудной клетки (Е.В. Симоненко, 2002), закрытыми и открытыми переломами конечностей (С.Ж. Исаев с соавт., 2004; С.Ж. Исаев, 2005; A.M. Чевычалов, 2005).

Большое количество работ (J.W. Alexander et al., 1971; W.A. Arden, 1993; F.A. Deitch, 1994; W.L. Manson et al., 1994; X.B. Fu, 1996; E. Koboyashi et al., 1996; M. Nahayama et al., 1997; D. Adawi et al., 1998; В.К. Есипов, 1999; D. Demetriades, 1999; M.H. Kollef, 1999; В.И. Никитенко с соавт., 2003, 2004, 2006) по изучению транслокации бактерий при различных заболеваниях, в том числе при ожогах, убедительно доказали феномен транслокации бактерий и их активное участие в раневом и воспалительном процессе.

Исследования по транслокации и роли пробиотиков в профилактике хирургической инфекции в последние годы продолжаются и приобретают все большую актуальность в различных сферах медицины, что связанно с высокой эффективностью нового пробиотика в борьбе с инфекционными осложнениями. Так, исследованиями В.А. Копылова (2005) впервые обнаружено, что при травме пороговая доза транслокации микроорганизмов снижается, а транслокация жестко контролируется макроорганизмом.

Впервые установлено, что феномен транслокации микроорганизмов у здоровых животных не сопровождается стрессорными изменениями гипота-ламо-гипофизарной нейросекреторной системы и надпочечников, являясь физиологическим феноменом. Доказано влияние тяжести травмы на степень транслокации, при этом сапрофитные микроорганизмы подвергаются транслокации и накапливаются в области повреждения интенсивнее, чем условно-патогенные.

Наряду с этим сведений о роли пробиотиков в профилактике и лечении инфекционных осложнений в комбустиологии крайне мало. В статьях А.А. Гоцика с соавт. (2000) и В.М. Медведкина с соавт. (2001) отмечено статистически достоверное снижение частоты возникновения инфекционных осложнений и сокращение сроков стационарного лечения обожженных при включении споробактерина жидкого в комплексную терапию. Однако еще недостаточно изучены видовые и биологические особенности микрофлоры ожоговых ран. Остаются открытыми вопросы взаимодействия микро- и макроорганизма в патогенезе хирургической инфекции, ие установлены факторы, способствующие развитию хирургической инфекции у обожженных. Представляет интерес изучение состава биоценоза кишечника у пострадавших с термическими ожогами. Это и явилось предметом настоящего исследования, имеющего целью повышение эффективности профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при ожогах.

Г л а в а 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. 1. Характеристика больных

За период с 2002 по 2006 (пять лет) год под нашим наблюдением находилось. 246 больных с термическими ожогами, лечившихся в Областном ожоговом центре ММУЗ ГКБ № 4 г. Оренбурга. Из них было 175 (71,0%) мужчин и 71 (29,0%) женщина.

Все больные были разделены на возрастные группы (таблица 1) согласно классификации, принятой геронтологической конференцией в г. Ленинграде (1962). В возрасте от 14 до 20 лет госпитализировано 16 человек, от-21 до 40 лет - 94 пациента, от 41 до 60 лет - 100 пострадавших, от 61 до 74 лет - 29 больных, старше 74 лет - 7 пациентов. Таким образом, большая часть пострадавших были людьми молодого, трудоспособного возраста, что свидетельствует о важном социально-экономическом значении проблемы профилактики и лечения инфекционных осложнений при термической травме.

Таблица 1 Половозрастной состав больных с термическими ожогами.

Основными причинами ожогов (рисунок 1) были несчастные случаи в быту у 205 (83,3%о) больных, производственная травма - у 27 (11,0%) пострадавших, уличная травма - у 12 (4,9%) пациентов, умышленная травма -у 2 (0,8%) пострадавших.

83,3%

Производственная

травма Н В быту

Ш Уличная травма

Ш Умышленная

Рис. 1. Причины возникновения термических ожогов (%)

В 117 (47,6%) случаях этиологическим фактором ожога служил кипяток, с преобладанием поверхностных ожогов, в 98 (39,8%) - пламя, при этом вероятность формирования глубоких ожогов возрастала, у 1 (0,4%) пациента ожоги нанесены паром. У 30 (12,2%) больных имел место контакт с раскаленным предметом, в этом случае превалирование глубоких ожогов над поверхностными было более значительным (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от этиологического фактора ожога.

В работе использована классификация термических ожогов, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году, согласно которой различают 4 степени ожогов в зависимости от глубины термического поражения. Для определения площади поражения использованы «Правило девятки» и «Правило ладони». При диагностике ожоговой болезни мы придерживались классификации, согласно которой выделяют четыре периода ожоговой болезни: период ожогового шока, период острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и период реконвалесценции.

Ожоговая болезнь развилась у 48 из 246 обследованных пациентов. Из них в стадии ожогового шока к нам поступило 36 больных. В стадии ожоговой токсемии госпитализировано 12 пациентов, лечившихся до этого в других лечебных учреждениях до выхода из состояния ожогового шока.

Таблица 3

Характеристика сопутствующих заболеваний у больных с ожогами

Сопутствующие заболевания отмечены у 45 (18,3%) больных (таблица 3). Наиболее часто сопутствовала патология сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь диагностирована у 13 (28,9%) больных, ишемическая болезнь сердца в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом и стенокардией у 15 (33,3%), атеросклероз сосудов головного мозга с хронической дисциркуляторной энцефлопатией присутствовал у 4 (8,9%) пациентов, ревматический порок сердца - у 1 (2,2%) пострадавшего. Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит) обнаружены у 4 (8,9%) больных. Цирроз печени, хронический гепатит -

также у 4 (8,9%>) пациентов. Двое (4,4%) больных страдали ожирением II степени. Заболевания органов дыхания отмечены у 10 пациентов (22,2%). Сахарный диабет - у 2 (4,4%) пострадавших. Хронический пиелонефрит в сочетании с мочекаменной болезнью - у 3 (6,7%) больных. Явления лекарственной аллергии отмечены у 16 (35,5%) пациентов. Эпилепсией страдало 6 (13,3%)) человек. Гемипарез после острого нарушения мозгового кровообращения отмечен в 1 (2,2%) наблюдении. В состоянии общего истощения поступило 2 (4,4%) пациента. Сочетание нескольких заболеваний наблюдалось у 19 (42,2%о) больных пожилого и старческого возраста.

В день поступления пострадавшим при отсутствии ожогового шока выполнялся первичный туалет ожоговой раны, убирали обрывки эпидермиса, эпидермальные пузыри надсекали у основания и опорожняли, затем накладывали повязки с растворами антисептиков (фурацилин, йодопирон, риванол, хлоргексидин, синтомициновая эмульсия) в смеси с раствором гепарина. Последующая тактика лечения была направлена на формирование сухого струпа путем применения влажно-высыхающих антисептических повязок.

Поступившим в состоянии ожогового шока (36 человек) проводилась противошоковая терапия, включавшая комплекс мероприятий, направленных на купирование боли, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение дефицита белка и устранение нарастающей интоксикации. Первичный туалет раны откладывался до выхода из состояния шока.

Ввиду нарушения проницаемости сосудистой стенки и наличия пареза кишечника лечение шока проводилось путем внутривенных вливаний. Согласно правилу трех катетеров проводилась катетеризация центральной вены для инфузионной терапии и мочевого пузыря для контроля почасового диуреза, по показаниям постановка интраназального катетера для дачи

кислорода. Объем инфузионной терапии рассчитывали по формуле Эванса: [2 мл х % ожога х масса тела (кг)] + 2000 мл 5,0% раствора глюкозы. Противошоковая терапия начиналась с введения обезболивающих средств, 0,125% раствора новокаина, нейролептиков. С целью ликвидации гипово-лемии, нормализации водно-электролитного обмена, улучшения реологических свойств крови, дезинтоксикации, улучшения почечного кровотока в инфузионную терапию включали растворы гидроксиэтилкрахмала, поли-глюкина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы, хлорида натрия, раствор Рингера, раствор эуфиллина, гепарин, диуретики. При выраженных гемо-динамических нарушениях по показаниям вводились кортикостероидные гормоны. С целью улучшения обмена веществ и окислительных процессов в тканях, ликвидации ацидоза в терапию включали растворы кокарбокси-лазы, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, 4,0% раствор натрия гидрокарбоната. При тяжелом шоке переливали плазму, растворы альбумина.

Основными задачами терапии в периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии были: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат и нормализация водно-электролитного баланса. Важнейшим компонентом лечения в этот период являлось переливание крови и плазмы, альбумина, протеина, показанное всем больным с поражениями III-IV степени более 10,0% поверхности тела, в предоперационном периоде для улучшения репаративных процессов и подготовки гранулирующих ран к аутодер-мопластике, а также после операции для улучшения условий приживления трансплантатов.

У одного пациента с глубокими циркулярными ожогами нижних конечностей с нарушением кровоснабжения дистального отдела конечности и у одного пострадавшего с локализацией ожогового струпа на грудной клетке с нарушением ее экскурсии выполнена декомпрессивная нек-

ротомия. На 8-10 сутки у 78 больных с глубокими ожогами проведена химическая некрэктомия с использованием 40,0% салициловой мази, которая дополнялась хирургической некрэктомией. У 8 из них при обширных глубоких ожогах выполнялись этапные некрэктомии. В последующем больным накладывались повязки с мазями на водорастворимой основе или растворами антисептиков. По мере того как раны выполнялись зрелыми, мелкозернистыми, ярко-красными грануляциями проводилась операция трансплантации кожи расщепленными лоскутами, срезаемыми при помощи дерматома. Учитывая, что взятие кожных лоскутов одновременно на значительных площадях далеко не безразличная процедура, сопровождающаяся значительной кровопотерей, а больные могут более или менее удовлетворительно перенести срезание только до 1200 - 1400 см2 кожи, аутодермопластика выполнялась в двух вариантах. При глубоких ограниченных ожогах у 47 пациентов кожная пластика осуществлена расщепленными неперфорированными трансплантатами толщиной 0,3 - 0,4 мм. Это оптимальный вариант восстановления кожного покрова, при котором спустя несколько лет после операции места пересадки аутотрансплантатов мало отличаются от нормальной кожи. При обширных ожогах у 18 человек восстановить кожный покров целыми трансплантатами из-за дефицита донорских ресурсов не представлялось возможным. В этом случае выполнялась «экономная» пластика «почтовыми марками» или кожными лоскутами, перфорированными в отношении 1 : 4. В то же время, при локализации ожоговых ран на важных в функциональном и косметическом отношениях участках кожи у 3 пациентов с ожогами лица, у 5 пострадавших с локализацией ожоговых ран в области суставов и у 2 больных с ожогами грудной клетки пластика осуществлена неперфорированными аутодер-мотрансплантатами.

С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений в комплексное лечение 128 больным с термическими ожогами включали споро-

бактерии жидкий (основная группа). Споробактерин жидкий - живой бактериальный препарат, это взвесь культуры Bacillus subtilis 534 в 7% рас-творе натрия хлорида с содержанием 5 миллиардов микробных тел в 1 см (В.И. Никитенко, 1985). Пероральное применение проводилось с первых суток до заживления ран по 1 мл 3 раза в сутки. Антибиотики больные не получали. Эти пациенты были разделены на 3 подгруппы:

1С (75 человек) - больные с ожогами I - ША степени на площади от 3,0 до 25,0% поверхности тела.*

2 С (28 человек) - пациенты с глубокими ограниченными ожогами от 0,5 до 5 % и сопутствующими поверхностными ожогами от 1,5 до 12,0% поверхности тела.

ЗС (25 человек) - пострадавшие с развившейся ожоговой болезнью, куда включены пациенты с поверхностными ожогами от 25,0 до 65,0%, а также больные с глубокими ожогами от 1,0 до 45,0% и сопутствующими им поверхностными ожогами от 7,0 до 44,0% .

Группа сравнения, репрезентативная по причинам и характеру ожогов, полу, возрасту, сопутствующей патологии, включала 118 больных. Из них 105 (89,0%) пациентов получали антибиотики, давно вошедшие в практику хирургов (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, гентамицин, цефазолин и др.). 13 (11,0%) больным были назначены цефа-лоспорины II - III поколений. Эти пациенты были также разделены на 3 подгруппы:

1А (67 человек) - больные с поверхностными ожогами от 3,0 до 25,0% поверхности тела.*

2А (28 человек) - пациенты с глубокими ограниченными ожогами от 0,4 до 5% и сопутствующими поверхностными ожогами от 2,0 до 15,0%

поверхности тела.

Так как изолированные ожоги I - II степени редко осложняются развитием хирургической инфекции, мы решили не включать в материалы настоящего исследования результаты лечения пациентов с данным видом травмы.

ЗА (23 человека) - пострадавшие с ожоговой болезнью, куда включены пациенты с поверхностными от 25,0 до 65,0%, а также больные с глубокими ожогами от 1,0 до 45,0% и сопутствующими им поверхностными ожогами от 10,0 до 35,0%.

Средний возраст больных основной группы составил 52,7 ±1,7 года, контрольной - 53,3 ±1,9 года.

2. 2. Методики исследований

Для оценки характера и динамики раневого процесса в ходе профилактической терапии у больных были оценены следующие показатели: динамика исчезновения боли как одного из признаков воспаления; сроки эпителизации ран, характер грануляционной ткани на 10 сутки после не-крэктомии, сроки подготовки ран к операции, вид и число послеоперационных раневых осложнений.

Микробиологические исследования выполнялись в бактериологической лаборатории ММУЗ ГКБ № 2. Материал для исследования забирался из раны при помощи стерильных тампонов. Один из тампонов помещался в стерильную пробирку. Пробирки доставлялись в бактериологическую лабораторию в течение 0,5 - 2 часов. Высевы делали на мясопептонный бульон, солевой, кровяной, мясопептонный агары, среды Эндо, Левина и другие среды. Выделение и идентификация чистых аэробной и факультативно-анаэробной культур проводилась в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.85 г. Идентификация анаэробов осуществлялась по «Краткому определителю бактерий» Берги (1980). Для выявления чувствительности выделенных культур к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (М.О. Биргер, 1982) и измеряли диаметр задержки зоны роста. Заключение о чувствительности или резистентности штамма делали согласно критериям, изложенным в "Методических указаниях по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (М., 1983).

В комплексную лабораторную диагностику токсичности сыворотки крови помимо общепринятых методик обследования больных с термическими ожогами входило определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941) на основе лейкоцитарной формулы (относ, ед.):

(4мц + Зю + 2п + с) (пл + 1)

ЛИИ=

(мон + лимф) (э + 1)

где: мц - миелоциты, ю - юные, п - палочкоядерные, с - сегментоядерные, пл - плазматические клетки, мон - моноциты, лимф -лимфоциты, э - эозинофилы. Показатель нормы - 1,0 ± 0,06.

Определение содержания молекул средней массы выполнено в лаборатории клинической иммунологии ГУЗ Оренбургской областной клинической больницы № 1. Использована методика Н.И. Габриэляна с соавт. (1985). В опытную и контрольную пробирки вносили 0,5 мл 15 % водного раствора трихлоруксусной кислоты. В опытную пробирку добавляли 1 мл сыворотки крови, в контрольную - 1 мл дистиллированной воды, после чего содержимое пробирок тщательно перемешивали. Через 15 мин содержимое пробирок центрифугировали в течение 30 мин. при 3000 об/мин. Супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1 : 9 (0,5 мл супернатанта и 4,5 мл воды). Определяли оптическую плотность жидкости в опытной и контрольной пробирках на спектрофотометре при длине волны 254 нм. Результаты выражали в условных единицах (усл. ед.) и сравнивали с показателями здоровых лиц, обследованных в лаборатории. Показатель нормы - 0,25 ± 0,002 усл. ед.

Определение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови выполнено в лаборатории клинической иммунологии ГУЗ Оренбургской областной клинической больницы № 1. Для определения иммуноглобулинов использован метод радиальной

иммунодиффузии (G. Manchini et al., 1964), основанный на взаимодействии в агаре иммуноглобулинов (антигенов) с соответствующими моноспецифическими антисыворотками (антителами) с образованием колец преципитации. В опытах использовали моноспецифические антисыворотки, изготовленные НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. Реакцию учитывали через 24 часа для Ig А и Ig G и через 48 часов для Ig М. Расчет количества иммуноглобулинов проводили путем построения калибровочной кривой по диаметрам колец преципитации вокруг лунок с эталонной сывороткой, внесенной без разведения и в разведении в 2, 4, 8 раз. На основе измерения колец преципитации вокруг исследуемых сывороток с помощью калибровочной кривой определяли содержание иммуноглобулинов в г/л.

Содержания циркулирующих иммунных комплексов определено методом спектрофотометрии, описанном в справочнике «Лабораторные методы исследования в клинике» под редакцией В.В. Меньшикова (1978). Для этого в начале исследования готовили боратный буфер: 1,24 г борной кислоты доводили до 100 мл дистиллированной водой (раствор А), 1,9 г боракса доводили до 100 мл дистиллированной водой (раствор Б). Затем смешивали 82,5 мл раствора А с 67,5 мл раствора Б и добавляли 150 мл дистиллированной воды. 0,1 мл исследуемой сыворотки смешивали с 0,2 мл боратного буфера. В опытную пробирку наливали 20 мкл сыворотки и 180 мкл 4,5% раствора полиэтиленгликоля (приготовленного ex tempore на боратном буфере). В контрольную пробирку помещали 20 мкл сыворотки и 180 мкл боратного буфера. Содержимое в каждой из пробирок перемешивалось, после чего пробирки помещались в термостат при температуре 37С на 1 час. Затем проводилась фотометрия при длине волны 450 нм в кювете 1 см против контроля. Расчет производился по формуле: ОП х 100. Где ОП — оптическая плотность. Показатель нормы составил 30 - 80 единиц оптической плотности.

Микрофлору кишечника больных исследовали в лицензированных бактериологических лабораториях г. Оренбурга: Областной инфекционной больнице, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области». Согласно методическим рекомендациям Ы.М. Грачевой с соавт. (1986) забор фекалий проводили в стерильные пенициллиновые флаконы. 1 г кала тщательно растирали в стерильной ступке с 9 см3 стерильного буферного раствора, который способствовал лучшему сохранению анаэробных бактерий. Затем для выделения патогенных энтеробактерий делали посев на плотные среды (Левина с синтомицином или другими антибиотиками, Плоскирева, висмут-сульфит-агар). Одновременно делали посев нативного материала на жидкие среды для обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды. Из основного разведения делали ряд последующих разведений в буферном растворе с 10 до 10" , производили посев суспензии на соответствующие питательные среды и инкубировали в термостате при 37 С.

Количественное содержание бифидобактерий определяли, высевая 1 см суспензии из разведения 10-10" в полужидкую печеночную среду Блаурокка. Через 48 часов инкубации делали мазки, начиная с последней пробирки, где имеется рост. Пастеровской пипеткой отбирали характерные колонии в виде крупинок, комет, гвоздиков, в случае равномерного помутнения, производили забор со дна пробирки. При микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, учитывали разведение, при котором в мазке выявляются Гр + палочки, слегка изогнутые, с разветвлением на концах, ганте-левидной формы, скопления бактерий напоминающих китайские иероглифы или букву V, с булавовидными утолщениями.

Для выделения грампозитивных (пептострептококки, пептококки) и грамнегативных (вейлонеллы) анаэробных кокков, грамположительных (бифидобактерий, эубактерий) и грамотрицательных (бактероиды, фузо-бактерии) анаэробных палочек делали посев по 0,05 см суспензии из раз-

ведений на поверхность следующих сред: Schaedler-arap с 5% бараньей крови; Schaedler-arap с 5% бараньей крови, ванкомицином и канамицином.

Молочнокислые палочки и кокки выделяли на MRS-arape и LBS-агаре путем посева по 0,05 см суспензии из разведений 10-10" . Клост-ридии выделяли на Anaerobic-arape посевом 0,05 см3 суспензии из разведе-НИИ 10"J - 10"3 и 10"'. В се посевы инкубировали в анаэробных условиях в системе Gas Рак при 37С в течение 48 - 96 час. Подсчитывали выросшие колонии, и изолированные колонии каждого вида высевали на указанные среды. Ставили пробу на аэротолерантность с чистой культурой бактерий. Отсутствие роста было характерно для строгих анаэробов, при выявлении культуры, она расценивалась как факультативный анаэроб.

Псевдомонады высевали из разведений 10"1, 10"3, 10"5 посевом на малахитовый агар. Грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро, содержа-щей полимиксин. Посев производился из разведений 10 - 10" . Энтерококки определяли при посеве 0,05 см3 суспензии из разведений 10"3 - 10"5; стафи-лококки — при посеве 0,05 см на желточно-солевой агар из разведений 10 -10" . Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae определяли посевом 0,1 см3 суспензии фекалий из разведений 10"5 - 10"10 на среду Эндо, из разведения 10 - 10"4 - на среду Плоскирева. Обязательно проводили весь объем исследований на выделение патогенных микроорганизмов семейства кишечных бактерий. Общее количество аэробных микроорганизмов и их свойства определяли путем посева суспензии из разведений 10 -10"10 на 5% кровяной агар. Через сутки инкубации производили подсчет и микроскопию окрашенных по Граму мазков из различных колоний одного вида. Идентификацию бактерий до уровня рода и вида проводили с использованием общепринятых методик идентификации.

Таблица 4. Характеристика микробиологических нарушений при дисбиозе кишечника.

Количественное содержание микроорганизмов в 1 г фекалий определяли по числу выросших на соответствующей среде колоний с учетом объема посевного материала и степени разведения: N = n х k х d, где:

N - количество микроорганизмов в 1 г фекалий (КОЕ/г);

п - число колоний, выросших на питательной среде;

к - коэффициент посевной дозы (при посеве 1 см к=1, при по-

севе 0, 1 см к=10, при посеве 0, 05 см к=20);

d - степень разведения посевного материала. Согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбакте-риоз кишечника" выделяли три степени дисбактериоза кишечника (таблица^.

2. 3. Методы статистического анализа результатов. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились PC - Pentium-4 с помощью программного комплекса Windows, Word и Excel. Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента (t), а при количестве наблюдений менее 20 - непараметрический метод Уилкоксона для независимых совокупностей (И.А. Ашмарин, А.А. Воробьев, 1962). Для характеристики вариационного ряда использовались средняя величина (М), ошибка средней величины (т), достоверность (р) и число исследований (п). Достоверными считались изменения при р < 0,05.

Подобные работы
Алимов Дмитрий Викторович
Профилактика хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
Сарвин Аркадий Геннадьевич
Местная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (экспериментально-клиническое исследование)
Крутиков Михаил Георгиевич
АВТОРЕФЕРАТ Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение :
Алексеев Сергей Алексеевич
Диагностика, прогнозирование, лечение и профилактика гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией (экспериментально-клиническое исследование)
Анишева Татьяна Николаевна
Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]
Дивеев Виль Адгамович
Комплексное лечение больных атеротромботическими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии с использованием препарата простагландина Е1-алпростана
Степанян Манук Акопович
Оптимизация лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием препаратов морских водорослей
Куприков Сергей Викторович
Местная профилактика нагноений ран иммобилизованным йодсодержащим препаратом Йодопор
Щелоков Александр Леонидович
Осложненные формы хронической венозной недостаточности (патогенез, диагностика, лечение, профилактика)
Селезнев Юрий Алексеевич
Прогнозирование, профилактика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net