Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Кузнецов Михаил Сергеевич. Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Кузнецов Михаил Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Сибирский государственный медицинский университет"].- Томск, 2008.- 121 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 4

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 12

  1. Проблема хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий 12

  2. Аспекты диагностики сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий 25

Глава 2. Материал и методы исследования 37

  1. Клиническая характеристика обследованных больных 37

  2. Методы исследования 44

  1. Методы функциональной диагностики 45

  2. Рентгенорадиологические методы исследования 48

  3. Электроимпедансная томография головного мозга

и функциональная нагрузочная проба с дозированной

гипоксией 53

2.3. Методика выполнения операций 59

  1. Методика выполнения операции аортокоронарного шунтирования 59

  2. Методика выполнения операции каротидной эндартерэктомии 60

  3. Методика выполнения этапов при одномоментной операции КЭЭиАКШ 61

2.4. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций

и искусственное кровообращение 61

2.5. Статистическая обработка результатов 63

Глава 3. Разработка тактики хирургического лечения у пациентов

с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных

и сонных артерий по данным оценки перфузионного резерва

обоих бассейнов 64

3.1. Определение функционального резерва перфузии головного мозга
у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением
коронарных и сонных артерий на основании результатов пробы
с дозированной гипоксией под контролем электроимпедансной
томографии и томосцинтиграфического исследования головного
мозга с нагрузочной пробой аденозином 65

3.2. Определение функционального резерва перфузии миокарда
у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением
сонных и коронарных артерий на основании результатов
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

с 199Т1-хлоридом в условиях нагрузочной пробы с аденозином 72

3.3. Алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным
атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий,
основанный на оценке перфузионного резерва миокарда

и головного мозга 73

Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов
с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных
и коронарных артерий
90

4.1. Структура неврологических и кардиальных осложнений у пациентов
с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных

и коронарных артерий в раннем послеоперационном периоде
после выполнения аортокоронарного шунтирования и каротиднои
эндартерэктомии 90

4.2. Сравнительный анализ операционной кровопотери и потребности
в гемотрансфузии после одномоментных и этапных операций

на сонных и коронарных артериях 102

4.3. Сравнительный анализ функционального резерва перфузии
головного мозга до и после операции каротиднои эндартерэктомии
у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением

сонных и коронарных артерий 106

4.4. Сравнительный анализ функционального резерва перфузии
миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования
у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением

сонных и коронарных артерий 108

Заключение 118

Выводы 128

Практические рекомендации 129

Список литературы 130

Список сокращений

АД артериальное давление

АИК аппарат искусственного кровообращения

АКШ аортокоронарное шунтирование

БЦА брахиоцефальные артерии

ВГА внутренняя грудная артерия

ВСА внутренняя сонная артерия

ВТК ветвь тупого края

ГБ гипертоническая болезнь

ГМ головной мозг

ГГС гипоксическая газовая смесь

ГП гипоксическая проба

ДА диагональная артерия

ДС дуплексное сканирование

ДП дефект перфузии

ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь

ЗМА задняя мозговая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ишемический инсульт

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарные артерии

КБ коронарный бассейн

КШ коронарное шунтирование

КЭЭ каротидная эндартерэктомия

КГ коронарография

КДД конечное диастолическое давление

КДО конечный диастолический объем

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МКШ маммарокоронарное шунтирование

ОА огибающая артерия

ОЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПКА правая коронарная артерия

ПМР перфузионный мозговой резерв

ПНА передняя нисходящая артерия

РМК регионарный мозговой кровоток

СА сонная артерия

СМА средняя мозговая артерия

ТИА транзиторная ишемическая атака

ТКДГ транскраниальная допплерография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФРП функциональный резерв перфузии

ХНМК хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЦВД центральное венозное давление

ЦРП церебральный резерв перфузии

ЦНС центральная нервная система

ЧПЭС чреспищеводная электростимуляция сердца

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭИТ электроимпедансный томограф

ЭИ электроимпедансное изображение

ЭхоКГ эхокардиография

Введение к работе:

Пациенты с сочетанным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий являются группой высокого риска как ишемического инсульта, так и инфаркта миокарда [23, 33, 37,111].

Кроме того, необходимо отметить, что актуальность проблемы определяется большой распространенностью и огромной социально-экономической значимостью атеросклеретических поражений коронарных артерий и сосудов, питающих головной мозг. Вместе они определяют более половины всех причин смерти [6, 8, 15, 23, 55].

В настоящее время вопрос о целесообразности хирургического лечения стенозирующего атеросклероза как коронарных, так и каротидных артерий не вызывает дискуссий [158, 171].

Тем не менее неврологические осложнения после операций аортокоро-нарного шунтирования остаются серьезной клинической проблемой, несмотря на технические достижения коронарной хирургии, прогресс анестезиологии и развитие технологий искусственного кровообращения [45, 134, 141, 143]. У 1,2-6 % пациентов в раннем послеоперационном периоде после аор-токоронарного шунтирования возникают очаговые неврологические расстройства, приводящие к инвалидизации и значительно ухудшающие клинический и социальный прогноз [35, 46].

Вместе с тем, по данным различных авторов, при выполнении операций каротидной эндартерэктомии на фоне верифицированного поражения коронарного русла уровень смертности и частота инфаркта миокарда достигают 2 % и 12 % соответственно [76, ПО, 111].

Проблема выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением обоих сосудистых бассейнов остается до настоящего времени весьма актуальной [43, 145, 147].

По данным литературы известна группа авторов, придерживающихся тактики одномоментной хирургической коррекции мозгового и коронарного кровотоков [3, 6,7, 23, 37, 106, 115, 138]. Среди них некоторые исследователи,

являясь сторонниками одномоментных операций, стремятся произвести рева-скуляризацию миокарда на бьющемся сердце, добиваясь тем самым исключения известных негативных факторов искусственного кровообращения [16, 26, 115]. Явное преимущество одномоментных сочетанных хирургических вмешательств заключается в том, что пациент переносит только одну анестезию для хирургической реваскуляризации сразу двух важнейших бассейнов кровообращения. При этом даже сторонники этой тактики отмечают высокий риск операции, связанный с большей гемодинамической нагрузкой и длительностью анестезиологического обеспечения [52, 82].

Другая группа авторов во избежание «черезмерной» травматичности оперативного вмешательства указывает на целесообразность этапных операций, проводя аортокоронарное шунтирование через 10-14 дней после хирургической реконструкции сонной артерии [65]. Или наоборот, некоторые исследователи предлагают первым этапом выполнять хирургическую реваскуляризацию миокарда, а только затем каротидную эндартерэктомию [153, 154, 156]. Этапное хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий имеет ряд недостатков: две операции/анестезии, длительное пребывание пациента в стационаре и большая стоимость лечения, а главное, повышенный риск осложнений (в неоперируе-мом бассейне) на первом этапе хирургического лечения [16, 30, 79].

Вместе с тем в настоящее время стал очевидным факт, что для выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротиче-ским поражением коронарных и сонных артерий необходимо учитывать не только величину стенозирующего поражения сосудов, но и степень нарушения компенсаторно-резервных возможностей кровообращения в органе, страдающем от ишемии [14, 28, 65].

Исследование резерва коронарного кровотока (стресс-эхокардиогра-фия, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, сцинти-графия миокарда с нагрузочными пробами) является в настоящее время объективным и общепринятым перед операцией коронарного шунтирования

[57]. В то же время на современном этапе методы определения резервных возможностей мозгового кровотока при атеросклеротическом поражении экстракраниальных артерий являются недостаточно объективными (проба Матаса, гиперкапническая проба) или чрезмерно дорогостоящими (сцин-тиграфия головного мозга с нагрузочными пробами), что ограничивает клиническое определение показаний к операции в основном степенью стено-зирования сонной артерии и выраженностью клинических проявлений хронического нарушения мозгового кровообращения [18, 28].

Таким образом, ведущее положение атеросклероза коронарных и сонных артерий в структуре заболеваемости и смертности, а также постоянно увеличивающийся объем хирургических вмешательств с целью коррекции ишемической болезни сердца и хронического нарушения мозгового кровообращения делают актуальной любую проблему, решение которой позволило бы оптимизировать хирургическую тактику и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения при сочетанном варианте поражения этих артериальных бассейнов.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании определения функционального резерва перфузии миокарда и головного мозга.

Для достижения поставленной цели планируется решить следующие задачи

1. Разработать функциональную нагрузочную пробу с дозированной гипоксией под контролем электроимпедансной томографии головного мозга для определения функционального резерва перфузии головного мозга у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

  1. Определить показания для одномоментного и этапного хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании определения резерва перфузии миокарда и головного мозга.

  2. Провести сравнительный анализ неврологических и кардиальных осложнений, объема послеоперационной кровопотери и потребности в гемо-трансфузии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий при различном выборе хирургической тактики.

  3. Подготовить и предложить для клинической практики научно обоснованные рекомендации по выбору тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна

  1. Впервые показано, что электроимпедансная томография при проведении функциональной нагрузочной пробы с дозированной гипоксией позволяет объективно оценить резерв перфузии головного мозга у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

  2. На основании анализа резервов перфузии сердца и головного мозга разработан оригинальный алгоритм хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

  3. Впервые показано, что при клинически асимптомном гемодинамиче-ски значимом атеросклеротическом поражении сонных артерий 47 % пациентов имеют сниженный функциональный резерв перфузии головного мозга.

Практическая значимость

Применение предложенного алгоритма хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий улучшает результаты хирургического лечения данной категории

больных и снижает риск возможных осложнений в периоперационном периоде.

Нагрузочная проба с дозированной гипоксией расширяет диапазон функциональных методов исследования при сочетанном и изолированном поражении брахиоцефальных артерий, а также позволяет провести контроль адекватности реконструктивной операции на сонных артериях.

Положения, выносимые на защиту

  1. Электроимпедансная томография головного мозга в сочетании с нагрузочной гипоксической пробой дает возможность качественно и количественно оценить функциональный резерв перфузии головного мозга при атеро-склеротическом поражении брахицефальных артерий.

  2. Анализ результатов электроимпедансной томографии головного мозга в условиях нагрузочной пробы с дозированной гипоксией и сцинтиграфией миокарда с таллием (199Т1) в условиях нагрузочной пробы с аденозином позволяют выбрать оптимальную тактику оперативного лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

  3. Предложенный оригинальный алгоритм хирургической тактики, основанный на определении резерва перфузии миокарда и головного мозга, улучшает результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками. Список литературы содержит 171 источник отечественных и зарубежных авторов.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на:

  1. пятом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», Томск, 2004;

  2. восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004;

  3. одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2005;

  4. седьмом ежегодном семинаре совета молодых ученых ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, 2006;

  5. научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006;

  6. двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006;

  7. 55-м европейском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, 2006;

  8. Всероссийской конференции «Современные аспекты хирургического лечения мультифокального атеросклероза», Ростов-на-Дону, 2007;

  9. 56-м европейском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Венеция, 2007.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых статей в центральной печати — 2, тезисов в сборниках материалов зарубежных конференций — 2, российских и международных конференций — 7. Оформлено 2 авторских свидетельства.

Подобные работы
Андросов Алексей Николаевич
Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]
Дабагов Олег Юрьевич
Использование шкал объективизации состояния больных, в выборе тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии
Воробьев Владимир Максимович
Выбор тактики лечения у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии
Давыдов Владислав Георгиевич
Оценка морфо-функционального состояния печени в выборе тактики лечения больных с механической желтухой
Доброшицкая Юлия Александровна
Выбор тактики лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от операционно-анестезиологического риска
Осипова Наталья Юрьевна
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике заболеваний желчных путей и выборе тактики хирургического лечения
Устименко Андрей Владимирович
Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Куркин Александр Васильевич
Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]
Кулиев Сердар Атаевич
Выбор хирургической тактики при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого старческого возраста
Абрамов Юрий Геннадьевич
Диагностика и тактика лечения облитерирующего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей с использованием показателей антиоксидантной системы крови

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net