Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Панкова Полина Александровна. Оценка влияния на хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы методов до- и интраоперационной дифференциальной диагностики : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Панкова Полина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2008.- 186 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 2

Введение 6

Глава 1. Проблемы современной дифференциальной диагностики
рака щитовидной железы и его хирургического лечения (обзор
литературы) 13

1.1. Дооперационная дифференциальная диагностика рака
щитовидной железы 14

  1. Роль клинической картины и анамнеза 14

  2. Лабораторные методы исследования 20

  3. Специальные методы исследования 21

  1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфоузлов шеи 21

  2. Лучевые методы: рентгенологические, КТ, МРТ 24

  3. Радионуклидные методы исследования щитовидной железы: сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография 25

  4. Морфологические методы дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы 27

1.1.4. Современные методы дифференциальной диагностики и выбор
хирургической тактики лечения пациентов с узловыми
образованиями щитовидной железы на дооперационном этапе 32

1.2. Интраоперационная дифференциальная диагностика узловых
образований и рака щитовидной железы 36

  1. Макроскопическая оценка изменений щитовидной железы и возможности ее в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов 37

  2. Срочное гистологическое исследование узловых образований щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 39

1.2.3. Срочное цитологическое исследование узловых образований

щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 44

1.2.4. Значение различных интраоперационных методов диагностики в выборе хирургической тактики лечения узловых образований

щитовидной железы 46

Глава 2. Материалы и методы 52

2.1. Общая характеристика исследованных больных 52

2.2. Дооперационные методы дифференциальной диагностики
узловых образований щитовидной железы 59

2.2.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и
лимфоузлов шеи 60

2.2.2. Определение тиреоидного статуса пациента и содержания
аутоантител к различным антигенным структурам щитовидной
железы 62

  1. Радиоизотопные методы исследования 62

  2. Рентгенологические методы исследования 63

  3. Тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 63

2.3. Методы интраоперационной дифференциальной диагностики
узловых образований щитовидной железы 64

  1. Интраоперационная макроскопическая оценка изменений щитовидной железы 65

  2. Срочное цитологическое исследование узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов 66

2.4. Статистическая обработка результатов 72

Глава 3. Результаты дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы в

исследуемых группах пациентов 76

3.1. Факторы риска возникновения рака щитовидной железы у

пациентов исследуемых групп 76

  1. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у больных с доброкачественными и злокачественными образованиями щитовидной железы 85

  2. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы 94

  3. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы с цитологическим исследованием в

исследуемых группах пациентов 102

Глава 4. Анализ результатов интраоперационной
дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной
железы в исследуемых группах пациентов 111

  1. Макроскопическая оценка изменений щитовидной железы 111

  2. Оценка значимости срочного гистологического исследования в диагностике рака щитовидной железы ... 119

  3. Оценка значимости срочного цитологического исследования узловых образований щитовидной железы в диагностике рака щитовидной железы 123

  4. Диагностическая значимость срочного цитологического исследования в выявлении регионарных метастазов рака

щитовидной железы 130

Глава 5. Анализ полученных результатов и обоснование хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной

железы 135

Заключение 151

Выводы 161

Практические рекомендации 162

Указатель литературы 163

Введение к работе:

В последнее время отмечается рост количества больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Связано- этот как с улучшением диагностических возможностей современной медицины, так и с увеличением абсолютного числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ВалдинаЕ.А.,1997, Томашевский И.О.,1997, Sack M.J.,2000).

Узловые поражения щитовидной железы обнаруживают у 5-7% населения (Валдина Е.А.,2006, Гринева Е.Н.,2003, Burch Н.В.,1995, Tan G.H.,1997). Актуальность - проблемы дифференциальной диагностики УОЩЖ заключается в том, что по некоторым данным 10-22% солитарных узлов щитовидной железы являются злокачественными, а почти в 90% случаев рак щитовидной железы на ранних стадиях развивается под маской узлового зоба (Пачес А.И., 1995). Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях является актуальной проблемой, так как адекватное лечение 1-Й стадии этого заболевания обеспечивает 10-летнюю выживаемость у 92,7-96% больных (Демидов В.П., 1990).

В связи с неблагоприятной экологической обстановкой частота рака щитовидной железы в последние годы возросла в 1,5-2 раза, и составляет 5-10% от всех заболеваний щитовидной железы (Яйцев СВ., 2002). Ежегодно в России регистрируется более 6000 новых случаев рака щитовидной железы, и на конец 2005 года под наблюдением находилось 88587 больных со злокачественными тиреоидными опухолями (Давыдов- М.И., Аксель Е.М., 2007). Следует отметить, что Санкт-Петербург, по данным Международного агентства по изучению рака, занимает 18-е место в мире по заболеваемости женщин раком щитовидной железы (Хмельницкий O.K., 2003). Данные по Санкт-Петербургу в период между 1990 и 2005 года составляли 1,4-2,2 (на 100000) у мужчин и 3,5-6,7 (на 100000) у женщин (Мерабишвили В.М.,2006, Давьщов М.И., Аксель Е.М., 2007). Данное заболевание встречается у людей всех возрастов, но лица трудоспособного возраста составляют большую часть (до

80%) больных (Афанасьева З.А., 2003). Таким образом, совершенствование методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является актуальной, социально значимой проблемой современной тиреодологии.

Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы основана на оценке совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов, главными из которых является анализ сонографических признаков и данных цитологического исследования аспирата, получаемого при тонкоигольной пункции под контролем УЗИ. Внедрение этого метода в практику позволило сократить число диагностических операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака вдвое. Тем ни менее остается существенной проблемой дооперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы с неопределенными результатами ТАБ. В связи с невозможностью исключить рак щитовидной железы таким пациентам рекомендуется диагностическая операция. Доля неопределенных аспиратов весьма высока и составляет около 11-32% (Belfiore А.С., 2001; Gharib Н., 1997; Mazzaferi Е., 1993; Orell S.R., 1997; Гринева Е.Н.,2005).

В литературе существует разноречивые данные о роли методов дооперационного обследования в дифференцировке узлов щитовидной железы. В связи с этим часть диагностики узловых образований и решение об объеме оперативного вмешательства переносится на интраоперационный этап. На этом этапе с целью выявления карциномы наиболее часто применяется макроскопическая оценка- изменений щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием. Ряд авторов, не выполняя срочное гистологическое исследование, целенаправленно разделяют хирургическое лечение при раке щитовидной железы на 2 этапа (Романчишен АФ., 2004, Пачес АЛ, Пропп РМ, 1984). При этом необходимость второго этапа определяется по результатам планового гистологического исследования щитовидной железы или иммуногистохимического

исследования. По данным литературы подобная тактика лечения приводит к необходимости выполнения второго этапа у 10-20% пациентов (ChenH., 1998, HammrngXR, 1998).

В интраоперационной дифференциальной диагностике нашел применение метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов с узлов щитовидной железы (О.К.Хмелышцкий,2002, Н.А.Шапиро,2003, Т.Н.Камнева,1993, И.Я.Гилязутдинов,2004, Северская Н.В.,2002). Мнение о необходимости и возможности применения данного метода исследования различны и противоречивы. Значимость экспресс-цитологии в дифференцировке новообразований ткани железы и ее роль в изменении тактики хирургического лечения изучены мало (Камнева Т.Н., 1993, Шапиро Н.А., 2003).

Еще одной важной проблемой интраоперационной диагностики, влияющей на объем хирургического вмешательства является оценка поражения регионарных лимфатических узлов-при диагностированном раке щитовидной железы. Трудности интраоперационного выявления регионарных метастазов- рака щитовидной железы являются причиной отсутствия однозначного мнения о необходимости расширения объема оперативного вмешательства и выполнения лимфаденэктомии. Срочное гистологическое исследование регионарных лимфатических узлов, как правило, не дает ожидаемых результатов и уменьшает возможности дальнейшего исследования удаленного препарата. В связи с этим большинство хирургов отказались от проведения срочного гистологического исследования регионарных лимфоузлов для исключения метастазов рака щитовидной железы (Липская Е.В., 2004). Принципиально можно выделить три тактики лечения таких больных. Одни авторы настаивают на необходимости профилактической лимфодиссекции у всех больных с диагностированным раком щитовидной железы (Henry J.F., 1998; Gimm О., 1998; Scheumann G.F., 1994; Tisell L.E., 1996; Kouvaraki M.A., 2002). Другие - рекомендуют выжидательную тактику, выполняя лимфодиссекцию только при появлении клинических

признаков метастазов (Noguchi S., 1996; Валдина Е.А., 2006; Пачес А.И., 1995). Некоторые хирурги при выявлении во время операции рака щитовидной железы выполняют биопсию клетчатки шеи с регионарными лимфоузлами, а решение о необходимости лимфаденэктомии принимают по результатам их планового гистологического исследования (Романчишен А.Ф., 2004, Tsugawa К., Ohnishi L, Nakamura М., 2005). Последняя тактика приводит к тому, что до 18,5% лимфодиссекций проводятся как «запланированный» второй этап хирургического лечения рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы, что сопряжено с повышенным риском как общих, так и местных осложнений.

Таким образом, качество до- и интраоперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы до настоящего времени нельзя считать удовлетворительным, что затрудняет выбор адекватного объема оперативного вмешательства.

В настоящее время перед хирургами стоит задача усовершенствования методов дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ с целью выявления рака как на дооперационном этапе, так и во время операции, что, безусловно, позволит выбрать более обоснованную тактику хирургического лечения таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствовать хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы за счет улучшения интраоперационной диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить значимость и достаточность дооперационных

методов исследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы.

  1. Дать сравнительную оценку методам срочного цитологического и гистологического исследований узловых образований щитовидной железы.

  2. Обосновать необходимость интраоперационного цитологического исследования региональных лимфатических узлов шеи для выявления метастазов рака щитовидной железы.

  3. Разработать алгоритм интраоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

  1. Частота встречаемости тиреоидного рака у пациентов с полинодозным зобом и солитарным образованием щитовидной железы статистически достоверно не отличается.

  2. Выбор узла щитовидной железы для пункционной биопсии должен основываться не на его размерах, а совокупности его эхографических характеристик.

  3. На дооперационном этапе благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием с достаточной степенью достоверности диагностируется папиллярный рак щитовидной железы.

  4. Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы наряду с макроскопической оценкой и срочным гистологическим исследованием улучшает интраоперационную диагностику тиреоидного рака.

  5. Срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов лимфоузлов позволяет диагностировать регионарные метастазы рака щитовидной железы и выполнить адекватный объем оперативного вмешательства.

  6. Выработанный алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение рака щитовидной железы в один этап.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе показана ограниченная роль - дооперационных методов обследования в дифференциальной диагностике узловых образований с целью выявления рака щитовидной железы. Проведенное исследование с позиций современной доказательной медицины показало, что любое образование щитовидной железы может оказаться карциномой, вне зависимости от его пальпаторных характеристик, размеров, гормональной активности, ультразвуковой картины. В работе доказано, что совместное применение срочных цитологического и гистологического исследований достоверно улучшает интраоперационную дифференциальную диагностику дифференцированного рака щитовидной железы и уменьшает риск выполнения неадекватного объема оперативного вмешательства.

Впервые в работе проанализировано значение срочного цитологического исследования регионарных лимфатических узлов, доказана высокая диагностическая значимость этого метода в выявлении регионарных метастазов рака щитовидной железы, что позволяет стадировать рак щитовидной железы на интраоперационном этапе и обосновать объем операции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В исследовании проанализирована диагностическая значимость наиболее важных дооперационных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Разработаны рекомендации для дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с целью улучшения выявления тиреоидного рака. Показана роль интраоперационного цитологического исследования в дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы и выявлении регионарных метастазов тиреоидного рака. Обоснована необходимость совместного применения экспресс-морфологических методов

исследования для совершенствования хирургической тактики в лечении узловых образований щитовидной железы.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предлагаемый метод срочного цитологического исследования мазков-отпечатков и соскобов узлов щитовидной железы и регионарных лимфоузлов используется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого 6/8). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии (СПб, ул.Л.Толстого 6/8).

По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены: на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (2007 год), на научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (2007 год), на десятой

Всероссийской конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (СПб, 2007).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем работы составляет 185 страниц машинописи, из них 162 страниц основного текста и 23 страниц списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 146 отечественных и 89 зарубежных источников.

Подобные работы
Зинкевич Олег Игоревич
Выбор оптимального метода лечения аутоиммунного тиреоидита, рака щитовидной железы и тиреоидной лимфомы на основании клинико-иммунноморфологических исследований (клинико-лабораторное исследование)
Тарасов Дмитрий Алексеевич
Оптимизация диагностики и выбор метода хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы
Саяпов Марат Мударисович
Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы (клинико-экспериментальное исследование)
Александров Борис Александрович
Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе
Мешкова Оксана Сергеевна
Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита методом хемилюминесцентного анализа
Клименко Юрий Федорович
Влияние оценки микроциркуляции в большом сосочке двенадцатиперстной кишки на диагностику в хирургическое лечение холелитиаза
Дмитриев Михаил Олегович
Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]
Антипин Евгений Станиславович
Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]
Киреев Александр Викторович
Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы
Исмагилов Артур Халитович
Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net