Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Галстян Анна Гарниковна. Эндоскопическая внетрикулостомия у детей младше двух лет : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.28 / Галстян Анна Гарниковна; [Место защиты: Научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН].- Москва, 2008.- 116 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 1

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7

1.1. ETV у младенцев и детей раннего возраста (историческая справка) 7

1.2. Эффективность ETV и возраст 10

1.3. Эффективность ETV и этиология гидроцефалии 15

1.3.1. Эффективность ETV у детей с изолированной окклюзией в области водопровода мозга 16

1.3.2. ETV у детей с «многоуровневой» обструкцией ликворных путей 18

1.4. Особенности эндоскопической анатомии желудочковой системы мозга у маленьких детей 23

1.5. МРТ в планировании и оценке исходов ETV 26

1.6. Критерии эффективности ETV у детей до 2-х лет 28

1.7. Психомоторное развитие после ETV 30

1.8. Причины недостаточной эффективности ETV у младенцев и маленьких детей 30

1.8.1. Особенности физиологии и патофизиологии системы ликворообращения у детей возрасте до 2 лет 30

1.8.2. Ошибки в отборе пациентов 31

1.8.3. Ошибки в интерпретации исходов операции 32

1.9. Шансы на успех при повторной ETV 33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 35

2.1. Регистрация пациентов и сбор данных 35

2.2. Методы обследования 36

2.3. Общая характеристика пациентов 43

2.3.1. Данные анамнеза 44

2.3.2. Данные дооперационного обследования и клиническое течение заболевания 47

2.4. Техника ETV и ее особенности у младенцев 52

2.5. Хирургический результат 54

2.6. Оценка состоятельности вентрикулостомы после операции 55

2.7. Оценка эффективности операции 55

2.8. Методы статистического анализа 56

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 57

3.1. Особенности эндоскопической анатомии у детей младше 2 лет и нюансы хирургической техники ETV 57

3.2. Хирургический результат операции 59

3.3. Ближайший исход после ETV и особенности ведения больных в послеоперационном периоде 61

3.4. Осложнения 62

3.5. Катамнез и отдаленные результаты 65

3.6. Этиология гидроцефалии и эффективность ETV 66

3.6.1. Эффективность ETV у детей с постинфекционной и постгеморрагической ГЦ 67

3.6.2. ETV на фоне активной (текущей) инфекции 69

3.6.3. ETVy детей со стенозами водопровода мозга... 71

3.6.4. ETV при опухолях области водопровода мозга 71

3.6.5. ETV при артериовенозных мальформациях вены Галена 73

3.6.6. ETV вместо ревизии механически несостоятельной шунтирующей системы 74

3.7. Эффективность ETV в различных возрастных группах у детей до 2х лет. 75

3.8. Другие факторы, повлиявшие на результаты ETV 77

3.9. Сроки и причины дисфункций ETV шансы повторной эндоскопической операции 78

3.10 Динамика МРТ-картины после ETV 82

3.11. Психомоторное развитие до и после ETV 87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94

ВЫВОДЫ 109

ПРАКТИЧЕСКЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111

СПСИОК ЛИТЕРАТУРЫ 112

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 121

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 122

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 126

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 127 

Введение к работе:

Как родилась идея настоящей работы? Почему в ней выделяется именно младенческий возраст детей? Ведь хорошо известно, что эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка (ETV) давно признана операцией выбора у больных с обструктивной гидроцефалией, и, более того, впервые была произведена именно младенцу. Это сделал американский нейрохирург Mixter в 1923 г. и вылечил своего маленького пациента!

Дело в том, что, в отличие от взрослых, у которых в 75-90% случаев ETV приводит к стойкому разрешению симптомов и излечению, у малышей ее результативность широко варьирует в пределах от 0 до 80% и более. Поэтому большинство хирургов предпочитают вовсе отказывать детям в эндоскопической опции, так как предлагать хирургическое вмешательство с шансами на успех менее 50%, как минимум, неэтично, особенно, когда есть реальная возможность разрешить проблему немедленно, шунтированием. Такой точки зрения придерживались и мы, по крайней мере, раньше.

Нужно отметить, что ряд авторов, например, Javadpour [2001], Beems [2002] и Yadav [2006] отрицают связь между возрастом и эффективностью ETV, другие, в частности, Gorayeb [2004] и Koch [2004] полагают, что эффективность ETV зависит, прежде всего, от этиологии гидроцефалии и причин окклюзии, Costa Val [2003], Drake [2007] и Baldauf [2007] находят, что имеется сложная взаимосвязь обоих факторов.

В литературе рассматривается влияние и других факторов на эффективность ETV, в частности, возраст, в котором дебютировали симптомы гидроцефалии, длительность и тип ее течения, перенесенные шунтирующие операции, сопутствующие мальформации мозга, значение некоторых структурно-анатомических особенностей, обнаруживаемых на МРТ или путем эндоскопической инспекции (например, таких, как положение, конфигурация и толщина дна третьего желудочка, наличие перивентрикулярного отека и т.д.), а также те или иные технические детали операции.

Так или иначе, несмотря на довольно большое количество публикаций, посвященных роли эндоскопии в лечении ГЦ у младенцев, выводы о результативности ETV и о показаниях к ней у детей младше 2-х лет сделать непросто. В большинстве серий отсутствуют катамнестические данные, и они малочисленны.

Есть еще один немаловажный аспект. После шунтирующих операций размеры желудочков обычно уменьшаются, порой до щелевидных. Независимо от всего остального, в оценках результатов шунтирующих операций традиционно принято исходить именно из факта регресса вентрикуломегалии. После ETV желудочки мозга почти всегда остаются просторными, и, безотносительно от того, нормализовалось ли при этом внутричерепное давление и как ведут себя другие симптомы, сохраняющаяся вентрикуломегалия настораживает большинство врачей, которые усматривают в этом причины для задержки в дальнейшем психомоторном развитии ребенка. Правы ли они?

Однозначного ответа на этот и многие другие вопросы нет, и, к настоящему времени сложилось фактически две крайние точки зрения на возможности ETV в лечении младенческой гидроцефалии. Одна заключается в том, что, в стремлении избавить хотя бы какую то часть больных от шунтов и хорошо известных, связанных с этими устройствами проблем и осложнений, выполнять ETV во всех случаях с прогрессирующей гидроцефалией. Так поступали в свое время Sante-Rose и другие [2001], к этой позиции склоняется теперь и Warf [2005], который прибегает к шунтированию только у тех, кому не помогла ETV.

Другой подход, как уже указывалось, предполагает отказ от эндоскопии у всех детей.

Верно ли такое огульное отрицание возможностей эндоскопии у всех детей без исключения? Вправе ли мы отказать им в шансе на жизнь без шунта? Ведь почти половина .из шунтированных малышей (!) возвращаются к своему врачу в течение ближайших двух лет с целью ревизии, некоторые по несколько раз, и с высокой вероятностью развития у них в будущем так называемой «шунто-зависимости». Как распознать среди заболевших младенцев потенциальных кандидатов на успешное излечение с помощью ETV? Каково значение уже упомянутых и иных, возможно, неизвестных еще, факторов для прогноза? Наконец, каков отдаленный исход эндоскопических операций в плане психомоторного развития детей? Насколько эффективны они в этом отношении?

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования:

Уточнение показаний к применению эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка у младенцев и детей до 2-х лет жизни.

Задачи исследования:

• Описать особенности рентгеновской (МРТ) и эндоскопической анатомии желудочков мозга, присущие младенческой обструктивной гидроцефалии;

• Модифицировать, описать и отработать технику ETV у младенцев;

• Разработать протокол обследования детей после ETV и сформулировать критерии ее эффективности;

• Отобрать группу младенцев и детей в возрасте до 2-х лет, страдающих прогрессирующей обструктивной тривентрикулярной гидроцефалией, и выполнить у них эндоскопическую вентрикулостомию третьего желудочка; • Изучить влияние различных факторов на ближайший и отдаленный результат ETV (этиология и причина гидроцефалии, сроки ее манифестации и возраст на момент вмешательства, детали в хирургической анатомии, осложнения и т.д.), по отдельности и в сочетаниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании результатов эндоскопической вентрикулостомии III желудочка выполненной в репрезентативной группе детей младшего возраста с обструктивной водянкой мозга научно обоснованы и сформулированы показания и противопоказания к ее применению.

Доказано, что большинство (80%) малышей с окклюзионной ГЦ с регрессом признаков внутричерепной гипертензии после ETV, несмотря на сохраняющуюся вентрикуломегалию, в короткое время обнаруживает тенденцию к ускорению в психо-моторном развитии, не нуждаясь более в шунтирующих операциях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты работы имеют очевидное значение для оптимального выбора той или иной хирургической опции в лечении обструктивной гидроцефалии у младенцев и детей младше 2-х лет.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Укоренившееся мнение о бесперспективности ETV у младенцев и маленьких детей с обструктивной гидроцефалией должно быть пересмотрено. В части случаев, при рационально составленных показаниях и отточенной технике эта малоинвазивная эндоскопическая операция приводит к стойкому разрешению окклюзии и способна обеспечить детям дальнейшее развитие и жизнь без шунтов и связанных с ними проблем и осложнений.

Ключевыми факторами, определяющими прогноз и показания к ETV у младенцев и детей младше 2-х лет, являются этиология гидроцефалии и возраст, в котором впервые проявились ее симптомы. ETV эффективна в большинстве случаев с изолированной окклюзией в области водопровода мозга (врожденный стеноз водопровода мозга, мальформация вены Галена, опухоли задних отделов III желудочка), но у детей, которые перенесли менингит, шансов на успех существенно меньше. Еще менее перспективна ETV у малышей, у которых гидроцефалия (ГЦ) развилась вследствие пери- или неонатального кровоизлияния в мозг. Наиболее неблагоприятен прогноз для ETV в случаях сочетания постгеморрагической гидроцефалии с инфекцией ЦНС. Между сроками дебюта гидроцефалии и эффективностью ETV существует прямая связь, чем старше был младенец на момент первых признаков заболевания, тем выше вероятность благоприятного исхода.

У младенцев течение послеоперационного периода после ETV в части случаев характеризуется более или менее продолжительным периодом «адаптации» к новым условиям ликворообращения. Его длительность может достигать 6 месяцев, и, при отсутствии угрожающего нарастания симптомов, и явно состоятельной вентрикулостоме (артефакт от гиперпульсации ликвора на послеоперационных МРТ), в продолжение этого времени необходимы терпение и сдержанность.

В отличие от взрослых, где успех лечения выражается, в основном, только в разрешении окклюзии и нормализации ВЧД, у малышей в оценках эффективности ETV необходимо учитывать их психомоторное развитие. Следует помнить о том, что задержка в развитии бывает обусловлена не только высоким ВЧД, но и характером и тяжестью поражения паренхимы мозга в целом (кровоизлияние, инфекция и проч.).

Подобные работы
Ларина Ольга Арьевна
Состояние центральной нервной системы и нервно-психическое развитие детей первых двух лет жизни, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, в условиях дома ребенка
Сюракшина Мария Викторовна
Функциональная характеристика течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни
Карасева Римма Владимировна
Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс]
Батуева Юлия Викторовна
Особенности нервно-психического развития, церебральной гемодинамики и микроциркуляции у детей 5 - 9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
Горинов Александр Владимирович
Влияние различных групп гимнастических упражнений на организм детей 9 - 12 лет
Николаева Людмила Платоновна
Особенности кандидозной инфекции у детей первых трех лет жизни [Электронный ресурс]
Демина Юлия Алексеевна
Перинатальные факторы риска формирования патологии ЛОР-органов в отдаленном катамнезе (5 - 13 лет) у недоношенных детей [Электронный ресурс]
Карташова Татьяна Юрьевна
Эффективность использования биомеханической и электростимуляции для профилактики и коррекции плоскостопия у детей 5-7 лет в условиях дошкольного учреждения
Бойченко Татьяна Евгеньевна
Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс]
Каримова Ирина Петровна
Оценка свойств русской версии опросника PedsQL для исследования качества жизни детей 2 - 7 лет при респираторной патологии

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net