Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Онкология

Диссертационная работа:

Тамаркина Елена Ивановна. Химиолучевое лечение неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Тамаркина Елена Ивановна; [Место защиты: ГУ "Российский онкологический научный центр РАМН"].- Москва, 2008.- 193 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ .5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

  1. Статистические данные распространенности рака органов полости рта и ротоглотки 11

  2. Лечение неоперабельных форм плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки 13

'2.1. Лучевая терапия в лечении плоскоклеточного рака

органов полости рта и ротоглотки 14

2.2. Химиотерапия плоскоклеточного рака органов полости рта

и ротоглотки 24

  1. Активность отдельных противоопухолевых препаратов в отношении плоскоклеточного рака области головы и шеи 25

  2. Комбинированная химиотерапия плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки 29

2.3. Химиолучевое лечение плоскоклеточного рака органов

полости рта и ротоглотки 36

3. Роль антител к антигенам вируса Эпштейна-Барр у больных
плоскоклеточным раком органов полости рта и ротоглотки 44

4. Экономическая оценка эффективности лечения в онкологии 49

ГЛАВА И. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ '. 54

  1. Характеристика методов лечения больных 54

  2. Методика обследования больных 56

  3. Характеристика клинических наблюдений 57

  4. Критерии оценки результатов лечения и методы статистической обработки данных 63

ГЛАВА Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 67

1. Последовательное химиолучевое лечение (5-фторурацил +

з
цисплатин + метотрексат + лучевая терапия) неоперабельных
форм рака органов полости рта и ротоглотки 67

2. Одновременное химиолучевое лечение (лучевая терапия
обычным фракционированием + цисплатин) неоперабельных

форм рака органов полости рта и ротоглотки 78

3. Химиолучевое лечение (лучевая терапия методом
гиперфракционирования + 5-фторурацил + цисплатин)
неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки..87

4. Лучевая терапия в лечении неоперабельных форм рака-
органов полости рта и ротоглотки 100

5. Сравнение результатов исследования 108

ГЛАВА IV. ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ 116

  1. Осложнения химиотерапии неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки 116

  2. Лучевые реакции при проведении дистанционной гамма терапии неоперабельных форм плоскоклеточного рака органов полости рта ротоглотки 123

ГЛАВА V. ЗАВИСИМОСТЬ ЭФФЕКТА ХИМИОЛУЧЕВОИ ТЕРАПИИ

ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ ОТ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К АНТИГЕНАМ ВИРУСА ЭПШТЕЙНА-

БАРР 128

ГЛАВА VI. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ «СТОИМОСТЬ -
ЭФФЕКТИВНОСТЬ» ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
И РОТОГЛОТКИ 134

  1. Анализ клинической эффективности программ . химиолучевой терапии неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки 134

  2. Расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому методу лечения 150

4 3. Расчет приращения эффективности затрат рассматриваемых

программ лечения 151

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 157

ВЫВОДЫ 166

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 168

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Злокачественные опухоли области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют 20%. Ежегодно в России регистрируется более 80 тысяч больных с данной патологией. Из них 3,5% занимают опухоли орофарингеальной зоны, полости рта и глотки - 1,7%. Эта локализация занимает 2 место по темпам прироста в структуре всей онкологической заболеваемости, в России - 12 место. Также отмечается и увеличение темпа прироста стандартизированных показателей смертности от рака этой локализации. В 2004 году смертность от рака слизистой оболочки органов полости рта и глотки у мужчин составила 8,6 случаев на 100000 и оказалась на 11 месте [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель с соавт. 2006].

Стремление увеличить продолжительность и качество жизни этих больных, определяет необходимость использования различных методов лечения.

Отличительными особенностями новообразований органов полости рта и ротоглотки является быстрый темп роста, раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование, резистентность к различным видам лечения, высокая смертность, достигающая 60-70% [J.P.Pignon et al., 2000]. Несмотря на доступность опухолей органов полости рта и ротоглотки для визуального осмотра и совершенствование методов диагностики, более 2/3 больных к моменту установления диагноза имеют распространенный опухолевый процесс. У 50% больных к моменту начала лечения определяются метастазы в регионарных лимфатических узлах [J.L. Lefebvre et al., 2001]. Неудачи лечения связаны в основном с трудностью излечения больных местнораспространенными формами рака III-IV стадий. Возможности радикального лечения этой категории больных ограничены, и даже в резектабельных случаях операция не избавляет пациентов от возобновления роста опухоли в 60% и от отдаленных метастазов – в 18% наблюдений [Е.Г.Матякин, 2005].

Очевидно, что число больных с местнораспространенными формами плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки весьма значительно, что определяет актуальность проблемы лечения данной группы пациентов. Задачи лечения больных злокачественными опухолями орофарингеальной области включают: разрушение опухоли в зоне клинического и субклинического опухолевого распространения, сохранение физиологических функций (органов чувств, дыхания, речи, жевания, глотания), обеспечение приемлемого косметического результата.

Традиционным методом лечения злокачественных опухолей этой локализации является лучевая терапия. Однако, результаты пятилетней выживаемости при использовании только лучевого лечения при III стадии не превышает 30% и при IV стадии заболевания – 5-10% [G.E.Laramore, 2001].

Многие годы общепризнанной была единая методика классического фракционирования суммарной дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю. С целью усиления эффективности радиотерапии и уменьшение частоты ранних и поздних лучевых повреждений в последние годы используют различные нетрадиционные режимы фракционирования дозы со снижением дозы за фракцию и использованию оптимального интервала между фракциями [С.В.Канаев, 2003]. Последние 20-30 лет отечественные и зарубежные авторы предлагают схемы гиперфракционирования, ускоренного фракционирования, динамического фракционирования. Эти методы облучения сокращают общее время облучения без уменьшения суммарной очаговой дозы. В связи с тем, что результаты лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны оправдались далеко не полностью, в протоколы лечения таких больных начали включать химиотерапию.

Внедрение в клиническую практику активных цитостатиков в отношении плоскоклеточного рака головы и шеи позволяет увеличить продолжительность жизни больных [М.М.Константинова, 2003]. Одна из реальных возможностей повышения эффективности химиотерапии распространенных форм плоскоклеточного рака головы и шеи - это применение длительной внутривенной инфузии 5-фторурацила в сочетании с различными цитостатиками, имеющими синергизм по отношению к 5-фторурацилу.

Одним из основных направлений в лечении неоперабельных форм рака полости рта и ротоглотки является химиолучевое лечение, которое может быть альтернативой оперативному вмешательству при местнораспространенном резектабельном раке головы и шеи. При нерезектабельных опухолях химиолучевое лечение позволяет улучшить локо-регионарный контроль [И.А. Гладилина, 2003]. Среди радиомодификаторов лучевой терапии, по результатам многих клинических исследований, 5-фторурацил применяется для синхронизации клеточного деления и препараты платины для радиосенсибилизирующего эффекта [D.M. Brizel, 2000].

Неудовлетворенность результатами лечения, необходимость воздействия на регионарные метастазы побуждают к созданию новых программ лечения, в частности к сочетанию лучевого лечения с нетрадиционными методами фракционирования и различных вариантов химиотерапии.

Исследование вирусов, как возможных этиологических факторов опухолей головы и шеи, привело к возрастанию возможностей исследователей ответить на вопрос относительно воздействия нуклеиновых кислот вирусов на геном клеток человека. К настоящему времени возможным кандидатом на этиологический фактор рака является вирус Эпштейна-Барр [A.B. Rickinson, 2001]. Поэтому проблема поиска дополнительных критериев оценки эффективности проводимого лечения и возможности прогнозирования его результатов диктует необходимость продолжения исследований, проводимых в этом направлении.

С клиническими аспектами проблемы распространенных форм рака полости рта и ротоглотки тесно связаны вопросы экономической полезности различных методов химиолучевого лечения, оценка качества жизни больного. Терапия онкологических заболеваний составляет около 6-7% всех затрат на здравоохранение в России. Высокая стоимость химиолучевого лечения объясняется следующими факторами: сочетание лучевого лечения и химиотерапии часто сопровождается выраженными осложнениями (дополнительная терапия), необходимость интенсивных научных исследований в области онкологии, развитие и быстрое внедрение терапевтических новшеств (дорогостоящие лекарственные средства, методики, средства ухода). При математической обработке показателей эффективности химиолучевого лечения (выживаемость, период потери трудоспособности, освобождение от боли, восстановление двигательной активности, сохранение физиологических функций: органов чувств, дыхания, речи, жевания, глотания, общая продолжительность ремиссии) полученные данные могут дополнить знания о пациенте, прогнозе его жизни, предположить итоги при аналогичных ситуациях. Фармакоэкономическая оценка использует клинические данные эффективности лечения с пересчетом в стоимость и эффект, сравнивает затраты на различную тактику лечения у пациентов с одной формой процесса.

В связи с этим, большое значение приобретают исследования и анализ различных схем терапии злокачественных новообразований не только с точки зрения их клинической эффективности и безопасности, но и оценки их экономической эффективности.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных неоперабельными формами рака органов полости рта и ротоглотки посредством применения программ последовательного и одновременного химиолучевого лечения, нетрадиционных методов фракционирования в сочетании с химиотерапией.

Задачи исследования:

  1. Разработать и апробировать схемы одновременного и последовательного химиолучевого лечения.

  2. Оценить непосредственные результаты лечения больных при использовании последовательного химиолучевого лечения 5-фторурацилом (инфузия), цисплатином, метотрексатом и лучевой терапии в сравнении с одновременным химиолучевым лечением цисплатин в сочетании с дистанционной лучевой терапией, химиолучевого лечения с использованием 5-фторурацила, цисплатина и лучевой терапии методом гиперфракционирования, а также с результатами лечения больных, получивших самостоятельную лучевую терапию методом классического фракционирования.

  3. Изучить характер и частоту побочных проявлений предлагаемых режимов химиолучевого лечения в сравнении с одной лучевой терапией.

  4. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов программ химиолучевого лечения и использования одной лучевой терапии в лечении больных неоперабельными формами рака органов полости рта и ротоглотки.

  5. Изучить возможности использования серологических маркеров вируса Эпштейна - Барр при динамическом наблюдении за больными.

  6. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ предлагаемых режимов химиолучевого лечения и только одной лучевой терапии.

Научная новизна работы.

Разработаны и апробированы три программы химиолучевого лечения неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки.

Выполнена оценка эффективности разработанных программ химиолучевого лечения в сравнении с традиционным подходом (только лучевая терапия).

Проведен сравнительный анализ эффективности предложенных программ химиолучевого лечения и показана целесообразность комбинирования лучевой терапии с химиотерапией, при этом наилучшие результаты получены при применении лучевой терапии методом гиперфракционирования в сочетании с химиотерапией в лечении больных неоперабельными формами рака органов полости рта и ротоглотки.

Проведен анализ частоты и характера осложнений при последовательном и одновременном химиолучевом лечении в сравнении со стандартным лечением (лучевой терапией).

Проведена оценка уровней антител к антигенам вируса Эпштейн-Барр в процессе химиолучевого лечения.

Впервые выполнен сравнительный фармакоэкономический анализ предлагаемых режимов химиолучевого лечения и только одной лучевой терапии.

Научная новизна работы подтверждена рационализаторским предложением № 294, принятым Новокузнецким ГИУВом 18.09.06. «Способ одновременного химиолучевого лечения с использованием гиперфракционирования больных плоскоклеточным неоперабельным раком органов полости рта и ротоглотки».

Практическая значимость.

Высокая эффективность новых режимов комплексного химиолучевого лечения неоперабельного рака органов полости рта и ротоглотки позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. Фармакоэкономический анализ позволил при внедрении новых режимов оценить затраты на проводимое химиолучевое лечение, стоимость года сохраненной жизни. При этом осложнения при проведении химиолучевого лечения были умеренной степени выраженности и хорошо купировались назначением симптоматической терапии. Преимущества в выживаемости были получены при применении режима лучевой терапии с гиперфракционированием в комбинации с химиотерапией, что в сочетании с хорошей переносимостью, а также стоимостью года сохраненной жизни позволяют рекомендовать данный режим к широкому применению в лечении больных неоперабельными формами рака органов полости рта и ротоглотки.

Разработанные в процессе диссертационного исследования новые режимы комплексного химиолучевого лечения неоперабельного рака полости рта и ротоглотки применяются в ГУЗ ОКОД г.Кемерово, в ГУЗ НКОД г.Новокузнецк, в АКОД г.Барнаул. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа, Росздрава, и кафедре онкологии ГМА г. Кемерово, издано методическое пособие для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Использование химиолучевого лечения с применением цитостатиков и гиперфракционирования в лечении неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки приводит к повышению эффективности лечения по сравнению с применением традиционного режима лучевой терапии.

  2. Применение химиолучевого лечения увеличивает общую продолжительность жизни больных неоперабельных форм рака органов полости рта и ротоглотки.

  3. Введение цитостатиков во время лучевой терапии, а также в виде длительных непрерывных инфузий не увеличивает статистически значимо частоту и тяжесть побочных реакций по сравнению со стандартным лечением.

Публикации.

Результаты исследований опубликованы в 8 печатных работах, отражающих основные положения диссертации из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Изданы методические рекомендации.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на конференции онкологов, на заседании городского общества онкологов (г. Прокопьевск, 2003-2005гг.), на заседании областного общества онкологов (г. Кемерово, 2005г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием (г. Барнаул, 2006г.), на заседании областного общества кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО НГИУВ (г.Новокузнецк, февраль 2007г.), на совете хирургического факультета ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава (март 2007г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 193 страницах, иллюстрирована 41 таблицами, 46 рисунками, содержит введение, 6 глав, заключение, выводы и указатель литературы. Библиографический указатель включает 251 источник, в том числе 54 отечественных и 197 зарубежных.

Подобные работы
Жарков Олег Александрович
Эффективность хирургического лечения больных раком полости рта и ротоглотки после радикальной лучевой терапии [Электронный ресурс]
Кропотов Михаил Алексеевич
Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта
Панаев Магомед Сефович
Оптимизация комбинированного лечения местнораспространенных форм рака яичников
Панаев Роман Николаевич
Оценка эффективности хирургического лечения ранних форм рака легкого
Дгебуадзе Эка Нодаровна
Разработка новых режимов химиолучевого лечения при локализованной форме мелкоклеточного рака легкого
Пономарев Роман Сергеевич
Разработка эффективных хирургических вариантов в комплексном лечении больных с отечными формами рака молочной железы
Сукач Максим Витальевич
Внутритканевая аутоплазмохимиотерапия в комплексном лечении местно-распространенных форм рака молочной железы
Мистакопуло Мария Григорьевна
Высокодозная адъювантная химиотерапия в комплексном лечении отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.
Семиглазов Владислав Владимирович
Клиническая характеристика и лечение неинвазивных и минимальных инвазивных форм рака молочной железы
Ратушный Михаил Владимирович
Микрохирургическая реконструкция тканей полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных (клинико-анатомическое исследование)

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net