Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Анестезиология и интенсивная терапия

Диссертационная работа:

Довгаль Татьяна Геннадьевна. Анестезиологическое обеспечение безопасности рентгеноконтрастных методов исследования в амбулаторных условиях : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.37 / Довгаль Татьяна Геннадьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Новосибирский государственный медицинский университет"].- Новосибирск, 2008.- 153 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 6

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ НА ОРГАНИЗМ
ЧЕЛОВЕКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 15

  1. Общие положения 15

  2. Влияние рентгеноконтрастных средств на органы и системы 21

  3. Иммунологические механизмы развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных средств 33

  4. Клинические аспекты профилактики развития жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств 42

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51

  1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 51

  2. Методы исследования 56

  1. Общеклинические методы обследования 56

  2. Описание методов системной гемодинамики 60

  3. Специальные методы исследования (биохимико-иммунологичес-кие) 62

  4. Статистическая обработка полученных результатов 68

Глава 3. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И СПОСОБЫ
СНИЖЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
РЕАКЦИЙ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА ПОСЛЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО
ВВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ 69

  1. Вероятность риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутривенное введение йодосодержащих рентгеноконтрастных средств в выделенных группах больных 69"

  2. Результаты изучения гемодинамических эффектов рентгеноконтра

  1. Результаты изучения гемодинамических эффектов рентгеноконтра стных средств при диагностических методах 74

  2. Особенности иммунологических изменений, обусловленных влиянием рентгеноконтрастных средств 84

  1. Исследование динамики уровней сывороточных альбуминов в крови после рентгеноконтрастного исследования 84

  2. Оценка состояния пероксидазной активности нейтрофилов и моноцитов в связи с рентгеноконтрастными воздействиями 85

  3. Результаты изучения спонтанной биоцидности лейкоцитов и инд-уцированной активности нейтрофилов в определении роли скрытой чувствительности организма к рентгеноконтрастным препаратам 86

  1. Частота и факторы, способствующие развитию жизнеопасных осложнений при использовании рентгеноконтрастных препаратов 99

  2. Резюме 105

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ПРИМЕНЕНИЯ

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ 107

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 132

ВЫВОДЫ 134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 137

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДц - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АПК - альтернативный путь комплемента

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТФ - аденозинтрифосфат

АФК - активные формы кислорода

БАВ - биологически активные вещества

ГКС - глюкокортикостероиды

ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ЗАР - замедленные аллергические реакции

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - 1 - интерлейкин - 1

ИФ - индекс фагоцитоза

Ig А - иммуноглобулин А

Ig М - иммуноглобулин М

КДД ЛЖ - конечное диастолическое давление левого желудочка

КФМА - коэффициент функционально-метаболической активности

ЛВГ - левая вентрикулография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛС - лекарственные средства

ЛТС4- лейкотриен С4

ЛТВ4- лейкотриен В4

НСТ - нитросиний тетразолиий

НСТ-ТЕСТ - тест с нитросиним тетразолием

ЫАДФН - никотинамид - адениннуклеотидфосфат восстановленный

ОМ - окислительный метаболизм

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПК - плазма крови

ПАН - пероксидазная активность нейтрофилов

ПАМ - пероксидазная активность моноцитов

111*2 - простагландин F

ШІ2 - простагландин П

Sa02 - сатурация кислорода

РГЗТ - реакция гиперчувствительности замедленного типа

РГНТ - реакция гиперчувствительности немедленного типа

РКС - рентгеноконтрастные средства

САЧ - сывороточный альбумин человека

САЧ ПК - сывороточный альбумин человеческой плазмы крови

СВ - сердечный выброс

СК - система комплемента

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

TCR - Т- клеточный рецептор

ТК - тучные клетки

ХПН - хроническая почечная недостаточность

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТ-1 - эндотелии-1

Введение к работе:

Актуальность исследования. Известно, что безопасность использования диагностических рентгеноконтрастних методов исследований в структуре современных стационарзамещающих технологий возможно только при наличии в штатном расписании амбулаторно-поликлинического учреждения анестезиоло-го-реанимационной службы. Даже методически безупречно выполненное инва-зивное исследование не может полностью гарантировать отсутствие осложнений и побочных реакций, особенно если оно проводится у соматически отягощенных пациентов и поэтому требует интенсивного наблюдения за состоянием обследуемых (Ахмеджанов Ф. М., Федоров С. В., 2001; Уколов В. А., Перепа-нова Т. С, Григорьев А. А., 2005).

Доказано, что применение рентгеноконтрастных средств (РКС), практически во всех областях клинической медицины, представляет чрезвычайно значимую диагностическую ценность. Однако современные рентгеноконтрастные препараты оказывают агрессивное воздействие на организм человека, сопряженное с возникновением жизнеопасных осложнений различной степени тяжести, что нередко требует фармакологической коррекции и даже проведения комплексных реанимационных мероприятий (Наполов Ю. К., 2000; Свиридов Н. К., Шимановский Н. Л., Котляров П. М., 2001; Лазарев В. В., Михельсон В. А., Котова С. В. и соавт. 2002; Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В. и соавт., 2006; Iwao N., Hpri S., Funabiki Т., 2002; Judith A., Webb W., Stacul F., 2003; Laroche D., Dewachter P., Mouton-Faivre С et al., 2003; Michael A., Bettmann M. D., 2004; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).

Установлено, что некоторые реакции, в частности хемотаксические, возникают во всех случаях применения РКС. Они как правило предсказуемы и обусловлены физико-химическими свойствами РКС (осмолярностью, вязкостью, гидрофильностью, сродством к белкам и т.д.), а также их дозами (Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Седых С. А., Кашутина Е.

И., Рубцова Н. А., 2006; Christiansen С, Pichier W., Scotland Т., 2000; Clauss W., Harz С, 2002; Stacul F., Cova M., Pravato M. et al., 2003; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).

Большинство же осложнений, сопровождающихся с вероятностью фатальных исходов после рентгеноконтрастных исследований, связаны с развитием атопических реакций немедленного системного типа. Подобные реакции развиваются в течение одного часа после ведения РКС, являются непредсказуемыми и наблюдаются у чувствительных к РКС пациентов (Наполов Ю. К.. 2000; Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., 2006; Christiansen С, Pichier W., Scotland Т., 2000; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; Stacul F., 2001; Laroche D., Dewa-chter P., Mouton-Faivre C. et al., 2003; Stacul F., Cova M., Pravato M. et al., 2003; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).

Однако жизнеопасные осложнения и побочные реакции невозможно дифференцировать из-за схожести клинической картины, но они могут быть верифицированы по лабораторным критериям, что чрезвычайно актуально в связи с различным терапевтическим подходом к фармакокоррекции побочных реакций и жизнеопасных осложнений (Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В. и со-авт., 2006; Judith A., Webb W., Stacul F., 2003).

Профилактическая направленность в развитии медицины всегда была основным и ведущим принципом отечественного здравоохранения. В настоящее время существует несколько современных подходов к снижению рисков использования РКС: разработка новых менее агрессивных препаратов, поиск тестов индивидуальной чувствительности к РКС и совершенствование более эффективной и адекватной фармакологической коррекции. Однако в настоящее время не удалось синтезировать молекулу рентгеноконтрастного препарата, которая бы полностью аккумулировала только положительные диагностические качества, таким образом, признается, что хемотаксическое действие рентгено-

контрастных молекул будет проявляться во всех случаях и сопровождаться риском развития жизнеопасных осложнений (Китаєва В. М., Китаєва С. В., 2001). Так, после введения гиперосмотичных РКС тяжелые реакции развиваются в 0,22 % случаев и в 0,04 % случаев - крайне тяжелые, а при введении гипо-осмотичных РКС - в 0,04 % и 0,0004 % случаях соответственно (Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., 2006; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; 2004). Однако установлено, что частота летальных исходов не зависит от фармакологического типа, вводимых РКС и составляет 1:170000 (Свиридов Н. К., 1998; Буйлов В. М., 2005; Thomsen Н. S., Bush W. Н., 1998; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; 2004).

Активный поиск адекватных клинических проб и тестов на чувствительность к РКС, начатый еще в пятидесятые годы прошлого столетия, продолжается и в настоящее время. Тесты in vivo (внутривенная, внутрикожная и подкожная пробы) не получили широкого распространения, так как обладали недостаточной информативной ценностью и были опасны в применении (Shehadi W., 1975; Yocum М et al., 1978; Arroyave С. M., 1980). По данным опроса рентгенологов, проведенного H.W. Fischer и V. Doust (1972), были получены сообщения о смерти 74 больных из 4 млн. (1:50000 населения). В настоящее время разработаны различные тесты in vitro, где в качестве маркеров используется определенный биохимический параметр крови. К таким тестам относят: высвобождение гистамина из базофилов крови (Aroyave С. et al., 1980; Siegle R. L., Liber-man F., 1984), содержание общего комплемента в сыворотке крови людей (Siegle R. L., 1983), превращение прекалликреина в калликреин (Lasser Т. et al., 1983), определение содержания иммуноглобулинов А и М (Ваганов Н. В., 1997), тест-лизис лейкоцитов (Нелюбин С. П., 2000), гемолитический метод (Наполов Ю. К., 2000) и др. Однако все предложенные тесты отражают информацию только об одном из возможных механизмов развития рентгеноконтраст-ных осложнений. В этой связи представляется актуальной научно - практическая задача более совершенной диагностики in vitro индивидуальной чувстви-

тельности к РКС с установлением более информативных прогностических критериев.

Нами с 2006 года применялся метод определения индивидуальной чувствительности пациентов к иодосодержащим рентгеноконтрастным средствам in vitro. Использование РКС in vitro в качестве стимуляторов фагоцитарной активности позволило выявить изначальную активность и резерв функционально метаболической активности фагоцитирующих клеток к диагностическим средствам. По данным Ю. К. Наполова (2006) в основе многих побочных реакций лежит изменение сосудистой проницаемости в результате прямого и опосредованного действия РКС на нейтрофилы. Известно, что у конкретного пациента возможны значительные колебания степени индивидуальной чувствительности (Березикова Е. Н., 2004; Песков С. А., 2006). В связи с этим нами было выдвинуто допущение, что функциональное состояние нейтрофилов крови имеет ключевое значение для прогнозирования развития осложнений внутрисосуди-стых рентгенодиагностических исследований.

Наиболее часто встречающиеся рекомендации по профилактике осложнений при введении РКС, в частности, при проведении глюкокортикостероид-ной терапии, носят противоречивый характер (Greenberger Р.А., Patterson R., 1991; Sidhu P. S., Dawson P., 1999). Отсутствует алгоритм профилактики развития осложнений при внутрисосудистом введении РКС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сохраняющийся риск развития фатальных осложнений, отсутствие прогностически достоверного и высокочувствительного теста для персонифицированной оценки индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений,на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств и патогенетически обоснованных рекомендаций по анестезиологическому обеспечению безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторных условиях послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повысить безопасность анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований путем оптимизации диагностики факторов риска и профилактики жизнеопасных осложнений.

Для достижения сформулированной мною цели были поставлены следующие задачи:

  1. На основании имеющегося опыта изучить эффективность профилактики жизнеопасных осложнений, обусловленных внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств.

  2. Оценить изменения системной гемодинамики в выделенных группах больных на этапах рентгеноконтрастных исследований.

  3. Установить информативно-клиническую значимость изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов (резерва биоцидности) в НЄТтесте при использовании рентгеноконтрастных средств in vivo et in vitro.

  4. Разработать шкалу оценки степени риска в развитии побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств в условиях амбулаторно-поликлинической диагностики заболеваний.

  5. Определить клиническую значимость предложенной формализованной анкеты-опросника аллергоанамнеза, на основании которой разработать и внедрить клинико-диагностический алгоритм анестезиологического обеспечения безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях диагностики заболеваний.

Научная новизна.

Для снижения риска диагностических рентгеноконтрастных исследований впервые предложено использовать модификацию лабораторного метода исследования для оценки индивидуальной чувствительности при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств. Впервые выявлена закономерность изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуци-

11 рованной активности нейтрофилов при индукции к рентгеноконтрастним средствам in vivo et in vitro в тесте с тетразолием - синим (НСТ-тест). Определены прогностические критерии риска возникновения жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастних средств с использованием превентивного метода НСТ-тестирования с индукцией к РКС in vitro. Применен скрининг аллергоанамнеза для амбулаторных больных в персонифицированной оценке прогнозируемого риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение РКС. Разработана персонифицированная оценка степени риска возможных побочных реакций и жизнеопасных осложнений от внутрисосудистого введения РКС для амбулаторных больных по десятибалльной шкале, которая формализована в виде опросника - анкеты, позволяющей осуществить индивидуального выбор рентгеноконтрастного препарата и его дозы. Разработана и внедрена в практику схема адекватной фармакологической коррекции глюкокортикостероидами у чувствительных к РКС пациентов. Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения рентгено-контрастных исследований у пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющий эффективно снизить степень риска внутрисосудистого использования рентгеноконтрастных средств.

Практическая значимость.

  1. Использование превентивного метода НСТ-тестирования при индукции рентгеноконтрастными средствами in vitro позволяет объективно* определить вероятность индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастних препаратов, иг превентивно осуществить профилактику осложнений с использованием глюкокорти-костероидов у чувствительных к РКС пациентов.

  2. Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза с оценкой степени риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений по десятибалльной шкале позволяет определить толерантность и чувствительность пациентов к внутрисосудистому введению рентгеноконтрастных средств в амбула-торно-поликлинических условиях.

  3. Предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений позволяет в два раза снизить частоту развития жизнеопасных осложнений при проведении рентгенодиагностических исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях.

Личное участие автора в,получении результатов, изложенных в диссертации.

При выполнении работы автор лично собрала и проанализировала^ научную информацию по рассматриваемой научно-практической проблеме. Клинический материал, полученный на основе клинических наблюдений и лабораторных исследований у 126 больных, обработан и< проанализирован самостоятельно. Разработанные схема предпроцедурного обследования пациентов, составленная анкета-опросник, а также предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений при проведении рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинической практике предложен автором исследования.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Установление количественного значения спонтанной кислородозави-симой биоцидности лейкоцитов и снижение на пятьдесят и более процентов индуцированной активности нейтрофилов при индукции рентгеноконтрастны-ми средствами in vitro является прогностическими критериями риска жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств.

  2. Отсутствие изменений спонтанной биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов с индукцией гипоосмотичными рентгено-контрастными средствами in vitro при концентрации 10 М является критериями риска побочных реакций, не приводящих к фатальному исходу, но требующих фармакологической коррекции.

  1. Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза по десятибалльной шкале позволяет оценить риск возникновения жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом использовании РКС, осуществить персонифицированный подбор рентгеноконтрастного препарата и его дозы РКС у толерантных пациентов, а также превентивно провести фарамакопрофилактику у фармакосенси-билизированных пациентов.

  2. Сочетанное использование данных анкетирования, результатов превентивной оценки результатов НСТ-тестирования in vitro при индукции рентгено-контрастными средствами, мониторинга параметров системной гемодинамики позволяет снизить в два раза риск развития жизнеопасных осложнений при рентгеноконтрастных методах диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы рентгеновского отделения в отделе лучевых методов-исследования Новосибирского областного клинического диагностического центра.

Апробация работы. Материалы работы докладывались на ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Екатеринбург, 2006; на Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины», Новосибирск, 2007; на XI Всероссийском научном форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007, ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров», Екатеринбург, 2007. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них одна в центральной печати. В наиболее полном виде результаты диссертации были заслушаны на совместном заседании сотрудников кафедр Анестезиологии и Реаниматологии лечебного факультета медицинского университета и Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей по Анестезиологии и Реаниматологии (Новосибирск, 2007); заседании проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2007).

-7^-

Подобные работы
Смородников Алексей Александрович
Анестезиологическое обеспечение операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при переломах позвоночника
Вартанян Тигран Суренович
Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения беременных в условиях сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии
Тахиров Камол Мирмамадович
Периоперационное обеспечение безопасности сосудистых операций с применением микрохирургической техники
Дешко Юлия Викторовна
Безопасность современных недеполяризующих миорелаксантов и качество миоплегии в анестезиологическом обеспечении абдоминальных вмешательств
Бокарев Михаил Александрович
Гигиеническое обоснование совершенствования обеспечения и контроля эпидемической безопасности воды, обрабатываемой войсковыми средствами очистки в полевых условиях
Гасанов Эюб Кяримович
Обеспечение безопасности и повышение эффективности вспомогательного кровообращения методом обхода левого желудочка сердца
Дербаши Мохид Исмаил Ибрагим.
Социально-гигиеническое исследование условий труда и заболеваемость зубных техников
Дербаши Мох''д Исмаил Ибрагим
Социально-гигиеническое исследование условий труда и заболеваемость зубных техников
Трунов Борис Викторович
Радиационно-гигиеническое исследование условий труда персонала рентгенохирургических отделений
Багов Альберт Нурбиевич
Исследование органопротекторного действия мексидола в условиях реперфузионного синдрома (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net