Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Домашенко Радислав Анатольевич. Оптимизация методики профилактики тромботических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов хирургических больных в раннем послеоперационном периоде : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Домашенко Радислав Анатольевич; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2007.- 136 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 3

Введение 5

Глава 1 Венозные тромбозы и тромбоэмболии: эпидемиология, оценка степени риска, методы профилактики.

1.1. Эпидемиология тромботических осложнений 12

1.2. Оценка степени риска тромботических осложнений в послеоперационном периоде 16

1.4. Современные способы профилактики развития послеоперационных флеботромбозов 23

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных 33

2.2. Методы изучения влияния низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла 41

2.2.1. Характеристика групп пациентов 41

2.2.2. Методика ультразвуковой допплерографии микроциркуляторного русла 46

2.3. Методы изучения клинических показателей в послеоперационном периоде 48

2.4. Методика статистической обработки данных 52

Глава 3 Результаты исследования.

3.1. Влияние исследованных препаратов гепаринового ряда на функциональное состояние микроциркуляторного русла 53

3.1.1. Изменения функционального состояния МЦР при использовании эноксипарина 56

3.1.2. Изменения функционального состояния МЦР при использовании дальтепарина 60

3.1.3. Изменения функционального состояния МЦР при использовании гепарина 65

3.1.4. Изменения функционального состояния МЦР при использовании плацебо 69

3.2. Клиническое исследование предложенной модификации схемы назначения низкомолекулярных гепаринов 73

Заключение 85

Выводы 93

Практические рекомендации 95

Список использованной литературы 96 

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с
ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - нередкие и опасные
осложнения, которым подвержены многие больные хирургического и
травматологического профиля (Балуда В П 1999, Павловский Д П 1988,
Motsch J , Walther A , Bock М 2006) " .- -

В отличие от тромбофлебита поверхностных вен, болезнь обнаруживает себя лишь у одного из восьми больных с верифицированным диагнозом ТГВ (Павловский Д П 1988, Anderson FJ 1991, Bates, S М , Ginsberg, J S 2004)

Перенесенный ТГВ не проходит бесследно У большинства
пациентов развивается посттромботическая болезнь пораженной
конечности Она может проявиться через 5-15 лет и регистрируется,
примерно, у 25 % больных, перенесших распространенный тромбоз вен
голени, у 46% пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 90-
98% больных после илеофеморального тромбоза (Muge М , Leinster S.'et
al 1988, Goldhaber SZ, Elliott CG 2003) Треть больных с этим- -
последствием ТГВ вынуждены сменить место работы или -перейти на
инвалидность (Введенский А Н 1986,КеагопС 2004) Г

У 21-34%о лиц, перенесших ТГВ, развивается рецидив
заболевания, который в 15% случаев приводит к такому грозному
осложнению как тромбоэмболия ветвей и ствола легочной артерии,
тогда как у больных, не страдавших тромбозом глубоких вен нижних
конечностей, ТЭЛА развивается исключительно редко или вообще не
встречается (Beyth R J , Cohen А М , Laudefeld С S 1995, Merh G , Spiro
TE,OIssonCG,etal 2001) ' -

Большой удельный вес имеет ТГВ нижних конечностей у
пациентов находящихся в послеоперационном и посттравматическом
периодах У больных, перенесших различные оперативные

вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости, тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается приблизительно ^"' в 30 % случаев Наиболее высокая частота встречаемости ТГВ нижних * конечностей наблюдается в популяции больных, перенесших ортопедические вмешательства на коленном и тазобедренном суставах -(60 - 75 %) (Балуда В П 1999, Goldhader S Z, 1994, Pahlback В , 1995; Г% Nicolaides А N , 1997; Alizadeh К., Hyman N 2006)

Развитие послеоперационных ТГВ связано со стазом крови и -

гипертензией в венах нижних конечностей, состоянием повышенной готовности к тромбообразованию, свойственному организму в условиях «хирургической агрессии» (Everts С М, Fell EI, 1971, Сисакян М С, 1989, McRae SJ, Ginsberg JS 2004), угнетением фибринолитической активности как в целом, так и фибринолитической активности самой венозной стенки (Веденский А Н, соавт 1993, McNally, МоИап 1993, Kroger К , et al 2006)

Число больных с тромбоэмболическими осложнениями основного заболевания растет с каждым годом В Германии ежегодно регистрируется 10000, а в США — 50000 и более летальных исходов от ТЭЛА (Савельев ВС, 1990, Clement D I, 1994) Александров НА, соавт подчеркивают, что истинные размеры послеоперационной "эмбологенной эпидемии" трудно представить, так как зачастую регистрируются только случаи смертельных исходов

Наиболее широкое применение для профилактики и лечения ТГВ в настоящее время получили нефракционированный гепарин, низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (Российский Консенсус 2000, Monreal Bosch М 2006)

В литературе имеются данные о том, что низкомолекулярные гепарины оказывают не только противосвертывающее действие, но опосредованно обладают профибринолитическим эффектом, повышая активацию плазминогена с помощью тканевого активатора плазминогена (Berger D , Dawes G 1994, Kus E, Bienkiewicz A 2006)

Однако предложенные в настоящее время схемы назначения препаратов гепаринового ряда имеют характерные недостатки, в первую очередь вероятность осложнений геморрагического порядка (Planes et al, 1988, Балуда В П , соавт 1999, Lilikakis А К , et al 2006)

В настоящее время недостаточно изучено влияние низкомолекуярных гепаринов на состояние микроциркуляторного русла и его отдельных составляющих Исследование этого механизма может внести существенные коррективы в известные схемы применения низкомолекулярных4 гепаринов, в особенности у больных хирургического профиля в пред- и послеоперационном периоде

Основная цель исследования

Изучить влияние низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла и разработать оптимальную схему применения препаратов этого класса для профилактики тромботических осложнений в раннем

послеоперационном периоде

Задачи исследования

  1. При помощи ультразвуковой допплерографии, миркрососудистого русла определить характер влияния гепарина и его низкомолекулярных производных на показатели микрогемодинамики,

  2. Сравнить характер влияния на микрососудистое русло различных низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина

  3. Изучить клинико-лабораторные данные с целью определения интра- и постоперационной кровопотери у больных, получавших гепарнопрофилактику тромботических осложнений

  4. На основании изучения микрогемодинамики разработать оптимальную схему введения низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики тромботических осложнений и уменьшения интраоперационной кровопотери и кровопотери в раннем послеоперационном периоде

  5. На основании изучения клинико-лабораторных данных показать эффективность предложенной модификации схемы введения низкомолекулярных гепаринов

Научная новизна

Впервые доказано влияние препаратов класса низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента.

Показано преимущество низкомолекулярных гепаринов над нефракционированным гепарином в отношении изменения показателей функционального состояния микроциркуляторного русла оперированного пациента

Разработана модификация схемы профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов, позволяющая уменьшить объем интраоперационной кровопотери и снизить количество геморрагического отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде

Доказана эффективность разработанной модификации методики назначения низкомолекулярных гепаринов как в отношении профилактики развития послеоперационных осложнений, так и в отношении снижения степени тяжести интраоперационной кровопотери и кровоточивости тканей в раннем послеоперационном периоде

Практическая значимость

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику модификация методики применения низкомолекулярных гепаринов у больных хирургического профиля, учитывающая характер вызываемых ими изменений в микроциркуляторном русле

В результате клинического использования разработанной модификации методики удалось уменьшить объем гепарин -ассоциированной кровопотери в интра- и постоперационном периоде выраженность которой при традиционной методике профилактики низкомолекулярными гепаринами достаточно велика

Обнаруженное в ходе работы влияние низкомолекулярных гепаринов на состояние мйкроциркуляторного русла пациента позволяет говорить о возможном использовании препаратов этого ряда у пациентов с высоким и средним риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей не только с целью профилактики тромбообразования, но и как препарата, способствующего улучшению течения послеоперационного периода

Основные положения, выносимые на защиту

1 Препараты гепаринового ряда (эноксипарин, дальтепарин, нефракционированый гепарин) кроме определенных ранее свойств обладают способностью влиять на функциональное состояние мйкроциркуляторного русла пациента, приводя к увеличению линейных и объемных скоростей микрососудистого кровотока, улучшая упруго-эластические свойства микрососудов и снижая общее периферическое сопротивление кровотоку в микрососудистом русле

2 Максимальной выраженностью воздействия на

микрогемодинамику обладают низкомолекулярные г^парины

3 Применение традиционной схемы профилактики

тромботических осложнений приводит к значительной кровопотере в интра- и постоперационном периоде, что связано с характерным для низкомолекулярных гепаринов влиянием на микрогемодинамику и систему гемостаза

4 В связи с выявленной продолжительностью влияния

низкомолекулярных гепаринов на микрогемодинамику, заключающейся в усилении тканевого кровотока, целесообразно изменить время введения препаратов до начала оперативного вмешательства.

5 Модифицированная схема введения низкомолекулярных

гепаринов не ухудшает результатов профилактического действия препаратов, и в то же время позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и кровопотерю в раннем послеоперационном периоде за счет нормализации к моменту операции показателей микрогемодинамики

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета Медицинского факультета Санкт -Петербургского Государственного университета в 2001 и 2005 гг. Результаты работы были доложены на международной конференции «Методы изучения микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург,

  1. год), на Российском флебологическом конгрессе (Ростов-на-Дону

  2. г) и на Всероссийском конгрессе ассоциации хирургов (Москва

2002 г) По теме диссертационного исследования опубликовано 9
научных работ

Личный вклад автора

В процессе выполнения диссертационной работы автор курировал 67 пациентов на хирургическом отделении и отделении травматологии и ортопедии, участвовал в 19 оперативных вмешательствах (эндопротезирование тазобедренного сустава) Так же автором исследования было проведено допплерографическое исследование микрососудистого русла у всех пациентов, включенных в первый Ътап исследования (120 человек), и анализ 128 историй болезни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

Реализация и внедрение результатов

Результаты исследования используются в учебном процессе на Кафедре хирургии и Кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу отделений хирургии и травматологии и ортопедии больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, отделений хирургии городской многопрофильной больницы № 2 г Санкт - Петербурга

Разработаны методические рекомендации «Профилактика венозных тромбозов и эмболии с использованием низкомолекулярного гепарина при эндопротезировании тазобедренного сустава», утверждённые Всероссийским научно-практическим центром имплантатов с памятью формы 05 04 2000 года

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы, включает 317 наименований источников, из них - 57 отечественных и 260 зарубежных авторов Иллюстративный материал представлен 25 рисунками и 11 таблицами

Подобные работы
Беляев Анатолий Леонидович
Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]
Ошоров Андрей Васильевич
Использование гипервентиляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
Мухамедьянов Гайсар Саматович
Особенности течения раннего послеоперационного периода после резекции желудка с использованием новых технологий при осложненных формах язвенной болезни (клиническое исследование)
Одинцов Сергей Витальевич
Оптимизация интраоперационного периода в хирургии церебральных артериальных аневризм [Электронный ресурс]
Пак Виктор Николаевич
"Оптимизация методики герниопластики рецидивных вентральных грыж с применением имплантатов ""Линтекс"" и ""Карбоникус И""" [Электронный ресурс]
Туманян Вильсон Геворкович
Профилактика осложнений после эпицистостомии
Карнаушенко Павел Владимирович
Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]
Борзунов Алексей Андреевич
Анализ рецидивов и хирургическая профилактика осложнений грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Бабаев Фамиль Аликерам оглы
АВТОРЕФЕРАТ Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе
Сидоров Алексей Николаевич
Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальных резекций

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net