Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Давыдов Владислав Георгиевич. Оценка морфо-функционального состояния печени в выборе тактики лечения больных с механической желтухой : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Давыдов Владислав Георгиевич; [Место защиты: ГОУДПО "Казанская государственная медицинская академия"].- Казань, 2007.- 114 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1. Современная тактика при лечении больных с механической желтухой 11

1.2. Способы определения нарушения функции печени в хирургии... 17

1.2.1. Функциональные пробы печени 18

1.2.2. Динамические тесты 23

1.2.3. Бальные системы тестов 26

1.3. Молекулярные основы гибели гепатоцитов и их особенности при обструктивном холестазе 29

1.3.1. Механизмы гибели гепатоцитов 31

1.3.2. Гибель гепатоцитов при обструктивном холестазе 33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

2.1. Характеристика объектов морфологического исследования 41

2.1.1. Моделирование механической желтухи у крыс 41

2.1.2. Клиническая характеристика биопсийного материала 44

2.2. Общая клиническая характеристика больных 45

2.2.1. Клиническая характеристика больных с механической желтухой на первом этапе исследования 50

2.2.2. Клиническая характеристика больных с механической желтухой на втором этапе исследования 52

2.3. Методы исследований 55

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 60

3.1. Количественный анализ гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе 60

3.2. Количественный анализ гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови у больных с механической желтухой 65

3.3. Прогностическое значение индекса MELD как критерия для оценки функционального состояния печени у больных с механической желтухой 70

3.4. Применение индекса MELD как критерия для определения тактики лечения больных с механической желтухой 76

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 80

ВЫВОДЫ 94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95

СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 96 

Введение к работе:

Актуальность проблемы

В 60-е - 70-е годы XX века послеоперационная летальность при лечении больных с механической желтухой различной этиологии достигала 45-50 % [Гальперин Э. И. с соавт., 1978]. Основной причиной смерти больных при этом являлась гепатоцеребральная недостаточность. Внедрение малоинвазивных технологий позволило выполнять лечение больных с механической желтухой в два этапа, что привело к снижению послеоперационной летальности у этих пациентов до 1,5-14,3% [Борисов А. Е с соавт., 1997; Мумладзе Р. Б. с соавт, 2005; Hotineanu V. et al., 2005; Bhati С. S. et al., 2007]. Ha первом этапе выполняется декомпрессия желчевыводящих путей. После разрешения билиарной гипертензии и восстановления функционального состояния печени, выполняется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство.

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов двухэтапного лечения больных с механической желтухой является длительность предоперационного дренирования. Установлено, что при длительных сроках декомпрессии желчевьгоодящих путей наблюдается бактериальная контаминация желчи, развиваются иммунные нарушения, при желтухах злокачественной природы происходит прогрессирование опухолевого процесса [Roughneen Р. Т. et al., 1987; Jiang W. G., Puntis M. C, 1997; Aly E A. H., Johnson С D., 2001; Мок К. T. et al, 2001; Matsumoto Y. et al., 2002]. Поэтому в последние годы хирурги стремятся к сокращению сроков предоперационного желчеотведения [Кубышкин В. А., Вишневский В. А., 2003; Путов Н. В. с соавт., 2005]. Наиболее важной проблемой при этом является оценка риска оперативного вмешательства и прогнозирование развития печеночной дисфункции в послеоперационном периоде.

Таким образом, разработка способа, позволяющего характеризовать морфо-функциональное состояние печени и определять сроки хирургического лечения больных с механической желтухой, является исключительно актуальной проблемой.

Особый интерес представляет индекс MELD (Model for End-Stage Liver Disease), предложенный в 2000 году M. Malinchoc et al. [Malmchoc M et al., 2000]. Разработанный вначале как индекс для определения риска развития печеночной недостаточности и прогноза у больных с циррозом, он в настоящее время используется и при

других заболеваниях печени [Steth М et al., 2002, Dunn W. et al., 2005; Northup P. G et al, 2005, Sumskiene J. et al., 2005; Weng Z. H., Cai S. Q, 2005; Habib S. et al., 2006]. Прогностическая ценность индекса MELD при диагностике печеночной дисфункции у больных с механической желтухой ранее нигде не была изучена Индекс учитывает биохимические параметры крови, изменения которых наиболее часто наблюдаются при обструктивном холестазе: общий билирубин, креатинин, международное нормализованное отношение протромбинового теста.

Установлено, что основным морфологическим субстратом печеночной недостаточности является повреждение гепатоцитов [Назаренко Г. И , Кишкун А. А., 2002]. Известны два вида клеточной смерти* некроз и апоптоз [Лушников Е. Ф., Абросимов А. К)., 2001]. В патогенезе многих заболеваний печени наряду с некрозом гепатоцитов немаловажную роль играет и их апоптоз [Аруин Л. И, 1998, Patel Т., 2000; Ghavami S et al., 2005]. Исследования показывают, что ведущую роль при гибели клеток печени в условиях обструктивного холестаза играют желчные кислоты [Данченко Е. О., 2001; Fricker G et al, 1989; Schmucker D L. et al., 1990]. В то же время, работ, посвященных количественной оценке гибели гепатоцитов при обструктивном холестазе в эксперименте и в клинике, в доступной нам литературе не встретилось Также не установлены изменения биохимических параметров крови и желчи, позволяющие оценивать интенсивность процессов гибели клеток печени при механической желтухе

Таким образом, изучение механизмов гибели гепатоцитов и оценка роли клеточной смерти в патогенезе печеночной недостаточности также является актуальной проблемой.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой различной этиологии путем совершенствования методов оценки морфо-функционального состояния печени для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1 Определить механизмы гибели гепатоцитов и изменения некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе у крыс.

  1. Изучить механизмы гибели гепатоцитов у больных с механической желтухой различной этиологии и определить степень корреляции интенсивности процессов гибели гепатоцитов с изменениями некоторых биохимических параметров крови

  2. Обосновать возможность применения индекса MELD (Model for End-Stage Liver Disease) для оценки морфо-функционального состояния печени при лечении больных с механической желтухой и выявить его прогностическую значимость для определения степени риска оперативного вмешательства.

  3. Разработать алгоритм лечебной тактики у больных с механической желтухой в зависимости от морфо-функционального состояния печени.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных с механической желтухой гепатоциты погибают преимущественно по механизму некроза. Основным вариантом гибели клеток печени при экспериментальном обструктивном холестазе у крыс является апоптоз

Определены биохимические параметры крови, которые наиболее информативно отражают интенсивность процессов гибели гепатоцитов при механической желтухе в эксперименте и в клинике.

Впервые для оценки морфо-функционального состояния печени и определения степени риска оперативного вмешательства у больных с механической желтухой предложено использование индекса MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Установлено значение индекса MELD, при котором после оперативного лечения больных с механической желтухой риск развития у них печеночной дисфункции является минимальным.

Разработан алгоритм лечебной тактики, позволяющий выбрать оптимальные сроки для хирургического лечения больных с механической желтухой после проведения малоинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей.

Практическая значимость

Применение индекса MELD для оценки морфо-функционального состояния печени у больных с механической желтухой дает возможность определять сроки оперативного лечения пациентов с наименьшим риском развития у них печеночной недостаточности и позволяет сократить длительность предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей при двухэтапной тактике лечения больных с механической желтухой.

Использование проточной цитометрии при исследовании первичной культуры гепатоцитов позволяет изучать их морфо-функциональные характеристики в эксперименте и клинике. Высокая чистота полученных популяций дает возможность для последующего исследования функциональной активности гепатоцитов m vitro.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе
отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической
больницы №7 г Казани, Казанского городского центра
панкреатобилиарной хирургии Материалы диссертации

используются в учебном процессе кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» и кафедры патофизиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на. научно-практических конференциях молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (2005, 2006, 2007 г г ) и научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2006, 2007 г.г.), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2007), совместном заседании кафедр хирургии с курсом скорой медицинской помощи, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», кафедр общей хирургии, травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, патофизиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Подобные работы
Дабагов Олег Юрьевич
Использование шкал объективизации состояния больных, в выборе тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии
Воробьев Владимир Максимович
Выбор тактики лечения у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии
Доброшицкая Юлия Александровна
Выбор тактики лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от операционно-анестезиологического риска
Куркин Александр Васильевич
Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]
Кузнецов Михаил Сергеевич
Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий
Осипова Наталья Юрьевна
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике заболеваний желчных путей и выборе тактики хирургического лечения
Устименко Андрей Владимирович
Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Кулиев Сердар Атаевич
Выбор хирургической тактики при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого старческого возраста
Пахомова Регина Александровна
Диагностика и лечение механической желтухи в условиях неотложной хирургии
Грабовый Андрей Михайлович
Применение эндоскопических транспапиллярных методов при лечении механической желтухи непоухолевого генеза

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net