Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Жабин Сергей Николаевич. Хирургическая тактика при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии узловых нетоксических зобов : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Жабин Сергей Николаевич; [Место защиты: ГОУВПО "Курский государственный медицинский университет"].- Курск, 2007.- 121 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 стр.

ВВЕДЕНИЕ 5 стр.

Актуальность проблемы 5.

Цель исследования 8.

Задачи исследования 8.

Научная новизна исследования 9.

Практическая значимость 9.

Положения, выносимые на защиту 9.

Внедрение в практику 10.

Апробация диссертации 11.

Публикации 11.

Объем и структура диссертации 11.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 4 стр.

1.1 Структура и распространенность заболеваний щитовидной железы 12.

1.2. Узловой нетоксический зоб л 14.

\

  1. Вопросы лечебной тактики при узловой тиреоидной патологии 16.

  2. Методы диагностики узловых форм зоба 18.

  1. Физикальные и лабораторные методы диагностики узловых форм зоба 19.

  2. Ультрасонографический метод исследования 22.

  3. Тонкоигольная аспирационная биопсия 26.

1.4.4 Радионуклидное сканирование Щ.Ж 35.

1.5. Вопросы диагностики при сомнительных заключениях ТАБ 37

П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40 стт

  1. Характеристика больных 40.

  2. Методы исследования 46.

  1. Осмотр больного и пальпация щитовидной железы 46.

  2. Определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов 46.

  3. Сонографические методы исследования 47.

  4. Тонкоигольная аспирационная биопсия 48.

  5. Гистологическое исследование ткани ЩЖ 50.

2.3 Статистическая обработка полученных результатов 51.

2.3.1». Метод Кульбака 51.

  1. Многомерный метод - дискриминантный анализ 52.

  2. Метод искусственных нейронных сетей 53.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 54 стр.

3.1 Частота встречаемости рака среди пациентов с узловым зобом при
сомнительных результатах ТАБ 54.

3.2 Распределение больных по полу и возрасту в группах со
злокачественными и доброкачественными заболеваниями ЩЖ 57.

3.3 Роль клинико-морфологических и сонографических признаков в
диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний при
сомнительных результатах ТАБ 60

  1. Характеристика клинических признаков 60.

  2. Характеристика сонографических признаков 65.

  3. Характеристика цитологических признаков 69.

  1. Лечебно-диагностический алгоритм 73.

  2. Тактика хирурга в диапазоне "неопределенности" по итоговому ДК 81.

3.6 Искусственные нейронные сети как прогностический инструмент

многофакторного анализа узловой тиреоидной патологии 89.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 94 стр.

ВЫВОДЫ 102 стр

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103 стр

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

105 - 121 стр

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение к работе:

По данным И.И. Дедова, А.Ф. Цыба, 6 - 35% населения России имеют УО ЩЖ. По демографическим прогнозам их число будет расти [2, 14,41,80,82].

О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями ЩЖ в последнее десятилетие сообщили многие авторы [2, 5, 14, 41, 156]. В эндемических по зобу районах УО ЩЖ составляют иногда 50 - 90%>[2, 5, 8, 51, 85].

Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1,52,53,62,67].

В настоящее время хирургическое вмешательство является обязательным этапом при лечении ЗН ЩЖ. Однако значительное количество оперативных вмешательств выполняется больным с подозрением на карциному, у которых после исследования удаленной ткани ЩЖ мор-' фолог приходит к заключению о наличии у пациента доброкачественного процесса. Количество таких операций эксплоративного характера более 17% [91] от общего количества хирургических вмешательств, произведенных у больных с узлами в ЩЖ. Обычно это происходит, когда на основании заключения цитолога по результатам исследования био-птата, полученного при ТАБ узла, пациенту устанавливается предположительный (сомнительный) диагноз ТАБ. Определение лечебной тактики при сомнительных результатах ТАБ является сложной задачей для,

6 врача. Трудности столь велики, что такие признанные специалисты в этой области, как Baloch Z.W. (2002) и LiVolsi V.A. (2002) [98], называют такие поражения ЩЖ «погибелью» для патолога» и «серой зоной цитологии при ТАБ». [32].

Это создает серьезные проблемы для врача, определяющего тактику лечения. Учитывая, что в группе сомнительных результатов злокачественные опухоли составляют от 15% до 20%, в настоящее время подавляющее большинство клиницистов придерживаются активной тактики в отношении этой категории больных, производя оперативное вмешательство всем больным с предположительными заключениями цитолога [3, 5, 7, 14, 20, 22, 25, 26, 59, 82].

Малочисленны и противоречивы исследования, касающиеся клинических симптомов, признаков и лабораторных показателей, характерных для злокачественных или доброкачественных фолликулярных не-оплазий. В последние десятилетия предпринимались многочисленные попытки найти дополнительные критерии, которые позволили бы проводить дифференциальную диагностику между неоплазиями доброкачественного и злокачественного характера. Исследования касались, прежде всего, возможностей использования иммуногистохимических и им-муноцитохимических методов В настоящее время расширились, возможности точной диагностики с появлением молекулярных методов, а именно, выявления опухолево-специфической ДНК и РЕК в образцах ткани, полученных при ТАБ или клетках периферической крови пациента, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или другие методы молекулярного типирования. [43]. К сожалению, до сих пор, нет единого мнения о наиболее опухолево-специфическом молекулярном маркере, который следует выявлять при этих исследованиях, и ни один из указанных методов не вышел за стадию лабораторных исследований

и не нашел клинического применения.

Таким образом, современные цитологические и клинико-инструментальные показатели не позволяют выделять среди пациентов с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ лиц, относящихся к группам «высокого» или «низкого» риска; проводить четкую дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями; а также осуществлять дифференциальную тактику лечения.

Цель работы

Разработать новые подходы комплексного клинико - морфологического определения хирургической тактики лечения больных с узловыми образованиями ШЖ при сомнительных результатах тонкоигольной аспираци-онной биопсии.

Задачи исследования

  1. Сопоставить результаты клинико - инструментальных исследований больных узловым нетоксическим зобом с окончательным гистологическим исследованием щитовидной железы при сомнительных результатах ТАБ.

  2. На основании специальных статистико - математических методов оценить информативность основных клинико - инструментальных и цитологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ШЖ.

  3. Опираясь на значения диагностических коэффициентов наиболее информативных признаков выделить группы больных с разной степенью риска по ракуЩЖ.

  4. Исходя из разной степени вероятности наличия злокачественной тиреоид-ной патологии разработать индивидуальную хирургическую тактику лечения больных с узловым нетоксическим зобом при сомнительных результатах ТАБ.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что у больных с УНЗ при сомнительных доопе-рационных цитологических результатах ТАБ доброкачественные поражения выявляются в 89,2% случаев, на долю РЩЖ приходится лишь 10,8%.

Предложен метод комплексного определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, в частности клинических, ультрасонографических и цитологических, которые позволяют научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

Получен патент РФ на полезную модель № 61 121 "Устройство для удержания тканей при операциях на щитовидной железе".

Практическая значимость.

Разработаны методы объективной дифференциальной диагностики рака и доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Их использование в работе специализированных хирургических отделений в качестве объективной основы для выбора тактики ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии позволит избежать напрасных хирургических вмешательств у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинико-инструментальные и морфологические признаки.

  2. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ яв-

ляются: пальпаторная плотность узла (ДК по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически: деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), гипоэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8). Из цитологических признаков о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДК=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.

  1. Критериями исключения РЩЖ по данным УЗИ являются: изо-эхогенность узла (ДК= -8), четкость контуров узла- (ДК= -9) и особенно наличие капсулы УО (ДК= -26). Из цитологических признаков информативными являются заключения об аденоматозном зобе и его вариантах (ДК от -8 до -26).

  2. Суммарный алгебраический диагностический коэффициент ( ДК) > +13 определяет показание для оперативного вмешательства. Вероятность РЩЖ- > 95% (р<0,05). При наличии ДК.< -13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства.

5. Разработанная хирургическая тактика лечения больных У О
ЩЖ, основанная на комплексном учете информативных признаков, по
зволяет сократить количество оперативных вмешательств при сомни
тельных результатах ТАБ на 56%.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии Белгородской областной клинической больницы. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

11 Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 11.09.2007. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на XVI Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Саранск, республика Мордовия, 19 сентября 2007), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2007 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в рецензированных изданиях ВАК, и одна в приравненных к публикациям ВАК-Патент РФ №61 121.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 158 источников, из них 93 отечественных и 65 зарубежных.

Подобные работы
Чавдаров Самир Руменов
Хирургическая тактика при лечении узловых форм зоба. Профилактика рецидивного зоба
Дмитриев Михаил Олегович
Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]
Напольников Федор Константинович
Многоузловой зоб у детей: клинико-морфологическая гетерогенность и выбор хирургической тактики
Агаджанян Регина Сергеевна
Хирургическая тактика и результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты
Касабов Александр Владимирович
Острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом. Тактика и результаты лечения
Крупянко Софья Михайловна
Клиника, диагностика, тактика и непосредственные результаты хирургической коррекции аномалии Эбштейна у детей раннего возраста
Вострухова Светлана Викторовна
Выбор тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (клинические результаты, динамика качества жизни, клинико-экономический анализ)
Кузнецов Александр Михайлович
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием поражением коронарных и каротидных артерий в зависимости от тактики хирургического лечения
Шананин Михаил Германович
Тактика использования результатов оперативно-розыскной деятельности для подготовки и проведения следственных действий (Генезис, теория и практика)
Ивченко Леонид Игоревич
Тактика контроля и записи переговоров и использование результатов этого следственного действия в расследовании преступлений

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net