Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Сопия Элисо Ревазовна. Эффективность эфферентной терапии в лечении больных с тяжелым острым панкреатитом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Сопия Элисо Ревазовна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2007.- 116 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 3

Введение 4

Глава 1. Обзор литературы 11

  1. Особенности патогенеза тяжелого острого панкреатита 11

  2. Патогенез эндогенной интоксикации 17

  3. Методы эфферентной терапии деструктивного острого панкреатита 26

Глава 2. Материалы и методы исследования 35

  1. Клиническая характеристика больных 35

  2. Лабораторные методы исследования 47

  3. Инструментальные методы исследования 49

Глава 3. Динамика лабораторных показателей и методика проведения
лечебного плазмафереза 52

  1. Динамика лабораторных показателей развития эндогенной интоксикации у больных в процессе лечения 52

  2. Динамика показателей иммунитета у больных в основной

и контрольных группах 55

3.3. Методика проведения эфферентной терапии 61

Глава 4. Результаты оригинальных исследований 78

Заключение 88

Выводы 94

Практические рекомендации 96

Список литературы 97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП — брюшная полость

БТ — балл тяжести

ГО — гнойные осложнения

ДТО — детоксикационная трансфузиологическая операция

ЗК — забрюшинная клетчатка

ИЛ — интерлейкин

ИЯС — индекс ядерного сдвига

КПЭ — коэффициент перитонеальной экссудации

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПА — лечебный плазмаферез

МСММ— молекулы средней молекулярной массы

ОП — острый панкреатит

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПЖ — поджелудочная железа

ПОН — полиорганная недостаточность

ГШ — парапанкреатит

ПЛИ — парапанкреатический инфильтрат

СПОН — синдром полиорганной несостоятельности

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

ССЭ — сорбционная способность эритроцитов

СЭИ — синдром эндогенной интоксикации

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФНО — фактор некроза опухоли

ЭИ — эндогенная интоксикация

ЭКД — экстракорпоральная детоксикация

ЭТ — эфферентная терапия

Введение к работе:

В 60-х годах прошлого века острый панкреатит (ОП) был «аутсайдером» среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (БП). В дальнейшем число случаев госпитализаций по поводу ОП продолжало увеличиваться, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота». Таким образом, на рубеже третьего тысячелетия число госпитализаций по поводу острого панкреатита в Санкт-Петербурге превзошло соответствующий показатель по острому аппендициту и вышло на первое место в структуре госпитализаций больных с синдромом «острого живота» (Багненко С.Ф. с соавт., 2004; 2005).

Такие же тенденции отмечались и в других городах России, Украины и Белоруссии (Анисимов АЛО. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт., 2000).

В то же время к середине 90-х годов острый панкреатит в Санкт-Петербурге занял первое место и по числу летальных исходов, превзойдя острый аппендицит, острый холецистит, ущемленную грыжу и перфоративную язву, вместе взятые.

«Панкреатологической эпидемии» в крупных городах Российской Федерации, Украины и Белоруссии необходимо дать рациональное объяснение.

Имеющиеся данные позволяют обоснованно предположить, что увеличение потока госпитализированных с диагнозом «острый панкреатит» вызвано, прежде всего, повторными госпитализациями больных с легкими формами этого заболевания и значительным числом пациентов, страдающих рецидивами боли в верхних отделах живота на фоне отчетливых признаков алкоголизма и хронического панкреатита, сопровождающихся деформацией протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), подтвержденной результатами ультразвукового исследования (УЗИ).

Анализируемый статистический феномен стремительного увеличения числа больных с острым панкреатитом может быть обусловлен несколькими причинами:

— гипердиагностикой острого панкреатита на догоспитальном этапе и в
приемных отделениях стационаров;

— игнорированием диагностических критериев острого панкреатита,
заключающихся в не менее чем четырехкратном превышении активности
амилазы и/или в двукратном превышении верхнего диапазона активности
липазы в сочетании с характерным болевым синдромом, при использовании
которых острый панкреатит выявляется всего лишь у 3% больных различными
формами «острого живота» в других странах.

Таким образом, при менее строгом подходе к первичной диагностике и к последующей верификации диапюза острого панкреатита число госпитализаций по поводу этого заболевания оказывается существенно завышенным, что и происходит из года в год в отечественных стационарах, создавая иллюзию «эпидемии» острого панкреатита.

В то же время острый панкреатит, бесспорно, является одним из наименее изученных острых воспалительных заболеваний органов брюшной пололсти, сопровождающихся высокой летальностью, тяжелыми осложнениями и значительными социально-экономическими потерями. Именно этим, а не ошеломляющим увеличением числа госпитализаций определяется научная и практическая важность рассматриваемой проблемы.

Актуальность исследования определяется рассмотрением недостаточно изученных вопросов лечения тяжелого острого панкреатита, сопровождающегося эндогенной интоксикацией (ЭИ) — многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности. До сих пор остаются недостаточно разработанными вопросы лечения и профилактики деструктивных форм острого панкреатита, прежде всего, за счет раннего

(«упреждающего») применения комплекса эфферентных методов патогенетического лечения. Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы острого панкреатита, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.

Среди госпитализированных по поводу различных форм «острого живота» острый панкреатит чаще всего приводит к тяжелому течению, ранним и поздним осложнениям и к высокой летальности (Ермолов А.С. с соавт., 2000).

Сохраняют актуальность проблемы критериальной оценки тяжести ОП, оптимального выбора методов и тактики лечения, профилактики шока, распространенного панкреонекроза, гнойных осложнений (ГО) и сепсиса, в совокупности определяющих несомненную значимость выбранной темы исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения тяжелого острого панкреатита путем эфферентного детоксикационного вмешательства в первые 6-24 часа от начала заболевания, направленного на предупреждение развития распространенного панкреонекроза, эндотоксемии, полиорганной недостаточности (ПОН) и летальных исходов.

Задачи исследования

1. Разработать патогенетически обоснованную и эффективную методику срочной детоксикационной трансфузиологической операции (ДТО), сочетающую форсированную регидратацию, снижение медиатоза, восстановление диуреза и эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе развития деструктивного острого панкреатита и парапанкреатита (ПП).

2. Оценить эффективность проведения детоксикационной
трансфузиологической операции в различные сроки от начала заболевания.

3. Изучить эффективность фракционного гравитационного лечебного
плазмафереза (ЛПА) в лечении и профилактике ферментативного
парапанкреатита.

4. Оценить влияние метода эфферентного «обрыва» на общие результаты
лечения тяжелого острого панкреатита.

Научная новизна

В работе представлена новая концепция, заключающаяся в целенаправленном манипулировании объемами внутрисосудистой и интерстициальной жидкости, позволяющая не только снижать медиатоз, но и оказывать эффективное воздействие на паренхиму поджелудочной железы и на парапанкреальную жировую клетчатку в начальной фазе развития тяжелого острого панкреатита.

Продемонстрирована эффективность применения эфферентных методик лечения, позволяющих противодействовать механизмам прогрессирования поражения не только паренхимы поджелудочной железы, но и забрюшинной клетчатки (ЗК), пропитанной ферментативным гистотоксическим экссудатом.

Практическая значимость работы

Проведение фракционного гравитационного лечебного плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита позволило достигнуть значительного детоксикационного эффекта, вызванного целенаправленным созданием градиентов осмолярности с целью максимального выведения токсических субстратов интоксикации и подавления развивающегося синдрома

системного воспалительного ответа (ССВО), прежде всего за счет снижения уровня цитокинов и других медиаторов воспаления (Bone R.S., 1995).

В результате разработана методика проведения детоксикационной трансфузиологической операции в первые 6-24 часа от начала заболевания, позволяющая осуществить эфферентный «обрыв» деструктивного острого панкреатита.

Применение методики позволяет отказаться от ранних оперативных вмешательств и проводить санирующие вмешательства в сроки, совпадающие с рекомендованными участниками согласительной конференции в Атланте 1992 г.

Разработка новых методов лечения позволила снизить раннюю и общую летальность при тяжелом остром панкреатите.

Проведена сравнительная оценка эффективности фракционного центрифужного и непрерывного аппаратного лечебного плазмафереза.

Положения, выносимые на защиту

  1. Временной интервал с 6 до 24 часов от начала заболевания, получивший название «терапевтического окна» (Murr М.М., 2002), дает возможность осуществить патогенетически обоснованные эфферентные вмешательства, направленные на «обрыв» развития деструктивного острого панкреатита.

  2. «Обрыв» тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе достигается путем упреждающей детоксикационной трансфузиологической операции, при этом лечебный плазмаферез должен проводиться как можно раньше в хронологических пределах «открытого терапевтического окна».

3. Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать
продукционную ЭИ, прежде всего, за счет выведения медиаторов воспаления и
цитокинов: фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-1 и интерлейкина-2.

  1. Высокий уровень цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и интерлейкина-2 является прогностически благоприятным фактором для достижения «обрыва» острого панкреатита путём проведения курса эфферентной терапии.

  2. Уровень цитокина интерлейкина-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов лечебного плазмафереза с целью достижения «обрыва» острого панкреатита.

  3. Достижение «обрыва» острого панкреатита возможно и при низкой ци-токиновой активности на ранних стадиях острого деструктивного панкреатита.

7. Своевременно выполненный лечебный плазмаферез благоприятно
влияет на последующее течение тяжелого острого панкреатита и в реактивной
фазе заболевания, что проявляется снижением частоты развития инфильтрата и
гнойных осложнений.

  1. Детоксикационная трансфузиологическая операция на основе лечебного плазмафереза позволяет осуществлять противовоспалительное воздействие не только на поджелудочную железу, но и на парапанкреатическую жировую клетчатку («обрыв» острого панкреатита и уменьшение распространенности пара-панкреатита).

  2. Широкое внедрение лечебного плазмафереза при своевременном начале лечения позволяет сократить раннюю летальность больных с тяжелым острым панкреатитом до 3,12%, а позднюю летальность — до 4,68%.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 423 больных с тяжелым острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего проспективного (253 случаев) и ретроспективного клинического материала (170 наблюдений из архива).

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городской больницы № 9 Санкт-Петербурга.

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе два пособия для врачей, доложено на Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Краснодар, 2001).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 90 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками.

Подобные работы
Яцын Александр Михайлович
Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарственной терапией
Мешкова Оксана Сергеевна
Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита методом хемилюминесцентного анализа
Лейманченко Иван Анатольевич
Клиническая и экономическая эффективность стандартизированной комплексной системы диагностики и лечения деструктивного панкреатита
Захарова Евгения Владимировна
Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных острым деструктивным панкреатитом
Красильников Александр Васильевич
Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов в комплексном лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]
Бережная Ольга Владимировна
Иммунокоррекция в комплексном лечении деструктивного панкреатита
Букатко Вера Николаевна
Хирургическое лечение острого панкреатита с использованием электромагнитного излучения миллиметрового и светового диапазонов
Далгатов Камиль Далгатович
Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]
Амирова Пльвитта Вячеславовна
Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]
Пикин Игорь Валентинович
Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и лечении острого панкреатита

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net