Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Венжина Юлия Юрьевна. Особенности клинического течения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы панкреатического и внепанкреатического происхождения : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Венжина Юлия Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Новосибирский государственный медицинский университет"].- Новосибирск, 2007.- 129 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СОДЕРЖАНИЕ 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 11

1.1. Основные причины экскреторной недостаточности поджелудочной

железы 11

1.2. Диагностика экскреторной недостаточности поджелудочной

железы 27

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34

  1. Основные этапы и дизайн исследования 34

  2. Общая характеристика больных 37

  3. Клинические методы исследования 42

  4. Инструментальные методы исследования 44

  5. Лабораторные методы исследования 47

  6. Методы статистического анализа 51

Глава 3. ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО (ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ) И
НЕПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ 54

  1. Характеристика пациентов с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы 54

  2. Основные клинические проявления, анамнестические данные, сопутствующая патология у больных хроническим панкреатитом, в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы 56

  3. Ультразвуковая картина, морфологические особенности поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом в

зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности

поджелудочной железы 66

  1. Основные лабораторные показатели при хроническом панкреатите, в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы 68

  2. Характеристика больных с относительной экскреторной недостаточностью поджелудочной железы 70

  3. Сравнительная характеристика больных с различными вариантами

внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 75

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 79

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102

ВЫВОДЫ 107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: : 109

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНПЖ - абсолютная экскреторная недостаточность поджелудочной железы

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КТ - компьютерная томография

ОНПЖ - относительная экскреторная недостаточность ПЖ

ПЖ - поджелудочная железа

ПЭ 1 - панкреатическая эластаза 1

СД - сахарный диабет

ХП - хронический панкреатит

ХЭ - холецитстэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭНПЖ - экскреторная недостаточность поджелудочной железы

Введение к работе:

Актуальность темы. Оптимальное переваривание и всасывание питательных веществ требуют сложного взаимодействия между двигательной и секреторной функциями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [31, 146]. Переваривание макронутриентов происходит главным образом через ферментативный гидролиз. В этом процессе панкреатические ферменты -липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин и эластаза, играют ключевую роль [31].

Нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы (ПЖ) приводят, как к глубоким нарушениям пищеварения, оказывая влияние на желудочно-кишечную секрецию, абсорбцию и моторику, так и к метаболическим изменениям в организме [146]. Причины снижения секреции ферментов ПЖ можно разделить на панкреатические и внепанкреатические или, соответственно, на абсолютную и относительную экскреторную недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) [17, 54]. Развитие абсолютной ЭНПЖ связано с патологией самой ПЖ, при этом в связи с уменьшением объема функционирующей паренхимы происходит абсолютное уменьшение продукции пищеварительных ферментов [14, 50]. Причинами абсолютной ЭНПЖ являются: хронический панкреатит, муковисцидоз, врожденные аномалии ПЖ, резекция ПЖ, рак ПЖ [146].

Относительная ЭНПЖ развивается вследствие внепанкреатических причин, таких как инактивация, разведение концентрации ферментов ПЖ в просвете кишки, быстрый транзит кишечного содержимого, нарушение смешивания ферментов с химусом. Кроме того, снижение синтеза панкреатических ферментов может быть связано с нарушением регуляции функции ПЖ, в частности, со снижением продукции панкреозимина и секретина [15, 50].

Диагностика экскреторной недостаточности ПЖ представляет собой сложную и не до конца решенную проблему. «Золотым стандартом» в

определении панкреатической недостаточности являются прямые методы, к которым относятся дуоденальные интубационные тесты с различными стимуляторами секреции (секретин, холецистокинин); чувствительность теста 74-90%), специфичность около 90% [42, 130]. Недостатком метода является инвазивность и обременительность для пациента, большой объем работы лаборанта, высокая стоимость и малая практическая доступность стимуляторов ПЖ [42, 130, 148].

Непрямые методы определения экскреторной функции ПЖ включают измерение панкреатической пищеварительной активности или определение концентрации панкреатических ферментов в кале (химотрипсин, панкреатическая эластаза 1 в кале) [130]. Определение концентрации панкреатической эластазы 1 (ПЭ 1) в кале признано ведущим в неинвазивной диагностике экскреторной недостаточности ПЖ. ПЭ 1 является протеолитическим ферментом пищеварения, продуцируемым исключительно ПЖ. Фермент отличается высокой стабильностью при пассаже по ЖКТ. На концентрацию ПЭ 1 не оказывает влияния прием ферментных препаратов. Хотя чувствительность теста в диагностике экскреторной недостаточности ПЖ колеблется и составляет около 93% при тяжелой недостаточности (на поздних стадиях ХП) и 50-60% при средней и легкой экскреторной недостаточности (на ранних стадиях заболевания). Преимущество этого метода - его высокая специфичность для диагностики экскреторной недостаточности ПЖ, которая составляет более 90%[42, 73, 113].

Существующие ферментные препараты позволяют быстро и качественно купировать проявления синдрома внешнесекреторной недостаточности. Поэтому своевременная диагностика ферментативного дефицита, объективная оценка его степени, установление причины развития ЭНПЖ помогают в значительной мере улучшить качество жизни пациентов с различными вариантами внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

В литературе встречаются противоречивые данные по выраженности и скорости прогрессирования экскреторной недостаточности в зависимости от

7 этиологии и характера течения заболеваний ПЖ, что и определило цель и

задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить особенности течения экскреторной недостаточности поджелудочной железы панкреатического и внепанкреатического происхождения, а также факторы, ассоциированные с ее развитием.

Задачи исследования:

  1. Выявить анамнестические и клинические факторы и лабораторные показатели, ассоциированные с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

  2. Определить частоту снижения концентрации панкреатической эластазы 1 в кале у пациентов с хроническим панкреатитом.

  3. Установить внепанкреатические причины снижения панкреатической эластазы 1 в кале и клинические особенности относительной экскреторной недостаточности.

  4. Изучить функцию "поджелудочной железы в динамике у пациентов с различными видами экскреторной недостаточности (абсолютной и относительной) по результатам эластазного теста.

Научная новизна. В работе показана гетерогенность причин, вызывающих снижение концентрации панкреатической эластазы 1 в кале, как одного из основных показателей экскреторной функции поджелудочной железы. К ним относятся хронический панкреатит, наиболее частая причина развития абсолютной экскреторной недостаточности поджелудочной железы, и различные «внепанкреатические» заболевания, сопровождающиеся развитием относительной экскреторной недостаточности - глютеновая и лямблиозная энтеропатии, болезнь Крона с поражением тонкой кишки,

8 пострезекционные расстройства желудочно-кишечного тракта - резекция желудка или тонкой кишки.

Частота экскреторной недостаточности поджелудочной железы по результатам эластазного теста среди больных хроническим панкреатитом составила 36,5%.

Показано, что к факторам, ассоциированным с развитием экскреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом, относится длительность заболевания. Вероятность обнаружения сниженной концентрации панкреатической эластазы 1 в кале выше при наличии астенического и диареиного синдромов, а также при нормальном или сниженном уровне липазы сыворотки крови, неровности контуров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования органов холедохопанкреатической зоны. Сниженный уровень панкреатической эластазы 1 в кале при хроническом панкреатите носит стабильный характер.

Впервые проведенное сравнительное исследование клинического течения абсолютной и относительной экскреторной недостаточности поджелудочной железы показало, что пациенты с относительной, экскреторной недостаточностью моложе и имеют более короткий анамнез заболевания, в клинической картине чаще встречается диарейный синдром и снижение индекса массы тела менее 19 кг/м . При внепанкреатических причинах снижения панкреатической эластазы 1 в кале ее концентрация может возвращаться к нормальным значениям при возможности воздействия на этиопатогенетический фактор. Диарейный синдром при абсолютной экскреторной недостаточности в отличие от внепанкреатической экскреторной недостаточности поджелудочной железы полностью купируется ферментными препаратами.

Практическая значимость. Причины снижения экскреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся снижением концентрации

эластазы 1 в кале, могут быть связаны как с патологией самой

поджелудочной железы, так и с патологией других органов желудочно-кишечного тракта. Собственно патология поджелудочной железы -хронический панкреатит - приводят к стойкой экскреторной недостаточности, и риск ее развития повышается по мере увеличения длительности болезни. Наиболее частыми клиническими проявлениями экскреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите являются синдром астении, диарейный синдром, нормальный или сниженный уровень липазы сыворотки, а также выявление неровности контуров поджелудочной железы по данным визуализирующих исследований. Наличие вышеперечисленных факторов позволяет формировать группу по подозрению на экскреторную недостаточность поджелудочной железы для целенаправленной оценки ее функции.

Внепанкреатические причины, приводящие к снижению концентрации
панкреатической эластазы 1 в кале, гетерогенны. К ним относятся
энтеропатии различного генеза, пострезекционные расстройства желудка и
тонкой кишки, болезнь Крона и другие заболевания. При подозрении на
внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, отсутствии
признаков хронического панкреатита, коротком анамнезе заболевания,
молодом возрасте, диарейном синдроме и сниженном индексе массы тела, а
также при неполном купировании диарейного синдрома ферментными
препаратами, необходимо проводить исследование экскреторной функции
поджелудочной железы. После устранения воздействия

этиопатогенетического фактора возможно восстановление нормальной концентрации панкреатической эластазы 1 в кале, т.е. экскреторной функции ПЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Снижение концентрации панкреатической эластазы 1 в кале развивается, как вследствие патологии поджелудочной железы, так и

10 вследствие патологии других органов желудочно-кишечного тракта -

энтеропатий различного генеза, пострезекционных расстройств желудочно-кишечного тракта (резекция желудка, тонкой кишки)

  1. Снижение концентрации панкреатической эластазы 1 в кале у больных хроническим панкреатитом ассоциировано с длительностью заболевания, сопровождается диарейным и астеническим синдромами, нормальным или сниженным уровнем липазы сыворотки крови, неровностью контуров поджелудочной железы по данным визуализирующих исследований, носит стабильный характер, а диарейный синдром хорошо купируется ферментными препаратами.

  2. Внепанкреатические причины снижения уровня панкреатической эластазы 1 в кале и ее клинические проявления отличаются большой гетерогенностью. Купирование этиологического фактора (например, при лямблиозной и глютеновой энтеропатиях) приводит к повышению концентрации панкреатической эластазы 1 в кале.

Подобные работы
Соколова Яна Валерьевна
Особенности течения и прогноз хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидной депрессивной симптоматикой
Романов Владимир Евгеньевич
Особенности течения пневмоний у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию программным гемодиализом
Орлов Андрей Михайлович
Особенности течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с недостаточностью селена
Тыщенко Ирина Андреевна
Особенности течения постинфарктного периода у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от выраженности аффективных расстройств и их медикаментозной коррекции
Гребенникова Любовь Геннадьевна
Особенности течения, диагностики анемии и расстройств гемостаза при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит и хроническая почечная недостаточность)
Смирнова Ольга Васильевна
Клинико-функциональные особенности больных хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения
Мишина Елена Валентиновна
Особенности формирования дисфункции эндотелия и ее фармакотерапия у больных с периферическими макроангиопатиями различного происхождения
Ибрагимова Мария Михайловна
Хронический HBеAg-негативный гепатит В: клинико-морфологическая характеристика, особенности течения
Тархова Наталья Юрьевна
Особенности течения хронического генерализованного пародонтита и его коррекция озоно-ультразвуковым методом [Электронный ресурс]
Морозова Елена Александровна
Особенности течения артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями и ее фармакотерапевтическая коррекция

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net