Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Щикота Алексей Михайлович. Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Щикота Алексей Михайлович; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2007.- 153 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Условные обозначения 5

Введение 9
Глава I. Обзор литературы

  1. Особенности патогенеза ХЛС 15

  2. Состояние симпато-адреналовой системы при ХЛС 16

  3. Эндотелиальная дисфункция при ХЛС 18

  4. Роль апоптоза в патогенезе ХЛС 21

  5. Особенности вариабельности ритма сердца у больных ХЛС 23

  6. Терапия хронического легочного сердца 25

  7. Использование (3-адреноблокаторов в лечении ХЛС 28 Глава II. Материалы и методы исследования

  1. Клиническая характеристика обследованных больных 35

  2. Дизайн исследования 39

  3. Характеристика группы сравнения 40

  4. Методы исследования 40

2.4.1. Суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности

ритма сердца 41

2.4.2. Определение метаболитов N0 (нитратов и нитритов) в плазме

крови и в конденсате выдыхаемого воздуха 41

  1. Исследование уровня каспаз в лимфоцитах крови 42

  2. Исследование уровня фактора Виллебранда в плазме крови 43

  3. Исследование реологических свойств крови 44

  4. Определение агрегационной способности тромбоцитов 44

  5. Исследование функции внешнего дыхания 44

  6. Исследование газового состава крови 45

  7. Исследование центральной гемодинамики 45

2.5. Критерии клинической эффективности терапии 46

2.6. Статистическая обработка результатов 46

Глава III. Характеристика аритмий и нарушений ВРС, особенности эндотелиальной дисфункции и апоптоза, показателей функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики у больных ХЛС

  1. Особенности нарушений ритма сердца и его вариабельности 48

  2. Особенности функционального состояния эндотелия и апоптоза 51

  3. Особенности реологических свойств крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза 54

  4. Состояние центральной гемодинамики 55

  5. Состояние ФВД и газового состава крови 57

  6. Исходные корреляционные связи у больных ХЛС 59 Глава IV. Клиническая эффективность лечения, динамика параметров ВРС, показателей эндотелиальной дисфункции и апоптоза, реологии крови, центральной гемодинамики, ФВД

и газового состава крови у больных ХЛС на фоне терапии

4.1. Клиническая эффективность лечения 67

  1. Клиническая эффективность лечения больных компенсированным ХЛС 67

  2. Клиническая эффективность лечения больных декомпенсированным ХЛС 69

4.2. Динамика ЧСС, нарушений ритма сердца и параметров ВРС

на фоне лечения 71

  1. Динамика уровня конечных метаболитов оксида азота, фактора Виллебранда и активности каспаз 81

  2. Изменения показателей реологии крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на фоне лечения 86

  3. Изменения показателей центральной гемодинамики на фоне

лечения 89

4.6. Динамика показателей функции внешнего дыхания и газового

состава крови 93

4.7. Динамика корреляционных связей на фоне лечения 94
Клинический пример 1 105
Клинический пример 2 111
Глава V. Обсуждение полученных результатов 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133

Условные обозначения

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВСЛ - вентиляционная способность легких

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕЛ - жизненная емкость легких (%)

ЕОК - европейское общество кардиологов

ЕС - европейское сообщество

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДЭ - индекс деформации эритроцитов

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2)

КДО - конечный диастолический объем (мл)

КДР - конечный диастолический размер (см)

КСО - конечный систолический объем (мл)

КСР - конечный систолический размер (см)

ЛГ - легочная гипертония

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НК - недостаточность кровообращения

ОБС - общее бронхиальное сопротивление (%)

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду (%)

ПЖ - правый желудочек.

ПП - правое предсердие

PAAC - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см)

ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка (см)

ФВ Д - функция внешнего дыхания

ФВб - фактор Виллебранда

ФИ - фракция изгнания (%)

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ — циклический гуанидинмонофосфат

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиограмма

А % - процент изменения показателя по отношению к исходу (%)

* - достоверность менее 0,05

** - достоверность менее 0,01

*** - достоверность менее 0,001

СОАР (02) - супероксидный анион-радикал

eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота

FEF 25 - максимальная объемная скорость выдоха при 25 % жизненной

емкости легких

FEF 50 - максимальная объемная скорость выдоха при 50 % жизненной

емкости легких

FEF 75 -максимальная объемная скорость выдоха при 75 % жизненной

емкости легких

FEV1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

FEV1/VC - отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к

жизненной емкости легких (индекс Тиффно)

FVC - форсированная жизненная емкость легких

FtF - высокочастотные колебания (Мс кв)

iNOS - индуцибельная синтаза оксида азота

LF - низкочастотные колебания (Мс кв)

LF/FTF - соотношение, отражающее баланс симпатических и

парасимпатических влияний

LVET - время изгнания из левого желудочка (сек)

MEF 25/75 - отношение максимальных объемных скоростей потока на

уровне 25% ЖЕЛ и на уровне 75% ЖЕЛ (%)

п - количество обследованных больных в группе

nNOS - нейрональная NO-синтаза

N0 - оксид азота

NN50 - количество пар последовательных интервалов RR, различающихся не

более, чем на 50 мс

Ра02 - парциальное давление кислорода (мм рт.ст.)

РаС02 - парциальное давление углекислого газа (мм рт.ст.)

PEF - максимальная объемная скорость экспираторного воздушного потока

pNN50 - процент NN50 от общего количества последовательных пар

интервалов RR (%)

г - коэффициент ранговой корреляции

R (tot) - общее бронхиальное сопротивление (%)

RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин

последовательных пар интервалов RR за сутки (Мс)

RVET - время изгнания из правого желудочка (сек)

S02 - насыщение гемоглобина кислородом

SDNN - стандартное отклонение величин интервалов RR за сутки (Мс)

SDANN - стандартное отклонение величин усредненных RR-интервалов,

полученных за все 5-минутные отрезки времени (Мс)

TNF - фактор некроза опухоли а

VA - максимальная скорость потока в систолу предсердия

VC - жизненная емкость легких

VE - максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения

VE/VA ЛЖ - диастолическая функция левого желудочка (ОЕ)

VE/VA ПЖ - диастолическая функция правого желудочка (ОЕ)

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Медико-социальная значимость проблемы хронической обструктивной болезни легких в последние годы неуклонно растет. Формирование хронического легочного сердца является наиболее тяжелым осложнением ХОБЛ. Кроме резкого снижения качества жизни, ХЛС во многом предопределяет неблагоприятный исход заболевания.

По мере прогрессирования ХЛС одно из центральных мест в его патогенезе занимает хроническая гиперактивация симпато-адреналовой системы, которая приводит к развитию ряда патологических эффектов, в том числе к электрической нестабильности миокарда и частому возникновению разнообразных нарушений сердечного ритма. Высокочувствительным показателем степени вегетативного дисбаланса служит вариабельность ритма сердца, являющаяся достоверным критерием риска развития фатальных нарушений ритма и внезапной смерти.

В последнее десятилетие большое значение в патогенезе ХЛС придается нарушениям функциональных свойств эндотелия и активизации процессов апоптоза, нарастающим по мере прогрессирования заболевания.

Поиск новых, более эффективных терапевтических подходов к проблеме ХЛС и появление высокоселективных 1-адреноблокаторов сделало возможным применение данного класса препаратов в комплексной терапии больных ХОБЛ, осложненной ХЛС. Наличие у небиволола свойств модуляции синтеза оксида азота делает перспективным его использование с целью коррекции дисфункции эндотелия у больных ХЛС.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений ритма сердца, показателей ВРС, эндотелиальной дисфункции и апоптоза, параметров функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС, а также возможности и эффективности применения высокоселективных 1-адреноблокаторов у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучение спектра нарушений ритма сердца и параметров ВРС у больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС, и оценка влияния высокоселективных 1-адреноблокаторов на эти показатели.

2. Изучение уровня конечных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха, содержания фактора Виллебранда, активности каспаз в лимфоцитах периферической крови у больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС, с оценкой влияния на эти показатели высокоселективных 1-адреноблокаторов.

3. Изучение показателей центральной гемодинамики, реологии крови и тромбоцитарного гемостаза, ФВД и газового состава крови у больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС, и анализ их изменений на фоне терапии высокоселективными -адреноблокаторами.

4. Оценка возможности применения и сравнительной эффективности высокоселективных 1-адреноблокаторов – небилета и беталока ЗОК у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС, и выработка практических рекомендаций к их применению у данной категории больных.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное обследование больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС с оценкой показателей ВРС, эндотелиальной функции, активности апоптоза, параметров центральной и периферической гемодинамики, ФВД. Установлены особенности изменений этих показателей по мере формирования и прогрессирования ХЛС. Исследованы корреляционные связи между ними. Впервые применены кардиоселективные -адреноблокаторы в терапии ХЛС и изучено их влияние на показатели ВРС, функциональные свойства эндотелия и активность апоптоза, параметры ФВД. Впервые NO-модулирующее действие небилета было оценено в условиях изначальной гиперпродукции оксида азота.

Практическая значимость работы

Подтверждена важная роль гиперактивации САС, нарушений функции эндотелия и усиления патологического апоптоза в патогенезе ХЛС, выявлена взаимосвязь между ними, что увеличивает количество диагностических критериев и позволяет более акцентировано подходить к лечению данной патологии.

Выявленное положительное влияние терапии высокоселективными -адреноблокаторами на большинство исследованных показателей и отсутствие ухудшения бронхиальной проходимости делает возможным более широкое использование этого класса лекарственных препаратов в лечении ХЛС. Полученные данные о нормализации функции эндотелия на фоне приема небилета позволяют считать этот препарат наиболее перспективным из -блокаторов в лечении сердечной недостаточности вследствие декомпенсации ХЛС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХЛС имеют место выраженные нарушения вегетативной регуляции сердца, функционального состояния эндотелия, процессов апоптоза, показателей ФВД, центральной и периферической гемодинамики, усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания.

2. Существуют тесные корреляционные зависимости между параметрами ВРС, показателями эндотелиальной дисфункции, апоптоза, реологии крови, параметрами центральной гемодинамики, ФВД и газового состава крови, усиливающиеся при декомпенсации ХЛС.

3. Включение в комплексную терапию ХЛС высокоселективных 1-адреноблокаторов улучшает клиническое картину заболевания, позволяет в значительной мере снизить количество нарушений ритма сердца, улучшить диастолическую и систолическую функцию сердца, ограничить патологический апоптоз.

4. Применение высокоселективных -адреноблокаторов – беталока ЗОК и небилета у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС, не приводит к ухудшению вентиляционной способности легких, газового состава крови, показателей реологии и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

5. Использование небилета в комплексной терапии ХЛС позволяет уменьшить степень эндотелиальной дисфункции и улучшить периферическую гемодинамику.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику терапевтического, пульмонологического и поликлинического отделений ГКБ №11 города Москвы.

Публикации и доклады

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, сделано 2 доклада на конференции ОМУ МГМСУ.

Личное участие

Диссертант Щикота А.М. собирал жалобы, анамнез и проводил клинический осмотр больных ХЛС на протяжении периода наблюдения, осуществлял коррекцию терапии ХОБЛ, ХЛС и сопутствующей патологии в зависимости от клинического статуса пациентов и динамики лабораторно-инструментальных данных. Проводил суточное мониторирование ЭКГ больным ХЛС с анализом вариабельности ритма сердца, выполнял забор венозной крови и начальные этапы ее подготовки для определения концентрации конечных метаболитов оксида азота и активности каспаз; осуществлял сбор конденсата выдыхаемого воздуха для определения концентрации нитратов и нитритов. Провел статистическую обработку полученных клинико-инструментальных данных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ, отделения гранулематозных болезней легких Государственного учреждения центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 18 мая 2007г.

Объем и структура работы

Диссертационная работа представлена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 4 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 214 наименований, среди которых 120 отечественных и 94 иностранных источников.

Подобные работы
Вартанян Елена Алексеевна
Гипертоническое сердце: структурно-функциональные изменения и их медикаментозная коррекция у больных артериальной гипертонией 1- и 2-й степени
Склярова Татьяна Федоровна
Качество жизни, вариабельность сердечного ритма и эхокардиографические показатели у пациентов с неишемическими желудковыми нарушениями ритма до и в течение одного года после радиочастотной катетерной абляции
Таджиева Нигина Исламовна
Вариабельность ритма сердца и анализ Р-волны у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии
Шаваров Андрей Анатольевич
Оценка показателей вариабельности ритма сердца и нелинейной динамики у пациентов до и после радиочастотной катетерной абляции пароксизмальных суправентрикулярных реципрокных тахиаритмий
Каткова Лидия Александровна
Значение оценки вариабельности ритма сердца и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков для диагностики поражения коронарных артерий
Фомин Федор Юрьевич
Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]
Шуайпова Патимат Казимагомедовна
Вариабельность ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
Скидан Виктория Игоревна
Вариабельность ритма сердца и состояние системной гемодинамики у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом массы тела
Гулиева Джамиля Юсуфовна
Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]
Шугушев Заурбек Хасанович
Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net