Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Узунян Джульетта Григорьевна. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Узунян Джульетта Григорьевна; [Место защиты: ГУ "Межотраслевой НТК "Микрохирургия глаза""].- Москва, 2007.- 150 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

Список сокращений 4

Введение 5

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

  1. Патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы 14

  2. Предпосылки и история развития непроникающей хирургии ПОУГ 15

  3. Гидродинамика хирургически сформированных после НГСЭ путей Оттока ВГЖ 21

  4. Диагностическая ценность УБМ в прижизненной оценке функциональной активности хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций 23

ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований 29

  1. Общая характеристика клинического материала 29

  2. Традиционные методы офтальмологического обследования больных 31

  3. Ультразвуковая биомикроскопия 33

  4. УБМ-оценка дренажной системы, сформированной НГСЭ 35

  5. Стандартизация методики УБМ 38

ГЛАВА 3. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния структур дренажной системы глаза в условиях компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ

  1. Материалы и методы 43

  2. УБМ-критерии функциональной состоятельности дренажного пути 44 при компенсации офтальмотонуса в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ

Резюме 57

ГЛАВА 4. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния 59

структур дренажной системы глаза в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ

  1. Материалы и методы < 60

  2. УБМ - критерии функциональной несостоятельности дренажного пути при декомпенсации офтальмотонуса в различные сроки

послеоперационного периода НГСЭ 61

Резюме 84
ГЛАВА 5. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности

лазерной ДТП в различные сроки после НГСЭ 87

  1. Материалы и методы 87

  2. Результаты клинических исследований 89 Резюме 112

Заключение 114

Выводы 127

Практические рекомендации 129

Список литературы 130

Список использованных сокращений

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома до сих пор продолжает занимать лидирующую позицию в структуре офтальмопатологии, являясь одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению [Краснов М.М., 1980; Федоров С.Н., 1989; Нестеров А.П., 1995; Еричев В.П., 2004; Либман Е.С., 2005; Волков В.В., 2007].

Предложенная в 1984 году акад. С.Н. Федоровым и проф. В.И. Козловым операция непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), а также последующая разработка ее различных модификаций (использование дренажей, цитостатиков, вискоканалостомия, микроинвазивная НГСЭ и пр.) определила новый современный этап в развитии неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [Федоров С.Н., 1986; Козлов В.И. с соавт., 1987; Чеглаков Ю.А. с соавт., 1987; Тахчиди Х.П. с соавт., 1998; Балашевич Л.И. с соавт., 2000; Белый Ю.А. с соавт., 2004; Chiou A.G., Mermoud A., 1998; Marchini G. с соавт., 2001; Negri-Aranguren, J.C. с соавт., 2004].

Следует подчеркнуть, что НГСЭ отличается от фильтрующих операций проникающего типа не только сохранностью наружной капсулы глазного яблока, но и плавным, регулируемым за счет свойств трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) снижением уровня офтальмотонуса, что способствует значительному снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивая стойкий гипотензивный эффект в 84-96% случаев [Федоров С.Н., с соавт., 1987; Козлов В.И. с соавт., 1990; Балашевич Л.И. с соавт., 2000; Тахчиди Х.П. с соавт., 2003; Sourdille P. с соавт., 1999; Obstbaum S.A. с соавт., 1999; Dahan E. с соавт., 2000; Lachkar G. с соавт., 2004].

Однако следует отметить, что недостатком как перфорирующих, так и неперфорирующих операций является снижение гипотензивного эффекта с течением времени, обусловленное структурно-обменными нарушениями тканей дренажной системы глаза с их последующим замещением рубцовой тканью, что требует подключения медикаментозной терапии или проведения лазерного вмешательства – десцеметогониопунктуры (ДГП) [Сеннова Л.Г. с соавт., 1988; Лебедев О.И. с соавт., 1993; Хорошилова - Маслова И.П. с соавт., 1999; Астахов С.Ю. с соавт., 2004; Бессмертный А.М., 2006].

Не вызывает сомнения, что пролонгирование гипотензивного результата НГСЭ, а также обоснованность выбора той или иной ее модификации возможны лишь при детальном изучении структур дренажной системы глаза в их прижизненном взаимодействии друг с другом в различные сроки после операции, что стало реальным с появлением принципиально нового диагностического метода - ультразвуковой биомикроскопии.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), разработанная C. Pavlin в 1990 году, прочно вошла в офтальмологическую практику как базовый информативный метод диагностики самой различной патологии переднего отдела глаза и представляет собой многофункциональную ультразвуковую систему для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза в реальном масштабе времени. Использование ультразвука высокой частоты (50 МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в режиме иммерсионного В-сканирования позволяет получать высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза, с микронной точностью определять их параметры и пространственные соотношения как в норме, так и при различной глазной патологии. Особо следует отметить, что непрозрачные среды не являются препятствием для качественного и детального проведения УБМ [Иванов Д.И. с соавт., 2003; Pavlin C.J. с соавт., 1992; Kondo T. с соавт., 1997; Kobayashi H. с соавт., 1999; Ishikawa H. с соавт., 2000].

Метод УБМ основан на отражении ультразвуковой волны от структур глаза с преобразованием ультразвуковых сигналов в электрические, которые формируют видеоизображение. Высокая разрешающая способность прибора позволяет получать акустические изображения, аналогичные морфологическим картинам, получаемых на гистологических срезах.

Возросший в последние десятилетия интерес к операциям неперфорирующего типа при ПОУГ сказался на появлении работ, направленных на изучение морфологических структур дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной влаги, методом УБМ [Тахчиди Х.П. с соавт., 2003; Иванов Д.И. с соавт, 2005; Mermoud A. с соавт, 1999; Marchini G. с соавт, 2201; Negri-Aranguren J.C. с соавт., 2004].

Однако характерная для многих работ малочисленность наблюдений, неоднородность исследуемого материала по характеру выполненных операций исключают их сравнительный анализ. Попытка поиска корреляции послеоперационной гипертензии методом УБМ по состоянию одного или нескольких акустических признаков дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной влаги, без учета всей совокупности симптомов, их взаимодействия друг с другом и сроков, прошедших после операции, объясняет неоднозначность трактовки причин послеоперационной гипертензии.

Таким образом, недостаточная изученность методом УБМ структур дренажной системы, сформированной НГСЭ, с учетом сроков, прошедших после операции, и стадии глаукомного процесса определили актуальность и своевременность выполнения настоящей работы.

Цель исследования – изучить методом УБМ акустическое состояние структур дренажной системы глаза после НГСЭ в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса, а также после лазерной ДГП, выполняемой в различные сроки после операции.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методом УБМ технологию исследования дренажной зоны после НГСЭ и систему оценки полученных результатов.

2. Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях компенсации офтальмотонуса.

3. Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса.

4. Выявить методом УБМ акустические признаки в структурах дренажной системы, являющиеся факторами риска развития послеоперационной гипертензии.

5. Определить акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в структурах дренажной системы после НГСЭ.

6. Изучить методом УБМ изменения хирургически сформированной дренажной системы после лазерной ДГП и сопоставить их с уровнем достигнутого офтальмотонуса.

7. Оценить информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии после НГСЭ.

Научная новизна

Впервые разработана технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ, включающая: стандартизацию методики ультразвукового сканирования для объективной оценки состояния структур дренажной зоны и возможности достоверного сопоставления результатов исследования; выделение основных зон дренажной системы, ответственных за фильтрацию внутриглазной влаги; определение акустической морфологии структур каждой зоны дренажной системы и математический расчет их акустических параметров в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса.

Впервые выявлена совокупность акустических признаков структур дренажной системы и их закономерные изменения в различные сроки после НГСЭ в зависимости от стадии глаукомного процесса в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса.

Впервые доказано, что нарушение фильтрующей функции ТДМ в ранние сроки после НГСЭ происходит из–за наличия исходно высокой акустической плотности мембраны или ее изменений вследствие нарушения хирургической технологии НГСЭ.

Впервые методом УБМ по совокупности акустических признаков структур дренажной системы выявлены факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии.

Впервые выявлены акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в дренажной системе после НГСЭ.

Впервые обоснована совокупность акустических признаков, обеспечивающих стабильный гипотензивный результат лазерной ДГП и определяющих оптимальные сроки ее выполнения.

Впервые выявлена совокупность акустических признаков, отражающих необратимые изменения в дренажной системе, созданной НГСЭ, и обосновывающих нецелесообразность выполнения лазерной ДГП для стабилизации офтальмотонуса при послеоперационной гипертензии.

Практическая значимость

Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ позволяет максимально избежать ошибок в выполнении исследования и объективно оценить качественные и количественные характеристики структур дренажной системы в динамике.

Математически рассчитанные УБМ-параметры выделенных основных зон дренажной системы глаза в различные сроки после НГСЭ могут быть использованы как нормативные акустические критерии структур дренажной системы в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса после антиглаукомных операций неперфорирующего типа.

Выявленная совокупность акустических признаков нестабильности послеоперационного гипотензивного эффекта операций, обусловленных нарушением технологии НГСЭ, будет способствовать более тщательному выполнению узловых этапов хирургического вмешательства.

Представленная в работе совокупность симптомов изменений структур дренажной системы в случаях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ позволяет диагностировать основной уровень ретенции внутриглазной влаги, прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДГП, в том числе нецелесообразность ее выполнения, и выбирать наиболее оптимальные сроки ее проведения (или других хирургических вмешательств) для коррекции послеоперационной гипертензии и достижения стойкого гипотензивного результата.

Выявленные акустические факторы риска развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса в структурах дренажной системы позволяют своевременно провести меры профилактики и патогенетически ориентированное лечение даже в условиях еще компенсированного офтальмотонуса.

Доказанная высокая информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии указывает на целесообразность включения данного метода в комплекс обследования пациентов, перенесших операции по поводу глаукомы.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза в различные сроки после НГСЭ позволяют объективно оценить состояние структур дренажной системы, достоверно сопоставить результаты исследования в различные сроки наблюдения и рассчитать УБМ-параметры структур выделенных зон дренажной системы.

Стабильная компенсация офтальмотонуса после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая по данным УБМ проявляется стабильностью ее параметров, а также характеризуется сохранностью параметров других структур дренажной системы при их низкой акустической плотности.

Многообразие изменений ТДМ, диагностируемых исключительно методом УБМ, приводит к снижению фильтрующей функции мембраны, обусловлено нарушением технологии хирургического вмешательства или исходным состоянием мембраны и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.

Выявленные акустические симптомы, отражающие факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса позволяют диагностировать основной уровень ретенции оттока внутриглазной влаги и обосновать патогенетически ориентированную профилактику и тактику нормализации офтальмотонуса.

Выявленные методом УБМ симптомы, отражающие активацию фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДГП, позволяют определить оптимальные сроки ее выполнения и прогнозировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК "МГ" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2004-2007 г.г.), на 28 конгрессе офтальмологов (Amsterdam; 1998), Европейском конгрессе по глаукоме (London; 2000), 20 офтальмологическом конгрессе (Nice; 2002), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов (Одесса; 2003), Всеармянском международном хирургическом конгрессе (Ереван; 2003), на Международном офтальмологическом конгрессе (Сhalkidiki, 2004), 14-м Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме: Инновационные технологии медицины XXI века (Москва, 2005), 10 и 23 съездах научно-практической конференции в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2006), 4-й международной конференции в РГМУ (Москва, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения – 2007» (Москва, 2006, 2007), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), офтальмологическом форуме (Harbin, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения – 2007» (г. Москва, 2006, 2007 г), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них в центральной печати - 6 статей, в международной печати – 11 статей. Получено 4 патента РФ, подано 4 заявки на получение патентов РФ.

Объем и структура диссертации

Подобные работы
Клюшникова Елена Владимировна
Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации [Электронный ресурс]
Малеванная Ольга Александровна
Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой
Исаханова Джамиля Еркиновна
Разработка операций фистулизирующего типа и оценка их эффективности при основных разновидностях первичной открытоугольной глаукомы
Лев Ольга Сергеевна
Бинокулярное определение коррекции для близи с помощью комплекса компьютер - жидкокристаллические очки (КЖКО) и оценка ее эффективности

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net