Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Землянская Мария Михайловна. Кардиоренальные взаимоотношения у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией: оптимизация фармакотерапии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Землянская Мария Михайловна; [Место защиты: ГОУВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"].- Волгоград, 2007.- 193 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15

  1. Особенности суточного профиля артериального давления, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и степени коронарного риска у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией 15

  2. Кардиоренальный континуум и функциональное состояние почек у больных с метаболическим синдромом и артериальной

гипертонией 26

1.3. Влияние антигипертензивной и гиполипидемической терапии на
суточный профиль артериального давления, морфофункциональные
параметры сердца, вариабельность ритма сердца, качество жизни и
функциональное состояние почек у больных с метаболическим
синдромом и артериальной гипертонией 37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 57

ГЛАВА 3. Суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, вариабельность ритма сердца, качество жизни и степень коронарного риска у больных с различными проявлениями МС и АГ в сравнении с больными АГ без

МС (результаты собственных исследований) 69

ГЛАВА 4. Фармакотерапия у больных с метаболическим синдромом и
артериальной гипертонией (результаты собственных исследований)....
82
4.1. Влияние монотерапии ингибитором АПФ цилазаприлом на
показатели СМАД; морфофункциональные параметры сердца; липидный,
углеводный и пуршювый обмен; функциональное состояние почек; ВРС;
КЖ и степень коронарного риска у больных с МС и АГ 82

  1. Влияние монотерапии антагонистом кальция амлодипином на показатели СМАД; морфофункциональные параметры сердца; липидный, углеводный и пуриновый обмен; функциональное состояние почек; ВРС; КЖ и степень коронарного риска у больных с МС и АГ 89

  2. Влияние комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином на показатели СМАД; морфофункциональные параметры сердца; липидный, углеводный и пуриновый обмен; функциональное состояние почек; ВРС; КЖи степень коронарного риска у больных с МС и АГ 97

  3. Влияние фиксированной комбинации ингибитора АПФ периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида (Нолипрела-форте) на показатели СМАД; морфофункциональные параметры сердца; липидный, углеводный и пуриновый обмен; функциональное состояние почек; ВРС; КЖ и степень коронарного риска у больных с МС и АГ 105

  4. Влияние включения в комбинированную терапию цилазаприлом и амлодипином ловастатина на показатели СМАД; морфофункциональные параметры сердца; липидный, углеводный и пуриновый обмен; функциональное состояние почек; ВРС; КЖ и степень коронарного риска

у больных с МС и АГ 113

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ 123

ВЫВОДЫ 147

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 150

ПРИЛОЖЕНИЕ 189

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АК - антагонист кальция

АО - абдоминальное ожирение

ВДАД (сут./дн./н.) - вариабельность диастолического АД за сутки/днем/ночью

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСАД (сут./дн./н.) - вариабельность систолического АД за сутки/днем/ночью

ВУП - величина утреннего подъема

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛП - гиперлипидемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАД (ср./дн./н.) - среднесуточное/среднедневное/средненочное диастолическое

артериальное давление Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего диастолического

наполнения ИА - индекс атерогенности

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела ИН - индекс напряжения ИР - инсулинорезистентность КГ - концентрическая гипертрофия КДО - конечный диастолический объем КДР - конечный диастолический размер

5 КЖ - качество жизни КР - концентрическое ремоделирование КР воды - канальцевая реабсорбция воды КСО - конечный систолический объем КСР — конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности МАУ - микроальбуминурия МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МС - метаболический синдром НГ - нормальная геометрия НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОБ - объем бедер ОТ - объем талии

ОТС - относительная толщина стенок ПАД - пульсовое артериальное давление РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД - систолическое артериальное давление САД (ср./дн./н.) - среднесуточное/среднедневное/средненочное систолическое

артериальное давление САС - симпатоадреналовая система С Д - сахарный диабет СИ - суточный индекс СКФ - скорость клубочковой фильтрации СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС - симпатическая нервная система

6 ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ССС - сердечно-сосудистая система СУП - скорость утреннего подъема C3Na+ - суточная экскреция натрия ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМК — трансмитральный кровоток

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление ФВ - фракция выброса ФПР - функциональный почечный резерв ФР - фактор риска ХБП — хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГ - эксцентрическая гипертрофия ЭХОКГ - эхокардиография ЮГА - юкстагломерулярный аппарат DT- время замедления трансмитрального кровотока HF - высоко-частотная составляющая спектра IVRT - время изоволюмического расслабления LF/HF — индекс вагосимпатического взаимодействия Мо - мода

RMSSD - среднеквадратичная разностная характеристика SDNN - среднее квадратическое отклонение ТР - суммарная мощность спектра VLF - очень низко-частотная составляющая спектра

Введение к работе:

Актуальность изучения проблемы метаболического синдрома (МС) в современной медицине объясняется, прежде всего, большим медико-социальным значением. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью МС в общей популяции (В.И.Маколкин, 2007; А.С. Аметов и др., 2006; J. Vidal et al., 2005; V.G. Athyros et al., 2004). С другой стороны, МС играет существенную роль в ускорении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и сахарного диабета (СД) 2 типа, а также повышает риск коронарных осложнений и смерти (И.Е. Чазова и др., 2006; Р.Г. Оганов и др., 2005; S. Malik et al., 2004; Р.Т. Katzmarzyk et al., 2005; К. Rahmouni et al., 2005).

Практически все компоненты, составляющие МС, являются клинически значимыми факторами риска развития кардноваскулярных заболеваний, а сочетание нескольких компонентов существенно увеличивает опасность их развития (A.M. Мкртумян и др., 2006). Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому, что это состояние является обратимым, и, при соответствующем лечении, можно добиться уменьшения или исчезновения основных его симптомов (В.Б. Мыч-ка, 2002).

В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечнососудистого, но и почечного континуума (СВ. Недогода, 2006). При этом часто наблюдается их одновременное и однонаправленное развитие, когда снижение функции почек повышает риск развития кардноваскулярных осложнений (L.U. Mailloux, 2001).

Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди них - артериальная гипертония (АГ), СД, дислипидемия, ожирение (А.В. Смирнов и др., 2006), которые являются компонентами МС.

Основная цель терапии больных с МС - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (A.M. Мкртумян и др., 2006). Начало лечения МС на ранних этапах его развития, когда клинически манифестированные нарушения углеводного обмена отсутствуют или наблюдается нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), позволит предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа и кардноваскулярных заболеваний и осложнений. Особая роль почек в прогнозе больных с МС обуславливает необходимость проведения терапии с акцентом на нефропротекцию.

В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы особенностей суточного профиля артериального давления (АД), морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), функционального состояния почек, степени коронарного риска и качества жизни (КЖ) у больных с МС, но без СД 2 типа. Нам не встретилось работ, посвященных сравнительной характеристике вышеперечисленных особенностей у больных с МС и АГ в зависимости от наличия или отсутствия клинически манифестированных нарушений углеводного обмена, практически нет данных и об изучении кардиоренальных взаимоотношений у этих категорий пациентов. Малоизученными являются и возможности медикаментозной коррекции указанных проявлений МС с учетом влияния проводимой терапии на функциональное состояние почек.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией с учетом особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, кардиоренальных взаимоотношений, степени коронарного риска и качества жизни.

Основные задачи исследования

  1. Изучить особенности суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, степени коронарного риска и качества жизни у больных с разными вариантами клинических проявлений МС и АГ.

  2. Комплексно изучить клубочковую и канальцевую функции почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) во взаимосвязи с особенностями суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, степени коронарного риска и ЮК у больных с разными вариантами клинических проявлений МС и АГ.

  3. Оценить антигипертензивную эффективность и влияние на морфофункцио-нальные параметры сердца, липидный, углеводный и пуриновый обмены, ВРС, степень коронарного риска и КЖ у больных с МС и АГ 16-недельной монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) цилазаприлом или антагонистом кальция (АК) амлодипином; комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином; иАПФ периндоприлом и диуретиком индапамидом; комбинировав ной антигипертензивной и гиполипидемической терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином.

  4. Изучить влияние 16-недельной монотерапии цилазаприлом или амлодипином; комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином; периндоприлом и индапамидом и комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином на клубочковую и канальцевую функции почек, уровень МАУ у больных с МС и АГ.

  5. Разработать оптимальный подход к терапии больных с МС и АГ с учетом кардиоренальных взаимоотношений, особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, ВРС, степени коронарного риска и КЖ.

Научная новизна

  1. Впервые проведено сравнительное изучение особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, степени коронарного риска и качества жизни у больных с МС, АГ, но без НТГ и у пациентов с МС, АГ и НТГ.

  2. Впервые проведено комплексное исследование клубочковой и канальцевой функций почек и уровня МАУ у больных с МС, АГ, но без НТГ и у пациентов с МС, АГ и НТГ.

  3. Впервые изучены кардиоренальные взаимоотношения у больных с МС, АГ, но без НТГ и у пациентов с МС, АГ и НТГ.

  4. Впервые установлено, что у больных с МС и АГ монотерапия цилазаприлом или амлодипином не приводит к оптимальному снижению кардиоваскулярного риска.

  5. Впервые показано, что у больных с МС и АГ комбинированная терапия цилазаприлом и амлодипином или периндоприлом и индапамидом оказывает положи-

тельное влияние на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ

  1. Впервые установлено дополнительное положительное влияние включения ло-вастатина в комбинированную антигипертензивную терапию цилазаприлом и амло-дипином на углеводный, липидный и пуриновый обмены, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ у больных с МС и АГ.

  2. Впервые разработан оптимальный подход к терапии больных с МС и АГ с учетом кардиоренальных взаимоотношений, особенностей суточного профиля АД, мор-фофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, ВРС, степени коронарного риска и КЖ.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Исследование указывает на важность выявления у больных с МС и АГ ранних признаков поражения почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выявление МАУ или истощенного функционального почечного резерва (ФПР)) для своевременного назначения адекватной терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных с МС и АГ с учетом функционального состояния почек. Выявленный выраженный нефропротекторный эффект комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии позволяет позиционировать назначение цилазаприла, амлодипина и ловастатина у больных с МС и АГ для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Установленный недостаточный органопротекторный эффект терапии цилазаприлом или амлодипином больных с МС и АГ позволяет признать монотерапию этой категории пациентов нецелесообразной.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных с МС и АГ в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, терапевтическом отделении ФГУ ЮОМЦ Росздрава КБ №3. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ для обучения студентов педиатрического, стоматологического и медико-биологического факультетов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положення, выносимые на защиту

  1. У больных с МС и АГ имеются существенные нарушения суточного профиля АД в виде отсутствия или недостаточного снижения АД ночью, быстрого и значительного подъема АД в утренние часы, чрезмерных колебаний в течение суток, высокого пульсового АД (ПАД). Наиболее выраженные изменения отмечаются при присоединении дополнительного фактора риска - НТГ.

  2. Неблагоприятные типы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (эксцентрическая гипертрофия и концентрическая гипертрофия) выявляются у 40,3% больных с МС и АГ, но без НТГ и у 66% пациентов с МС, АГ и НТГ. Диастолическая дисфункция достоверно чаще диагностируется у больных с МС и АГ, чем у пациентов с АГ без МС. У больных с МС и АГ определяются нарушения автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности. Около 50% пациентов с МС имеют высокий коронарный риск и в 100% случаев наблюдается снижение КЖ.

  1. Клинически значимое нарушение функции почек (снижение СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2) обнаруживается у 53,2% больных с МС и АГ, но без НТГ и 66,7% пациентов

с МС, АГ и НТГ; в 96,1% случаев среди больных с МС без НТГ и у 100% пациентов с НТГ выявляется МАУ. При присоединении к компонентам МС НТГ значимо ухудшается и функциональное состояние канальцев почек. У больных с МС и АГ выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями липидно-го и пуринового обменов, суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС и характеристиками клубочковой и канальцевой функций почек.

  1. Комбинированная терапия цилазаприлом и амлодипином; периндоприлом и индапамидом, в отличие от монотерапии цилазаприлом или амлодипином, у больных с МС и АГ оказывает положительное влияние на суточный профиль АД, морфо-функциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ.

  2. Включение в терапию больных с МС и АГ ловастатина оказывает дополнительное положительное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмены, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 20 июня 2007 г. Основные положения диссертации опубликованы в 15 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на ХШ и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), на V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), на конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов, 2006), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2006, 2007), на 11-й конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006), на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), на Первом приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта "Здоровье"» (Пенза, 2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных результатов, обсуждения, выводов, научно-практических рекомендаций, указателя цитированной литературы, включающего 344 (152 отечественных и 192 зарубежных) источника, и приложения. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 38 таблицами.

Подобные работы
Жданкина Наталья Викторовна
Особенности артериальной гипертонии у больных гипоталамическим синдромом пубертатного периода и пути оптимизации ее терапии [Электронный ресурс]
Полуянова Наталья Валентиновна
Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]
Лыгина Елена Владимировна
Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс]
Митронин Андрей Викторович
Оптимизация фармакотерапии больных гипертонической болезнью пожилого возраста с учетом конкурентоспособности лекарственных средств в условиях стационара дневного пребывания
Шарапова Светлана Петровна
Показатели эндотелиальной функции у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом, их динамика под влиянием фозиноприла натрия
Нестеренко Елена Валерьевна
Особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста [Электронный ресурс]
Аль-Зурайка Эссам Мохамед
Воздействие некоторых карбоксильных ингибиторов АПФ на состояние тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом [Электронный ресурс]
Кумова Татьяна Александровна
Влияние блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме на тромбоцитарные функции
Абрамов Евгений Анатольевич
Особенности течения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическим синдромом у лиц разных этнических групп
Герасимова Анастасия Сергеевна
Возможности медикаментозной коррекции артериальной гипертонии и комплексная органопротекция при метаболическом синдроме

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net