Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Баев Олег Викторович. Выбор лечебной тактики у больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Баев Олег Викторович; [Место защиты: ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"].- Ростов-на-Дону, 2006.- 145 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 4

Введение 5

Глава I. Современные представления о тактике лечения больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны (обзор литерату ры) 12

1.1. Современные методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 12

1.2. Современные методы диагностики перфоративных язв гастродуоденальной зоны 22

1.3. Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны 25

1.4. Современные подходы к хирургическому лечению перфоративных язв гастродуоденальной зоны 29

Глава П. Материалы и методы исследования 40

2.1. Характеристика исследуемого материала 40

2.2. Фиброгастродуоденоскопическое исследование 50

2.3. Рентгенологическое исследование 50

2.4. Исследование кислотообразующей функции желудка 51

2.5. Исследование моторной функции желудка 55

2.6. Исследование тонуса вегетативной нервной системы 57

2.7. Статистическая обработка результатов исследования 60

Глава III. Результаты собственных исследований 61

3.1. Результаты лечения больных I группы 61

3.1.1. Ближайшие результаты лечения больных I группы 61

3.1.2. Отдаленные результаты лечения больных I группы 74

3.2. Результаты лечения больных II группы 78

3.2.1. Ближайшие результаты лечения больных II группы 78

3.2.2. Отдаленные результаты лечения больных II группы 90

Глава IV. Обсуждение полученных результатов (заключение) 99

Выводы 119

Практические рекомендации 120

Указатель литературы 121 

Введение к работе:

Актуальность проблемы. Как показали исследования (Булгаков Г.А. и соавт. 2002; Рыбачков В.В., Дряженко И.Г. 2005), за последние годы количество плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни (ЯБ) уменьшилось в 1,5-2 раза. В то же время число больных с прободными язвами возросло в 2,6 раза. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является грозным осложнением ЯБ. Оно возникает у 15-30% пациентов с ЯБ (Маневич В.Л. и соавт. 1990; Новиков К.В. и соавт. 1991; Jordan Jr., Thornby J., 1995), составляет от 5 до 15% неотложной хирургической патологии и занимает по частоте четвертое место (Зайцев В.Т. и соавт., 1989; Курыгин А.А. и соавт. 1996). По поводу перфоративных гастродуоденальных язв ежегодно оперируются примерно 7,5-13 человек на 100,000 взрослого населения (Мышкин К.И., Лагун М.А., 1983; Плешков В.Г., 1991; Пацырев Ю.М. и соавт. 2003). Несмотря на появление Н2-блокаторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антихеликобактерных препаратов и их широкого применения в лечении ЯБ, в последние годы по некоторым данным заболеваемость ЯБ несколько увеличивается (Петров В.П., Осипов В.В., 1997), тем самым увеличивается и число больных осложненными формами ЯБ в виде перфорации (Нагибеда А.Н. и соавт. 1994; Курыгин А.А. и соавт. 1998; Кузин М.И. 2001; Циммерман Я.С. 2002; Ширинов З.Т. и соавт. 2005).

Хирургическое лечение перфоративной язвы начало разрабатываться в конце XIX в. В 1892 году, Heussner с успехом выполнил ушивание перфоративной язвы и вот уже более 100 лет эта операция остается способом выбора во многих крупных отечественных и зарубежных хирургических стационарах. (Белов И.Н., Луцевич Э.В., 1994; Перегудов СИ., 1998; Englund R., Fisher R., 1990; Bonati L., Campenella G., 1995; Coluccio G. et al., 1996; Blom-gren L.G., 1997). Но отдаленные результаты после этой операции не удовлетворяли ряд хирургов, так как число рецидивов ЯБ по разным данным составляет от 15 до 50% (Семенов В.В. и соавт. 1989; Новиков К.В. и соавт., 1990; Плешков В.Г., 1991; Бачев И.И. 1992; Курыгин А.А. и соавт.,1996; Санжин В.П., Федерев А.Ф. 2001), а по данным Н.А. Майстренко и К.Н. Мовчан 2000г. рецидив отмечен у 60-80% больных причем от 35 до 60% больных нуждаются в повторных операциях в ближайшие три года. Это толкнуло хирургов к применению радикальных операций сразу при установлении диагноза перфоративной язвы желудка и ДПК. Так, в 30-50 годы появилась так называемая первичная резекция желудка при прободных язвах (Юдин С.С, 1955), и до сих пор резекция желудка считается радикальной операцией, позволяющей надежно снизить патологически повышенную желудочную секрецию, удалить язву как источник осложнений вместе с зоной возможного рецидива (Русанов А.А.,1981; Горбашко А.И., 1987; Fmeberg H.V. et al.,1981). Однако, это вмешательство сопровождается высокой летальностью, значительным количеством ранних послеоперационных осложнений, а частота развития постгастрорезекционных синдромов, связанных с удалением значительной части органа и выключением из пищеварения ДПК достигает 20-40% (Геллер Л.И.,1986; Помелов B.C. и соавт.,1987; Рычагов ГЛ., 1988; Ширинов З.Т. 2005).

В 60-70 годы Ю.М. Панцерев, А.А. Гринберг и др. начали широко применять органосохраняющие и органосберегающие операции в лечении перфоративной язвы, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ЯБ. Послеоперационная смертность в специализированных стационарах снизилась до 0,3-0,4% (Кузин Н.М.,1987), сократились сроки стойкой и временной утраты трудоспособности, значительно снизилась частота развития послеоперационных нарушений пищеварения (Панцырев ЮМД983; Помелов В.Си соавт.,1981,1987; Johnston D.J.,1987). Вместе с этим, рецидив ЯБ после выполнения различных видов ваготомии составляет 3-25%, а частота развития постваготомических синдромов доходит до 15% (Нестеренко Ю.А. и соавт.,1985; Шалимов А.А., Са-енко В.Ф.,1986; Нечай А.И. и соавт.,1987).

При этом операции лапаротомным доступом имеют ряд недостатков, они сопровождаются значительной травмой мягких тканей передней брюш ной стенки. Это может привести к местным осложнениям со стороны раны: нагноение, эвентрация в раннем послеоперационном периоде, грыжи передней брюшной стенки, осложненные кишечной непроходимостью в последующем. Осложнения со стороны кишечника (послеоперационный парез), со стороны легких (послеоперационная пневмония, бронхиты) во многом обусловлены повреждением передней брюшной стенки. Кроме того, даже при не осложненном течении послеоперационного периода срок восстановления нормальной трудовой деятельности достаточно продолжителен (Чернов В.Н. Малаханов С.Н. 1997; Левчик Е.Ю. 1999; Тимербулатов В.М. 2005). Учитывая это, в настоящее время имеются все теоретические предпосылки для выполнения паллиативных операций с использованием малоинвазивных методов. Однако, как показывает практика лишь в половине случаев эту операцию удается завершить, не прибегая к конверсии (Савельев B.C. Кригер А.Г. 1999).

Во многих работах (Маят B.C., Панцырев Ю.М., 1978 и др). подчеркивается, что резекция желудка или органосохраняющие операции, выполненные без учета строгих показаний, могут явиться причиной развития большого числа патологических состояний, требующих настойчивого консервативного лечения, а иногда и повторных оперативных вмешательств.

Паллиативные и радикальные операции при перфоративной язве гаст-родуоденальной зоны не должны конкурировать между собой, а должно быть 2 разных этапа лечения этих категорий больных, причем на первом этапе преимущество должно отдаваться при наличии четких показаний и отсутствия противопоказаний малоинвазивной хирургии перфоративных язв, а радикальные операции должны выполнятся после полного дообследования и строго по показаниям. Только такой подход позволит устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить наиболее выгодные отдаленные функциональные результаты.

Отсутствие четко обоснованных рекомендаций по использованию малоинвазивных методов при перфоротивных язвах гастродуоденальной зоны, критериев выбора лечебной тактики и прогнозирования течения язвенного процесса у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы желудка или ДПК, определило основную цель и задачи нашей работы.

Цель исследования; улучшение результатов лечения больных пер-форативными язвами гастродуоденальной зоны путем индивидуализации показаний к методу и объему оперативного пособия и выбору лечебной тактики в послеоперационном периоде. Задачи исследования;

Разработать показания и противопоказания для использования малоинва-зивных методов при ушивании перфоротивных язв гастродуоденальной зоны.

Изучить морфофункциональное состояние желудка и ДПК у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы с использованием малоинвазив-ных методов (кислотообразующую функцию желудка с помощью автоматизированной компьютерной рН-метрии, моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК с помощью гастроманометрии зондом с тензодатчиками и рентгеновского исследования, тонус вегетативной нервной системы (ВНС)с помощью компьютерной вариационной пульсометрии, наличие Helicobacter pylori в желудке).

Обосновать и разработать принципы дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий с учетом варианта клинического течения заболевания и морфофункцио-нальных изменений в гастродуоденальной зоне и тонуса ВНС.

Научная новизна. В настоящей работе впервые разработаны одно- и двухэтапный методы комбинированного лечения больных с перфоративной язвой гастродуоденальной зоны. Разработаны показания и противопоказания к ушиванию перфоративной язвы желудка или ДПК с использованием малоинвазивных технологий, одноэтапный или первый этап двухэтапного метода, что позволило значительно снизить процент конверсии и избежать послеоперационных осложнений, связанных с лапаротомным доступом, а так же сократить сроки реабилитации в послеоперационном периоде. В последствии, на втором этапе, разработан дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий, основанный на комплексном, многофакторном анализе особенностей клинического течения заболевания, состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, тонуса ВНС с использованием автоматизированных компьютерных аппаратно-программных комплексов, наличие инвазии Helicobacter pylori. Это позволило разделить больных на две группы. В первую группу вошли больные с малым риском рецидива заболевания, т.к. терапевтические методы успешно справлялись с имеющимися морфо-функциональными нарушениями верхних отделав пищеварительного тракта. Вторая группа с высоким риском рецидива заболевания и осложнений должна быть оперирована индивидуально подобранным методом согласно нами разработанному алгоритму.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Лечение прободной язвы гастродуоденальной зоны должно быть 2-х этапным: на первом этапе при наличии показаний и отсутствии противопоказаний перфоративная язва должна ушиваться с использованием малоинвазивных технологий. При этом всем больным необходимо проводить эрадикаци-онную терапию, лечение антисекреторными и другими препаратами в раннем послеоперационном периоде. Затем все больные должны быть обследованы по предложенной нами схеме, и в зависимости от полученных результатов разделены на две группы; первая группа - больные с благоприятным прогнозом, без рецидивного течения ЯБ. Эти больные должны находиться "под наблюдением и лечением у гастроэнтеролога. Больные второй группы с неблагоприятным прогнозом рецидива заболевания и осложнений должны находится под наблюдением хирурга.

Имеется четкое соответствие между вариантом клинического течения,

наличием осложнения ЯБ в анамнезе, характером морфофункциональных изменений в гастродуоденальной зоне, кислотообразующей функцией желудка, присутствием Helicobacter pylori в желудке и выбором метода лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий. 3. Дифференцированный подход к лечению больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий с учетом варианта клинического течения и морфофункциональных изменений гастродуоденальной системы позволяет улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

Практическая значимость. Отработанные показания и противопоказания, а так же техника для использования малоинвазивных методов при ушивании пефоративной язвы гастродуоденальной зоны позволяют значительно сократить число конверсии, что в свою очередь позволило избежать ряда осложнений, связанных с лапаротомией, и значительно сократить пребывание больного в стационаре и реабилитационно-восстановительный период. Разработанная система исследования больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных методов, позволяет объективно определить рациональную лечебную и хирургическую тактику, что позволяет добиться улучшения результатов хирургического лечения у этой категории больных: уменьшает процент ре-цидивирования ЯБ после оперативного лечения, уменьшает частоту развития послеоперационного рефлюкса-гастрита, увеличивает количество отличных и хороших результатов лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Рост-ГМУ (1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004); на конгрессе хирургических обществ (Ростов-на-Дону, 1997); на XVI (I) Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения" (Краснодар, 1997); на 2-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов (Москва 1997), на конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Новосибирск, 1998), на Северо-Кавказкой конференции, посвященной 40-летию врачебной и хирургической деятельности заслуженного врача РСФСР В.И.Безручко (Ростов-на-Дону—Песчанокопское 1999); в сборнике медицинских научных работ "Наука и практика на рубеже веков", изданный к 75-летию ЦГБ (Ростов-на-Дону, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции "Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний" (Ейск, 2001); на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003); в журнале Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2003. №2-3. Мат. 5-го Славяно-Балтийского науч. форума " Санкт-Петербурга-Гастро-2003", С.187-188;на IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004); на съезде Гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2005); на одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005); на научно-практической конференции посвященной 90-летию П.М. Шорлуяна (Ростов-на-Дону, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работы, 10 из них в центральной и 16 в местной печати.

Внедрение работы. Основные положения и выводы работьг внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им.Н.А.Семашко г.Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы читаются в элективном лекционном курсе для студентов 3-6 курсов, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, ординатуре, аспирантуре.

Подобные работы
Кравец Сергей Борисович
Клинико-морфологическая характеристика гигантских язв желудка и ее значение в выборе лечебной тактики
Дабагов Олег Юрьевич
Использование шкал объективизации состояния больных, в выборе тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии
Воробьев Владимир Максимович
Выбор тактики лечения у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии
Устименко Андрей Владимирович
Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Кузнецов Михаил Сергеевич
Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий
Осипова Наталья Юрьевна
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике заболеваний желчных путей и выборе тактики хирургического лечения
Давыдов Владислав Георгиевич
Оценка морфо-функционального состояния печени в выборе тактики лечения больных с механической желтухой
Доброшицкая Юлия Александровна
Выбор тактики лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от операционно-анестезиологического риска
Кулиев Сердар Атаевич
Выбор хирургической тактики при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого старческого возраста
Шаваев Хизир Билялович
Выбор оперативной тактике при остром аппендиците с применением эндохирургической техники

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net