Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Башлачев Андрей Александрович. Оценка эффективности экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен в комплексе хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Башлачев Андрей Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Ярославская государственная медицинская академия"].- Ярославль, 2006.- 119 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13

1.1 Причины рецидива варикозной болезни 13

1.2 Частота встречаемости поражения клапанного аппарата глубоких вен 25

1.3 Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен в комплексе хирургического лечения варикозной болезни 31

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, МЕ ТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕША ТЕЛЬСТВА 41

2.1 Общая характеристика больных 41

2.2. Методы исследования 43

2.3. Характер оперативного вмешательства 52

ГЛАВА 3. ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И КЛИНИЧЕ СКОЙ КАРТИНЫ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 57

3.1. Результаты клинического обследования 58

3.2. Данные инструментальных методов 61

ГЛАВА 4. ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРЕНЕСЕННО ГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 66

4.1. Состояние гемодинамики у пациентов клинических классов Сі — Сз 67

4.2. Состояние гемодинамики у пациентов клинических классов Сд - Сб 71

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ 77

5.1. Клиническая картина и качество жизни пациентов классов Ct - Сз 77

5.2. Клиническая картина и качество жизни пациентов классов С* - Сб 88

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99

ВЫВОДЫ ПО

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113 

Введение к работе:

Лечение варикозной болезни (ВБ) имеет многовековую историю. Тем не менее, эта проблема продолжает оставаться актуальной до настоящего времени [Сабельников В.В. и соавт., 2001; Feied С, 2001; Perrin MR., et al., 2002]. Прежде всего, это связано с высокой распространенностью данного заболевания. К примеру, в США и странах Западной Европы частота ВБ среди взрослого населения достигает 25%. При этом существенную часть составляют осложненные формы [Callam M.J., et al., 1985; Jimenez Cossio J.A., 1996]. В России различными формами ВБ страдают более 30 миллионов человек, у 15%» из которых имеются трофические расстройства [Савельев B.C. и соавт., 2001].

Остается высокой частота рецидивов ВБ у оперированных больных, которая колеблется от 8 до 80% [Вилянский М.П. и соавт., 1988; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Berni A., et al., 1998; Fischer R., et al., 2001; Feied C, 2001; Perrin M.R., et al., 2002; Creton D., 2002]. Как одну из возможных причин многие авторы называли технические ошибки при выполнении первоначальной операции [Лисицин К.М. и соавт., 1983; Беличенко И.А. и соавт., 1983; Фирсов Е.Ф. и соавт., 1995; Баешко А.А. и соавт., 2001; Bradbury A.W., et al., 1994; Stonebridge Р.А., et al., 1995; De Maeseneer M.G., etal., 1995; Jones L., et al., 1996; Canonico S., et al., 1997; Cavilli S., et al., 1997; Perrin M.R., et al., 1997; Setacci S., et al., 1997; Turton E.P., et al., 1997; Berni A., et al., 1998]. Однако в настоящее время в связи с развитием разветвленной фле-бологической службы, технические ошибки становятся редкими. Тем не менее, причина рецидивов нередко остается неизвестной [van Rij A.M., et al., 2004]. Известно, что одним из патогенетических факторов ВБ и связанной с ней хронической венозной недостаточности (ХВН) является несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен, что может обусловливать возникновение рецидива [Веденский А.Н., 1983; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; ДибировМ.Ф., 2001; Гришин И.Н. и соавт., 2003; Perrin M.R., et al., 1997; Feied С, 2001; Thiery L., 2003]. И если частые причины возникновения рецидивов ВБ в виде неполного удаления подкожных вен, неперевязанных перфорантных вен и некоторые другие изучены хорошо, то значение функциональной недостаточности клапанного аппарата глубоких вен, как причины рецидива, требует дальнейшего исследования. Необходимо решение таких вопросов, как патогенетическое соотношение эктазий и клапанной недостаточности глубоких вен, разработка наиболее эффективного алгоритма предоперационного обследования больных с указанной патологией, а также поиск адекватных методов хирургической коррекции клапанной недостаточности. При этом главная задача хирургического лечения состоит в устранении гипертензии и создании физиологических условий для венозного оттока крови посредством восстановления клапанного аппарата глубоких вен [Веденский А.Н., 1979, 1983, 1986; Клецкин А.Э., 1993; Богданов А.Е., и соавт., 1993; Гавриленко А.В. и соавт., 1997; Ябло-ковЕ.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Кириенко А.И. и соавт., 2002; Bihari I., 1990; Alam S., et al., 1991; Van-Bemmelen P., et al., 1991; Lees Т., et al., 1993; Priollet P., et al, 1994; Perrin M.R., et al., 1997, 2000; Feied C, 2001].

Работы в этом направлении стали проводиться в 70 - 80-е годы XX века. Постепенно были определены два подхода к решению данной проблемы, которые заключаются в использовании экстравазалыюй [Веденский А.Н. и соавт., 1978; Сабельников В.В. и соавт., 2001; Цуканов Ю.Т. и соавт., 2002; Абалма-совК.Г. и соавт., 2002; Жуков Б.Н. и соавт., 2003; Lane R.J., et al., 1994; AkessonH., et al., 1998; Wang S., et al., 1999; Sakuda H., etal., 2002] и интрава-зальной [Гавриленко А.В. и соавт., 2002; Kistner R.L., 1975] коррекции клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, причем более перспективным признается первый вариант [Шойхет Я.Н. и соавт., 2004]. Работами многих авторов доказана принципиальная возможность экстравазалыюй коррекции клапанов (ЭВКК) бедренной вены различными способами; при этом наибольшую популярность завоевало использование каркасного спиралевидного протеза [Веденский А.Н. и соавт., 1978, 1983; Сабельников В.В., 2001; Макарова Н.П. и соавт., 2001; Masuda Е., et al., 1994; Sakuda Н., et al., 2002]. После внедрения данной методики в клиническую практику последовал бум ее использования [Веденский А.Н., 1983; Гамбарин Б.Л. и соавт., 1983; Макарова Н.П., 1985; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Вахитов М.Ш. и соавт., 2000; Сабельников В.В. и соавт., 2001]. Затем интерес к ЭВКК глубоких вен также резко угас. Более того, некоторые авторы относят коррекцию клапанного аппарата к методикам, польза от которых сомнительна, а перспектива внедрения в широкую клиническую практику проблематична [Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Кириенко А.И. и соавт., 2002]. Вопрос о необходимости коррекции недостаточности клапанов глубоких вен в комплексе оперативного лечения ВБ до настоящего времени остается открытым [Богачев В.Ю., 2003; Sakuda Н., et al, 2002].

Тем не менее, до сих пор продолжаются дискуссии о целесообразности использования в хирургическом лечении варикозной болезни ЭВКК глубоких вен нижних конечностей [Perrin M.R., 2002; Corcos L., 2004]. Имеются отдельные работы, показывающие эффективность ее применения, что проявляется в снижении числа рецидивов ВБ и улучшении отдаленных результатов [Макарова Н.П. и соавт., 2001; Суковатых Б.С. и соавт., 2003; БуткевичА.Ц. и соавт. 2003, 2004; Баранов Г.А. и соавт., 2004; Sakuda Н., et al., 2002; Lane R.J., et al., 2003]. В частности, результаты исследований Н. Sakuda и соавторов (2002) свидетельствуют о функциональной и клинической значимости ЭВКК бедренной вены, выполняемой при проведении операции по поводу ВБ у пациентов с умеренным и выраженным рефлюксом по глубоким венам. В обзоре Кокрановско-го сообщества приводится анализ эффективности варианта экстравазалыюй коррекции клапанов глубоких вен, показывающий несомненные преимущества методики у пациентов с умеренно выраженной недостаточностью клапанного аппарата глубоких вен [Abidia A., et al., 2002].

Таким образом, единый подход к вопросу о целесообразности ЭВКК глубоких вен в комплексе оперативного лечения ВБ все еще отсутствует [Богачев В.Ю., 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2003, 2004; Золотухин И.А., 2004; Abidia A., et al., 2002; Sakuda II., et al., 2002]. Поэтому остаются актуальными проблемами определение четких показаний к экстравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, а также комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения. Изложенное выше явилось обоснованием к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей путем разработки лечебного алгоритма, включающего использование экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены с помощью лавсанового каркасного корректора.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить исходное состояние флебогемодинамики нижних конечностей и клинической картины у пациентов с рефлюксом по глубоким венам и различной степенью выраженности хронической венозной недостаточности по классификации СЕАР.

2. Оценить влияние экстравазальной коррекции клапанов на глубокий венозный рефлюкс и показатели кровотока по бедренной вене в зависимости от исходной степени тяжести хронической венозной недостаточности.

3. Исследовать возможности экстравазальной коррекции клапанов в улучшении работы мышечно-венозной помпы голени у больных с различными клиническими классами по классификации СЕАР.

4. Дать количественную оценку отдаленных клинических результатов использования экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены у пациентов с «легкой» и «тяжелой» хронической венозной недостаточностью.

5. Определить показания и противопоказания к экстравазальной коррекции клапанного аппарата бедренной вены при варикозной болезни в зависимости от исходной тяжести хронической венозной недостаточности.

6. Разработать интегральный подход к оценке отдаленных результатов экстравазальной коррекции клапанов, включающий применение ультразвукового ангиосканирования и фотоплетизмографии, а также использование количественной оценки клинических проявлений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основании результатов ультразвукового дуплексного сканирования, фотоплетизмографии, комплексной оценки клинических проявлений и качества жизни пациентов разработаны показания и противопоказания к применению ЭВКК бедренной вены (БВ) в зависимости от исходной тяжести ХВН и выраженности венозного рефлюкса. Разработан интегральный подход к оценке отдаленных результатов экстравазальной коррекции, включающий в себя следующие параметры:

• определение наличия или отсутствия рефлюкса по БВ, а также оценка скоростных характеристик кровотока с помощью ультразвуковых методик;

• изучение флебогемодинамики на уровне мышечно-венозной помпы голени (МВПГ) с использованием фотоплетизмографии;

• количественная оценка клинической эффективности с подсчетом баллов клинической шкапы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР;

• определение качества жизни пациентов с помощью вопросника CIVIQ. На большом клиническом материале показано, что применение ЭВКК БВ в комплексе оперативного лечения больных, относящихся к клиническим классам Сі - Сз, устраняет относительную клапанную недостаточность в 95,4% случаев; улучшает скоростные показатели кровотока по БВ на 36,9 - 39,0%; приво дит к увеличению времени возвратного кровенаполнения на 84,9%, а показателя венозного выброса - на 41,0%; уменьшает средние значения баллов клинической шкалы классификации СЕАР на 54,9%, шкалы снижения трудоспособности на 68,1%, а вопросника CIVIQ - на 22,8%. Установлено, что у больных этой группы, оперированных без ЭВКК, наблюдается прогрессировать глубокого венозного рефлюкса, замедляется кровоток по БВ, ухудшается работа МВПГ. Это приводит к возникновению рецидивов заболевания, усугублению клинических проявлений ХВН и снижению качества жизни.

Доказано, что у больных, относящихся к клиническим классам С4 - Сб, применение ЭВКК БВ в комплексе хирургического лечения не оказывает существенного влияния на выраженность клинических проявлений ХВН и не приводит к достоверному улучшению качества жизни. Несмотря на устранение рефлюкса по БВ, у таких пациентов остаются нарушения флебогемодинамики на уровне МВПГ, сохраняются трофические расстройства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлен алгоритм выбора метода оперативного лечения больных ВБ нижних конечностей с гемодинамически значимым рефлюксом крови по БВ.

ЭВКК БВ эффективно устраняет относительную клапанную недостаточность и связанную с ней ХВН. При выявлении у пациента с ВБ гемодинамически значимого рефлюкса по БВ, начиная со II степени по классификации Kistner, и при наличии признаков клинических классов Сі - Сз по классификации СЕАР методом выбора оперативного вмешательства является варикофле-бэктомия, дополненная ЭВКК БВ.

Пациентам с I степенью рефлюкса проведение ЭВКК не показано, так как такой рефлюкс ликвидируется самостоятельно после поверхностной варикоф-лебэктомии. У пациентов, относящихся к клиническим классам С4 - Сб по классификации СЕАР, применение ЭВКК в комплексе хирургического лечения нецелесообразно. У таких больных после ЭВКК остаются нарушения флебогемодинами-ки на уровне МВПГ, и сохраняются трофические расстройства.

Используемая тактика улучшает отдаленные результаты хирургического лечения ВБ нижних конечностей, снижает частоту рецидивов, уменьшает количество тяжелых трофических расстройств, что имеет важную медико-социальную и экономическую значимость.

Отсутствие необходимости в использовании сложных технических средств позволяет широко применять эту операцию в стационарах хирургического профиля.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены в комплексе хирургического лечения варикозной болезни у пациентов, относящихся к клиническим классам Сі - Сз по классификации СЕАР, эффективно устраняет относительную несостоятельность клапанного аппарата и предупреждает прогрессирование хронической венозной недостаточности. У таких больных наблюдается достоверное улучшение показателей кровотока на уровне бедренной вены и мышечно-венозной помпы голени, уменьшение средних баллов клинической шкалы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР и вопросника CIVIQ.

2. У больных с несостоятельностью клапанного аппарата бедренной вены, оперированных без применения экстравазальной коррекции клапанов, наблюдается дальнейшее прогрессирование глубокого венозного рефлюкса, ухудшение венозного оттока, возникновение рецидивов заболевания с утяжелением хронической венозной недостаточности и снижением качества жизни.

3. Экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены у пациентов с выраженными трофическими расстройствами не устраняет все нарушения флебо-гемодинамики, что подтверждается данными фотоплетизмографии. Клинические проявления хронической венозной недостаточности и качество жизни после операции с применением коррекции клапанов бедренной вены у таких пациентов также достоверно не улучшаются. Максимальный эффект применения экстравазальной коррекции клапанов, который можно ожидать у данной группы больных, заключается в стабилизации процесса и замедлении прогрессирования хронической венозной недостаточности.

4. Для достоверной оценки отдаленных результатов оперативного вмешательства, дополненного экстравазальной коррекцией клапанов бедренной вены, помимо ультразвукового ангиосканирования необходимо применять фотоплетизмографию, а также проводить подсчет баллов клинической шкалы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР и вопросника CIVIQ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на зональной научно-практической конференции Кавказских Минеральных Вод «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2002), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ярославль, 2003), на IV и VI Международных Конгрессах молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2005), на Первой и Второй международных дистанционных научно-практических конференциях «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003» и «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на X научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» (Пермь, 2004), на Международном Хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 141 отечественный и 171 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 26 рисунками и содержит 3 клинических примера.

Подобные работы
Дивеев Рим Халилович
Эндоскопическая аппликация язвенного дефекта материалом "Биоплант" в комплексе лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Плеханов Владимир Иванович
Сравнительная оценка эффективности ваготомии и резекции желудка, произведенных на фоне портальной гипертензии
Неймарк Александр Евгеньевич
Обоснование и оценка эффективности операции еюноилеошунтирования в лечение больных с метаболическим синдромом
Внуков Павел Владимирович
Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения
Шапошников Михаил Васильевич
Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс]
Гаглоев Нодар Иванович
Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]
Беседин Сергей Витальевич
Клинико-уродинамическая оценка эффективности консервативного и оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы
Федоров Бембя Дмитриевич
Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс]
Сараев Алишер Рахматуллоевич
Оценка эффективности антисептика Уресултан в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [Электронный ресурс]
Горелов Александр Сергеевич
Обоснование и оценка эффективности применения имплантатов из поливинилиденфторида в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж (экспериментально-клиническое исследование)

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net