Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Шаваев Хизир Билялович. Выбор оперативной тактике при остром аппендиците с применением эндохирургической техники : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Шаваев Хизир Билялович; [Место защиты: ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"].- Ростов-на-Дону, 2006.- 136 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ З

I. Актуальность темы З

П. Цель и задачи исследования 6

  1. Научная новизна работы 7

  2. Практическая значимость 7

V. Внедрение работы 8

VI. Апробации работы 8
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

АППЕНДИЦИТОМ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 9

1.1. Лапароскопия в диагностике острого

аппендицита 9

1.2. Современные тенденции в лечении острого

аппендицита 18

1.3. Лапароскопические операции при осложнённых

формах острого аппендицита 20

1.4.Результаты лечения острого аппендицита

классическим методом и с использованием

эндохирургической техники 23

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 3 5

2.1. Краткая характеристика больных 3 5

2.2.Методы обследования 46

2.3 .Методы лечения 5 6

  1. Открытая аппендэктомия 56

  2. Лапароскопическая аппендэктомия 57 2.3.3.Лапароскопически ассистированная

аппендэктомия 62

ГЛАВА Ш. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 66

3.1. Результаты лечения больных первой группы 66
3.1.1.Лечение больных острым аппендицитом

эндохирургическим методом 66
3.1.2.Лечение больных острым аппендицитом

лапароскопически ассистированным методом 72

3.1.3. Лечение больных острым аппендицитом

открытым методом 74

3.2. Лечение больных острым аппендицитом с
дифференцированным выбором метода

оперативного лечения, основная группа 77

3.2.1.Лечение больных острым аппендицитом

эндохирургическим методом 77

3.2.2.Лечение больных острым аппендицитом
лапароскопически ассистированным методом 79

3.2.3. Лечение больных острым аппендицитом

открытым методом 82

3.3. Итоговые показатели лечения больных с острым
аппендицитом по группам 84

3.3.1. Результаты лечения больных в

контрольной группе I 84

3.3.2. Результаты лечения больных в основной

группе II 86

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) 89

ВЫВОДЫ 119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 121

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения острого аппендицита, ввиду высокого уровня заболеваемости (4-6%) и диагностических ошибок (12-31%), стабильного уровня летальности без тенденции к снижению (0,1-0,5%) и по сей день остаётся актуальной (Панченко Р.П. и др.,1971; Константинов В.К., Клюев И.И., 1981; Четверикова В.Н., Поладько Э.П., 1982; Ермолов А.С. и др., 1987; Коркан И.П., 1992; Шевчук М.Г. и др., 1992; Проскуряков И.Г., 1998; Шап-кин Ю.Г. и др., 2004; Cristalli В. et al., 1991; Sfairi A., Patel J.C, 1995; Apelgren K.N. et al., 1996;). Ежегодно в России оперируется около 1,5млн. человек (Комаров Н.В., Сиднев Г.В., 1993; Шулутко A.M. и др., 2003).

При морфологическом исследовании около 30% удалённых червеобразных отростков оказываются неизменёнными (Колесов В.И., 1972; Григоров-ский И.М., 1981; Совцов С.А.,2002; Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А., 2004; Торгунаков А.П., 2005; Halfeldt К. et al., 1996; Saued-Hassen A.N., Cade R.J.; 1996; Baker A., 1999; Barrat C. et al., 1999). При этом результаты неоправданных аппендэктомий хуже, чем после вмешательства по поводу деструктивных форм.

Набольшее число случаев гипердиагностики острого аппендицита отмечается у женщин репродуктивного возраста и у пациентов пожилого и старческого возраста (Константинов В.К., Клюев И.И., 1981; Четверикова В.Н., Поладько Э.П., 1982; Анахасян В.Р. и др., 1983; Коркан И.П., 1992; Шевчук М.Г. и др., 1992; Шулутко A.M. и др., 2003; Левин Л.А., Пешехонов СИ., 2005; Cristalli В. et al, 1991; Sfairi A., Patel J.C, 1995; Apelgren K.N. et al., 1996; Siragusa G. et al., 1999; Larsson P.G. et al.,2001).

Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода встречаются в 11-33% случаев (Каншин Н.Н. и др., 1991; Коровин А.Я., 1998; Мамчич В.И. и др., 1998; Лисунов А.Ю., Слесаренко СС, 2005). Спаечная болезнь развивается после аппендэктомий в 1,6-8,16% случаев (Женчевский Р.А., 1969;

Клюев И.И., Миронов Э.Н., 1974; Женчевский Р.А., 1989; Критер А.Г. и др.,2001; Совцов С.А.,2002; Duron J J. et al., 2000).

Существующее множество диагностических приемов и характерных симптомов для острого аппендицита, за частую, не позволяют хирургу однозначно определить дальнейшую тактику ведения больного. По данным различных авторов, диагностическая ценность лапароскопии составляет 95-98% (Васютков В.Я., Шабанов Ю.А., 1980; Атанов Ю.П., 1981;Анахасян В.Р. и др., 1983; Агаев Б.А. и др., 1984; Агамов А.Г., Иванов В.В., 1984; Бурова В.А. и др., 1994; Егиев В.Н. и др., 2003; Шулутко A.M. и др., 2003). Определяющим моментом диагностической ценности лапароскопии является - визуализация червеобразного отростка и определение абсолютных признаков воспаления, что удаётся в 6-86,4% случаев (Дятлов М.Ю., 1980; Буянов В.М. и др., 1985; Перминова Г.И., 1987; Стрижелицкий В.В., 1995; Тронин Р.Ю.,1996; Шапкин Ю.Г. и др., 2004). При невозможности осмотра, связанной в основном с атипичным расположением червеобразного отростка, наблюдаемого у 15,4% больных и при спаечном процессе в брюшной полости, ориентируются на наличие и выраженность косвенных признаков воспаления (Ермолов А.С. и др., 1987; Тронин Р.Ю.,1996; Шапкин Ю.Г. и др., 2004).

Развитие новых хирургических технологий предоставляет хирургу выбор различных видов малоинвазивных вмешательств при остром аппендиците (Галингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Semm К., 1983;Gotz F., 1988; Schrei-ber J.H., 1990; Schroder L.D. et al., 1998; Milewczyk M. et al., 2003) .

Однако широкое применение лапароскопической аппендэктомии обозначило широкий круг трудноразрешимых вопросов, не определены чёткие критерии к проведению лапароскопической аппендэктомии, в различных её вариантах. Остаётся дискутабельной целесообразность лигатурного способа лапароскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, наблюдавшихся в 2,7% - 19% случаев. (Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999; Сажин В.П. и др., 2002; Fritts L.L., Orlando R., 1993; Schiffino L. et al., 1993; Metzger

A., Wehrli H., 1993; Chao C. et al., 1995; Heinzelmarm M. et al., 1995; Lueken R.P. et al., 1995; Mc Cahil L.E. et al., 1996; Schaarschmidt K. et al., 1996; Peder-sen A.G. et al., 2001). В своём большинстве осложнения носят инфекционно-воспалительный характер, а их структура принципиально отличается от осложнений после открытых аппендэктомии. При лапароскопической аппендэктомии, по сравнению с открытой операцией, превалируют интраабдоми-нальные осложнения, которые по разным наблюдениям достигают 100% от общего числа осложнений (Сажин В.П. и др., 1998; Борисов А.Е. и др., 1999; Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999; Романовский В.Г. и др., 1999; Сажин В.П. и др., 2002; Bonanni F. et al., 1994; Paik P.S. et al., 1997; Sauerland S. et al., 1998; Reid R.I. et al., 1999; Croce E. et al., 1999; Katkhouda N. et al., 2000).

Отсутствие единого мнения в определении показаний к лапароскопической аппендэктомии поддерживает высокий уровень конверсии, и составляет 2- 12% (Кригер А.Г. и др., 1995; Bouillot J.L. et al., 1998; Baker A., 1999; Grandjean J.P., Arefiev A., 1999; Hellberg A. et al., 1999; Holeczy P. et al., 1999). Остаётся открытым вопрос о правомочности лапароскопической операции в условиях перитонита (Седов В.М. и др., 1995; Шуркалин Б.К. и др., 1999; Paik P.S. et al., 1997;Khalili T.M. et al., 1999; Nguyen D.B. et al., 1999; Ignasio R.C. et al., 2004).

Нет единой точки зрения в выборе методики лапароскопической аппендэктомии. Разногласия в основном касаются способа обработки культи червеобразного отростка и его брыжейки. Принципиальным является перитони-зация культи отростка. Большинство хирургов предпочитают лигатурный метод, как довольно надёжный, безопасный и экономически приемлемый (Га-лингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1993; Галингер Ю.И. и др., 1994; Кригер А.Г., Фаллер А.П., 1995; Фаллер А.П., 1997; Gotz F., 1988; Pier A. et al., 1991). Применение сшивающих аппаратов сокращает время вмешательства, обеспечивает надёжную герметизацию культи отростка, но резко повышает себестоимость оперативного пособия. Клипирование, при выраженных воспалительных изменениях основания аппендикса и инфильтрации брыжейки - гро-

б зит в раннем послеоперационном периоде либо кровотечением из брыжейки червеобразного отростка, либо несостоятельностью культи (Луцевич О.Э. и др., 1992; Кригер А.Г., Фаллер А.П., 1995; Кригер А.Г. и др., 1995; Фаллер А.П., 1997; Алиев М.А. и др., 1999; Касумьян С.А., 1999; Курдо С.А. и др., 1999; Schiffmo L. et al, 1993). Сторонники лигатурно-инвагинационного способа лапароскопической аппендэктомии, рассматривают культю червеобразного отростка, как источник бактериальной контаминации брюшной полости и развития гнойно-септических осложнений. Однако интракарпоральное наложение кисетного шва с погружением культи отростка увеличивает время операции и требует от хирурга большего мастерства (Желаннов A.M., 1998; Романовский В.Г. и др., 1999; Semm К., 1983; Klima S., Schyra В., 1996; Klima S., 1998).

Решение вышеперечисленных проблем, разработка диагностического алгоритма, определение оптимального вида оперативного пособия при остром аппендиците с применением эндохирургическои техники, как основной путь снижения числа послеоперационных осложнений имеет большое практическое значение для хирургии.

Цель исследования:

- улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом путём разработки и внедрения диагностического алгоритма для определения вида оперативного пособия в зависимости от особенностей течения заболевания.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

-провести сравнительный анализ результатов открытых, лапароскопических и лапароскопически - ассистированных аппендэктомии;

-изучить структуру осложнений после каждого из видов аппендэктомии;

-разработать и обосновать показания для дифференцированного применения диагностической лапароскопии, лапароскопической, лапароскопиче-ски-ассистированной и традиционной аппендэктомии при остром аппенди-

ците, как определяющий момент профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде;

-изучить экономическую целесообразность того или иного вида оперативного пособия в зависимости от распространённости воспалительных изменений червеобразного отростка, сопутствующей патологии.

Научная новизна:

-разработан новый лечебно - диагностический алгоритм при остром аппендиците с применением эндохирургическои техники;

- разработан дифференцированный подход к выбору вида оперативного
пособия при различных формах острого аппендицита;

-разработан способ профилактики внутрибрюшных инфильтратов в послеоперационном периоде, при лигатурном способе обработки культи, в условиях эндохирургического вмешательства по поводу деструктивного аппендицита.

Практическая значимость работы:

-разработан и применён в клинической практике алгоритм диагностического поиска у больных с подозрением на острый аппендицит;

-разработан и применен на практике принцип выбора оперативной тактики при остром аппендиците с применением эндохирургическои техники в зависимости от степени выраженности инфильтративно-воспалительных изменений в основании червеобразного отростка, и сопутствующей патологии;

разработанные принципы лечения больных с острым аппендицитом позволили сократить длительность стационарного лечения на 9,1%;

получено снижение процента послеоперационных осложнений на 8,5%.

получено снижение себестоимости лечения одного больного с острым аппендицитом в среднем на 2000 рублей (15,9%)

Внедрение:

Результаты диссертационной работы внедрены в практику в хирургических отделениях №1 и №2 МЛПУЗ ГБ№1 г. Ростов-на-Дону. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии РостГМУ (зав. кафедрой, проф. В.Н.Чернов), располагающейся на базе МЛПУЗ БСМП№1 им. Н.А.Семашко гор. Ростов-на-Дону.

Апробация работы:

  1. Результаты исследований были включены в доклады на VIII конгрессе эндоскопических хирургов, февраль 2005, г. Москва.

  2. Были сделаны устные доклады на итоговых 59-ой и 60-ой конференциях студентов и молодых учёных РостГМУ, апрель 2005 и 2006 годах, г. Ростов-на-Дону.

  3. Фрагменты работы, полностью описывающие содержание диссертации опубликованы в 9 статьях, из которых 4 в рецензированных изданиях и 5 в местной печати.

Подобные работы
Мельников Михаил Викторович
Диагностика и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники
Дабагов Олег Юрьевич
Использование шкал объективизации состояния больных, в выборе тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии
Воробьев Владимир Максимович
Выбор тактики лечения у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии
Устименко Андрей Владимирович
Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Кузнецов Михаил Сергеевич
Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий
Осипова Наталья Юрьевна
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике заболеваний желчных путей и выборе тактики хирургического лечения
Давыдов Владислав Георгиевич
Оценка морфо-функционального состояния печени в выборе тактики лечения больных с механической желтухой
Доброшицкая Юлия Александровна
Выбор тактики лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от операционно-анестезиологического риска
Кулиев Сердар Атаевич
Выбор хирургической тактики при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого старческого возраста
Кравец Сергей Борисович
Клинико-морфологическая характеристика гигантских язв желудка и ее значение в выборе лечебной тактики

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net