Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Дабагов Олег Юрьевич. Использование шкал объективизации состояния больных, в выборе тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Дабагов Олег Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Кабардино-Балкарский государственный университет"].- Нальчик, 2006.- 127 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10

  1. Исторические данные 10

  2. Этиология и патогенез язвенных кровотечений 13

  3. Классификация желудочно-кишечных кровотечений 19

1.4* Клиника и диагностика желудочно-кишечных

кровотечений 22

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30

  1. Распределение клинического материала 30

  2. Методы исследования 50

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ
ПЕРСТНОЙ, КИШКИ ОСЛОЖНЁННОЙ КРОВОТЕЧЕ- 53
НИЕМ 53

  1. Выбор тактики лечения 60

  2. Характер выполненных хирургических вмешательств 62

  3. Волемические изменения в организме больных 64

  4. Результаты хирургического лечения больных

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНЯ БОЛЬНЫХ

С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАД- 74

ЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 74

  1. Тактика лечения 75

  2. Волемические сдвиги в организме больных 77

  3. Результаты консервативного лечения больных 80

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 91

Выводы 93

Практические рекомендации 94

Библиографический список использованной литератур

Список применяемых сокращений

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ГО - глобулярный объем

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НИИ СП - научно-исследовательский институт скорой помощи

РКБ - Республиканская клиническая больница

СО - срочная операция

КТ - консервативная терапия

ЦВД - центральное венозное давление

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЭО - экстренная операция

Введение к работе:

Актуальность темы. Несмотря на то что, вопросы лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки находятся постоянно в поле зрения клиницистов и учёных, данная проблема до настоящего времени остаётся одним из наиболее сложных и актуальных в хирургии.

Нельзя не отметить, что в лечении этой патологии достигнуты определённые результаты терапевтами, «вооружёнными» новыми эффективными противоязвенными препаратами. Фармакология в наши дни достигла таких высот, что порой для излечения больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки достаточна монотерапия в течение относительно короткого срока. Однако всё ещё часто встречается такое грозное осложнение язвенной болезни, как желудочно-кишечное кровотечение различной степени тяжести.

В настоящее время известно более ста заболеваний человека, в течение которых может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60 % приходится на язву желудка и двенадцатиперстной кишки (СВ. Гришаков, 1998). Желудочно-кишечное кровотечение, являясь частым осложнением язвенной болезни, резко ухудшает течение заболевания и нередко является причиной смерти (Ю. М. Панцырев с со-авт., 2000; Г. Л. Ратнер с соавт., 1999; Г. К. Жерлов с соавт., 2001; Н. А. Яиц-кий с соавт., 2002). Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 4,2 - 16 % случаев (В. Д. Братусь, 1974; А. П. Лебедев, 1975; Л. В. Поташов с соавт., 1982; В. П. Петров с соавт., 1987; Н. А. Яицкий с соавт., 2002). Остаётся на стабильно высоком уровне общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, составляющая около 10% (Р. 3. Лосев, 1996; С. Г. Григорьев, В. Н. Корытцев, 1999; Г. Л. Ратнер с соавт., 1999). Высока частота диагностических ошибок при желудочно-кишечных кровотечениях, которая составляет 40-45 %. Летальность при ошибках диаг-

ностики, поздней госпитализации и неадекватном лечении составляет от 20 до 60% (Н. А. Яицкий с соавт., 2002). Достижения эндоскопической хирургии позволяют достоверно выявить факт кровотечения с верификацией локализации, размеров и глубины язвенного дефекта, определить интенсивность кровотечения, а также, произвести временную остановку кровотечения. Современная фармакотерапия располагает мощными противоязвенными и гемоста-тическими препаратами. Однако, высока частота рецидивов кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение больных с язвенными геморрагиями, а тем более с её рецидивами представляет значительные трудности. Известно, что кровотечениями осложняются как острые, так и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако наиболее тяжёлыми кровотечениями осложняются хронические язвы, которые, как правило, глубоко приникают в стенку двенадцатиперстной кишки и пенетрируют в соседние органы. В таких случаях кровотечение бывает массивным, так как кровеносные сосуды, зияющие в язве с плотными краями и дном, плохо тромбируются. Летальность при острых кровотечениях язвенной этиологии достигает 20%. Каждый рецидив остановившегося кровотечения увеличивает летальность на 10%. (А. А. Гринберг, 1990; Б. Н. Эсперов, И. С. Цыганюк, 1990; В. Н. Баранчук, 1991; Б. С. Бри-скин с соавт., 1991; Ю.Б.Мартов с соавт., 2001; N. Demartines et al., 1991; J. Jaramillo et al., 1994; K. Park et al., 1994; С Yang et al., 1994; Y. Tekan et al., 1994; K. Wang et al., 1995). После повторного кровотечения из язвы риск очередного рецидива кровотечения повышается до 60%. (В. Д. Братусь с соавт., 1992; В. Г. Вербицкий, 1998; А.А. Курыгин, Н.Н.Лебедев, С.Ф. Багненко, Ал. А. Курыгин 2004; К Gur, L. Kauasseh, 1982; К. Park et al, 1994).

Без однозначного ответа остаётся вопрос о показаниях к хирургическому лечению больных с острыми кровотечениями из язвы. До конца не решён вопрос о сроках оперативного вмешательства. При массивных кровотечениях, когда кровопотеря велика и продолжается, выявляются нестабильные

показатели гемодинамики, вопрос хирургической тактики решается просто— такие больные подлежат срочному хирургическому лечению. Наибольшие трудности представляет вопрос о хирургической тактике при наличии состоявшейся язвенной геморрагии. Несмотря на достижения анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, эндоскопии и других медицинских специальностей, вопросы в лечении больных с язвенными кровотечениями из гастродуоденальной зоны остаются нерешёнными. Решить их одними техническими средствами не представляется возможным. Только с помощью системы организационных мер, рационально сочетающих в себе достижения многих медико-биологических специальностей и оказания своевременной хирургической помощи, можно успешно преодолевать трудности в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями.

Остаётся открытым вопрос, почему у больных одной возрастной категории, с одинаковой интенсивностью кровотечения и объёмом кровопотери, прогноз и результаты лечения сильно разнятся.

С учётом выше изложенного, проводили оценку тяжести общего состояния больных с состоявшимся кровотечением язвенной этиологии по системе APACHE II, эндоскопическую характеристику язвенного дефекта по FORREST, был разработан алгоритм прогнозирования рецидива кровотечения, с учётом которого решался вопрос о необходимости оперативного лечения, сроках проведения и объёме вмешательства.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии путём оптимизации методов обследования и лечения с использованием шкал объективизации состояния.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и лабораторные параметры больных с язвенной болезнью, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, используя интегральную шкалу объективизации состояния больных APACHE П.

  1. Изучить прогностическую ценность использования шкалы объективизации состояния APACHE II в оптимизации программы диагностики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, а также в прогнозировании рецидива кровотечения после её первичного гемостаза.

  2. Разработать на основе полученных результатов дифференцированную тактику лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением с учётом интегральной балльной оценки их состояния во взаимосвязи с клинико-эндоскопическими параметрами геморрагии.

Научная новизна исследования:

  1. У больных с желудочно-кишечным кровотечением наряду с эндоскопической оценкой характера язвенного дефекта, кровопотери по FORREST и степени кровопотери, изучены клинико-лабораторные параметры тяжести состояния по системе APACHE П. Выявлены ведущие клинико-эндоскопические факторы, которые необходимо учитывать в решении вопроса о необходимости и сроках оперативного вмешательства у больных с ЖКК, а также в прогнозировании рецидива кровотечения после её первичной остановки.

  2. Полученные данные использованы в решении вопроса о необходимости и сроках оперативного вмешательства у больных с высоким риском рецидива состоявшегося кровотечения из язв гастродуоденальной зоны.

  3. Установлена возможность и необходимость использования интегральных шкал объективизации состояния больных в выборе метода лечения.

  4. Оптимизирован алгоритм дифференцированной тактики лечения больных с язвенной болезнью желудка, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, с обязательным учётом общесоматической тяжести, изученной интегральными шкалами, а также клинико-эндоскопической характеристики ЖКК.

Практическая значимость

1. Результаты проведённого исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Врачам-хирургам практи-

ческого здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий комплексную программу диагностики и лечения больных с язвенной болезнью, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, а также методику прогнозирования возможного рецидива кровотечения после её остановки.

2. Использование в диагностике интегральных шкал объективизации состояния больных и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, снизить процент общей и послеоперационной летальности, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счёт сокращения сроков пребывания больных в стационаре.

Научные положения, выносимые на защиту

  1. Исследование клинико-лабораторных параметров по APACHE П с бальной оценкой тяжести состояния и эндоскопической характеристики кровотечения по FORREST, а так же размеров, количества и локализации язв в качестве диагностических критериев позволило оптимизировать лечебную тактику и выделить факторы риска рецидива кровотечения после первичного гемостаза.

  2. Использование разработанного метода прогнозирования рецидива кровотечения позволяет выбрать оптимальные сроки оперативного вмешательства, проводить консервативную терапию, избегая необоснованного оперативного лечения больных с ЖКК.

  3. Предложенный новый подход к обследованию и лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, позволяет уменьшить число летальных исходов, количество осложнений и продолжительность пребывания больного на больничной койке.

Внедрения основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений № 1, 2, З РКБ г. Нальчика, и клиники факультетской и эндоскопической хирургии МФ КБГУ. Результаты диссертационной работы используются как дополнение к лекционному курсу

и практическим занятиям студентов четвертого курса МФ КБГУ по программе «Хирургия» на тему: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии.

Публикация работы и её апробация

Всего по теме диссертации опубликовано 16 статей, из них 8 в центральной печати. Издано учебно-методическое пособие — «Прогнозирование рецидива состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии и дифференцированный выбор тактики его лечения» для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003);

Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Перспектива-2004» (Нальчик, 2004);

научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2004);

Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Перспектива-2005» (Нальчик, 2005);

Подобные работы
Воробьев Владимир Максимович
Выбор тактики лечения у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии
Давыдов Владислав Георгиевич
Оценка морфо-функционального состояния печени в выборе тактики лечения больных с механической желтухой
Хойрыш Алексей Александрович
Возможности и непосредственные результаты эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии
Доброшицкая Юлия Александровна
Выбор тактики лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от операционно-анестезиологического риска
Устименко Андрей Владимирович
Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Куркин Александр Васильевич
Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]
Кузнецов Михаил Сергеевич
Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий
Осипова Наталья Юрьевна
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике заболеваний желчных путей и выборе тактики хирургического лечения
Кулиев Сердар Атаевич
Выбор хирургической тактики при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого старческого возраста
Абдуллаев Батыр Акмурадович
Хирургическая тактика лечения грыж пищеводного отверствия диафрагмы, осложненных кровотечением

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net