Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Хорошкевич Анна Васильевна. Раневые осложнения у пациентов с сопутствующим ожирением после плановых оперативных вмешательств: факторы риска, прогнозирование и профилактика : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Хорошкевич Анна Васильевна; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2005.- 196 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Страница

Введение 5

Глава 1. Послеоперационные раневые осложнения как проблема современной абдоминальной хирургии (обзор отечественной и зарубежной литературы)

1.1. Раневые осложнения после плановых оперативных вмешательств в
абдоминальной хирургии: причины, прогнозирование и профилактика

  1. Современные представления об ожирении и развитии состояний, причинно с ним связанных. Концепция метаболического синдрома.. 26

  2. Особенности оперативных вмешательств у пациентов с сопутствующим

ожирением . 43

Глава 2. Клиническая характеристика больных. Методы исследования.

  1. Клиническая характеристика больных 50

  2. Методы исследования 56

Глава 3. Послеоперационные осложнения у пациентов с сопутствующим ожирением.

3.1.1. Частота и структура послеоперационных осложнений 67

3.1.2. Кардпопульмональные осложнения у пациентов с ожирением
68

3.1.3. Частота и структура раневых осложнений у пациентов с ожирением

3.2. Факторы риска при развитии раневых осложнений 72

3.2.1. Антибиотикопрофилактикараневых осложнений...... 93

3.2.2. Значимость факторов риска и прогнозирование вероятности развития

раневых осложнений 97

Глава 4. Диагностика и особенности течения раневого процесса у пациентов с сопутствуюіщш ожирением.

4.1. Клинические особенности течения раневого процесса 104

  1. Общеклинические лабораторно-биохимические показатели при развитии раневых осложнений 107

  2. Биохимическое исследование структурной организации межклеточного матрикса при развитии раневых осложнений 113

4.4. Ультразвуковая диагностика раневых осложнений 121

Глава 5. Морфологические особенности строения кожи и течения раневого процесса в области послеоперационной раны у пациентов с сопутствующим ожирением.

  1. Особенности патоморфологии кожи в области послеоперационной раны у пациентов с ожирением.. 126

  2. Исследование цитологической картины течения раневого процесса после

оперативных вмешательств на органах брюшной полости 150

Заключение 161

Выводы 171

Практические рекомендации 173

Список использованной литературы 175

Список сокращений

АК — аскорбиновая кислота

В/в — внутривенно

В/м - внутримышечно

Г-ГАГ - гексозы, входящие в состав глнкозоаминогликанов

Г-ГП — гексозы, входящие в состав гликопротеинов

г/л — грамм/литр

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

мг — миллиграмм

мкм — микрометр

мкмоль/л — микромоль/литр

мл3 - миллилитр кубический

мм - миллиметр

ммоль/л — миллимоль/литр

МХЭ — холецистэктомия го мини-доступа

НГ — нейтрофильные гранулоциты

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОБ — окружность бёдер

ОГП - общие гликопротеиды

ОП - оксипролин

ОТ — окружность талии

ОХЭ - открытая холецистэктомия

РДИ — регенеративно-дегенеративный индекс

СК — сиаловые кислоты

см-сантиметр

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХЭ - холещістзктомия

ШИК-реакция - реакция с шиффовым основанием - йодной кислотой

Введение к работе:

Актуальность проблемы. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения в плановой хирургии органов брюшной полости остаются важной проблемой современной хирургии. Разработанные к настоящему времени меры профилактики не позволяют полностью их избежать. Отмечается дальнейшее увеличение числа послеоперационных гнойных осложнений и количество і їх превышает показатель, наблюдавшийся до применения антибиотиков (Вандяев Г.И., 1985; Мовчун А.А. и соавт., 1992). Первое место, по мнению большинства авторов, занимают раневые осложнения, которые возникают у 5 — 40% оперированных больных (Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Кулаков А.В., КарсоноваМ.И., 2001).

Многие авторы указывают на различные факторы, влияющие на развитие раневых осложнений, и предлагают критерии прогноза развития послеоперационной раневой инфекции (Бадиков В.Д., Цыбуляк Г.Н., 2002; Слепых Н.И., 2001; Velanovich V., 1991; Manzur С, 2001). Несмотря на различное количество и прогностическую значимость разработанных критериев, все авторы, в различной степени, указывают на такой фактор риска, как шбыток массы тела: Дж. Мл. Сильва (1994) обращает внимание на состояние питания и массу тела; А.А. Мовчун и соавт. (1992) - на нарушения питания и нарушения обмена веществ; А.В. Воленко (1998) - на избыточное развитие подкожной жировой клетчатки.

Ожирение при хирургических заболеваниях, операции и анестезии, являясь дополнительной нагрузкой для больного, увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность. Рядом исследователей констатируется, что послеоперационная летальность у больных с избыточной массой тела в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела и составляет 4,3-9,2% против 2,7%; частота послеоперационных осложнений выше в 3-4 раза и составляет 42-66% (Чепкий Л.П., 1990; Михеев В.И., 1999). Несмотря на рост числа пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, нуждающихся в оперативном лечении,

встречаются лишь единичные исследования, посвященные тученшо лечебной тактики и профилактике гнойно-воспалительных послеоперационных осложнении у данного контингента больных.

Проанализированные нами литературные данные свидетельствуют о малоизученности проблемы послеоперационной раневой инфекции у больных, страдающих ожирением, а также противоречивости имеющихся сведений. До настоящего времени отсутствуют литературные сведения о структуре послеоперационных раневых осложнений, не изучены морфологические и биохимические особенности течения раневого процесса у больных с избыточной массой тела. Также отсутствуют обоснованные и эффективные меры профилактики послеоперационных гнойно-воспаліггельньїх раневых осложнений, что не позволяет в настоящее время улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных.

Веб вышесказанное свидетельствует об актуальности изучения особенностей течения раневого процесса при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с сопутствующим ожирением и необходимости проведения углубленного изучения этого вопроса, чему и посвящена наша работа.

Цель и задачи исследования. Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования является улучшение результатов планового хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости у пациентов с сопутствуюіщш экзогенно-конеппущюнальным ожирением путем изучения особенностей течения раневого процесса и разработки мер профилактики послеоперационных раневых осложнений.

Исходя го этого, в процессе работы были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности течения послеоперационного периода после
вмешательств на органах брюшной полости у лиц, страдающих экзогешю-
конституциональным ожирением, уточнив сроки заживления

послеоперационных ран, характер и частоту раневых осложнений у данной категории больных.

2. Исследовать клинические и биохимические особенности течения

раневого процесса у больных, страдшощігх экзогенно-консппуциональным ожіфснием.

  1. Изучить особенности патоморфологии кожи в области послеоперационной раны у пациентов с ожирением.

  2. Установить особенности течения процессов воспаления н регенерации в ране у данной категории больных в послеопершцюшюм периоде путём цитологического и гистологического изучения её краёв.

  3. На основании полученных результатов клинических, биохимических и морфологических исследований предложить методы коїггроля за течением раневого процесса и диагностики ранних раневых осложнений у пациентов, страдающих ожігрением.

  4. Изучить факторы риска возникновения послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с ожирением и предложить меры ігх профилактики.

  5. Оптимизировать проведение предоперационной подготовки, технику выполнения оперативных вмешательств и ведение послеоперационного периода у пациентов с ожігрением.

Научная новизна.

  1. Впервые комплексно -изучены клинические, биохимические и морфологические особенности заживления послеоперационных ран у пациентов с сопутствующим ожирением.

  2. Установлены патоморфологические особенности строения кожи у пациентов с ожирением в области послеоперационной раны, позволяющие выделить предрасполагающие факторы к развитию у них раневых осложнений.

  3. Изучены факторы риска возникновения послеоперационных раневых осложнений у пациентов с сопутствующим ожирением и предложен способ прогнозирования развития раневых осложнений у данного контингента больных, основанный на методе нейронного моделирования.

8 4. Обоснованы меры профилактики развития раневых осложнений у пациентов с согіутствующіїм ожирением при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Практическая ценность.

  1. Полученные результаты исследования позволяют улучшить результаты оперативного лечения при плановых хирургических вмешательствах у больных с сопутствующим ожирением путём патогенетически обоснованной профилактики послеоперационных раневых осложнений.

  2. Разработанные в ходе выполнения настоящего исследования рекомендации включены в лекционный курс и используются при проведении практических занятий на кафедре общей хирургии и патолопіческои анатомии СГМУ у студентов 3 курса лечебного и педиатрических факультетов и в программе подготовки клинических ординаторов-хирургов.

  3. Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы планового хирургического отделения ММУ ПСБ Ш 2 нм. В.И. Разумовского и используются в работе хирургических отделеїшй г. Саратова.

  1. По результатам работы оформлено рационализаторское предложение «Способ прогнозирования развития раневых 'осложнений у пациентов, страдающих ожирением, после плановых оперативных вмешательств при различных заболеваниях органов брюшной полостю> (Удостовереіше СГМУ, №2645 от 15.03.03).

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и одобрены на научной конференции профессорско-преподавательского состава СГМУ (Саратов, 2005); на 65-ой и 66-ой научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2004-2005); на научно-практической конференции: «XlV-ые научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004); на 68-ой научно-практической конференции, посвященной 105-летию проф. В.Ф. Гливеико (Красноярск,

9 2004); на Х-oft научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Пермь, 2004); на 1Х-ой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005); на заседании областного научно-практического общества xiфургов им. СИ. Спасокукоцкого (Саратов, 2005). Основные положения, выносимые на защиту.

  1. При выполнении плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости у пациентов, страдающих ожирением, послеоперационные осложнения развиваются чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела. В структуре послеоперационных осложнений у пациентов, страдающих ожирением, наиболее часто встречаются раневые осложнения.

  2. Факторами риска для развития раневых осложнений у пациентов, страдающих ожирением, являются: степень и форма ожирения, характер сопутствующей патологии и проводимой по поводу неё коррегирующей медикаментозной терапии, дліггельность дооперационного конко-дня, способ и длительность оперативного вмешательства, особенности выполнения заключительного этапа опершцш (способ ушивания раны передней брюшной стенки, вид шовного материала, дренирование подкожно-жировой клетчатки и сроки удаления дренажных устройств). Разработанная математическая модель позволяет прогнозировать развитие раневых послеоперационных осложнений.

  3. У пациентов, страдающих ожирением, кожа в области операционной раны іьмеет морфологические особенности, которые в условиях компрессии тканей, обусловленных оперативным вмешательством, приводят к нарушению заживления раны в послеоперационном периоде.

  4. У пациентов, страдающих ожирением, течение раневого процесса характеризуется пролонгированностыо фазы воспаления и задержкой репаративно-регенеративных процессов, увеличением сроков и снижением интенсивности биосинтеза коллагена.

Публикации. Результаты диссертационного исследования представлены в 10 печатных работах.

10 Объем и структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 206 страницах мапшнолисного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 7 графиками, 14 диаграммами, 7 выписками из историй болезни, 11 микрофотографиями, 2 эхограммами. Литературный указатель включает 342 источников (из них 163 отечественных и 179 иностранных).

и Глава 1. Послеоперационные раневые осложнения как проблема современной абдоминальной хирургии (обзор отечественной и зарубежной литературы) 1.1. Раневые осложнения после плановых оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии: причины, прогнозирование и профилактика

Количество плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости в последние несколько лет увеличилось. Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных осложнений и летальность при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости все* ещё остаются на достаточно высоком уровне и снижение их частоты является одной го важных задач современной медицины (Милонов О.Б., Тоскнії К.Д. и соавт., 1990; Аврунин А.С., Абелева Г.М., 1991).

Медицина до сих пор не располагает достаточно надёжными и точными методами выявления пациентов, склонных к возникновешно осложнений и объясняется это, вероятно, трудностями при комплексной оценке физиологических резервов оргапшма и его компенсаторно-приспособительных функций. В.Д. Фёдоров (2001), обобщая многолетний хирургический опыт, считает возможным оптимизировать регуляторно-метаболические функции органгома и предлагает как один го возможных путей развития хирургии по снижению частоты осложнений и летальности - выполнение одномоментных сочетанных операций. Отражая общую закономерность в хнрурпш последних лет, эту точку зрения поддерживают и друпіе авторы (Дадванн С.А., Кузнецов Н.А. и соавт., 1999; Баулин А.А., Баулина Н.В. и соавт., 2001).

Часть исследователей для снижения частоты осложнений и летальности предлагают метод тренировки органгома в предоперационном периоде н повышения устойчивости биосистемы к хирургичесой агрессии с использованием методов адаптационной медицины (в первую очередь - слабых стрессогенных факторов) (Стрелков Р.Б., Белых А.Г. и соавт., 1988; Меерсон Ф.З., 1993; Аврунин А.С., Корнилов Н.В. и соавт., 2002).

В структуре послеоперационных осложнений преобладают пюйно-воспалптельные, составляющие в среднем 50-70% от общего числа оперированных больных ( Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1990; Стручков В.И., Гостищев В.К. и соавт., 1991). Авторы признают хирургическую инфекцию не только как основной вид послсоперащюпных осложнений, но и как ведущую причину летальных исходов после хирургических операций (42,5%).

В.И. Стручков и соавт. в 1982 г. сообщали о числе послеоперационных осложнений, не превышающем в среднем 30%, а А.В. Кулаков и соавт. (2001) через два десятилетия сообщают о частоте возникновения послсоперащюпных инфекционных осложнений равной 23,5 — 71,2%. Это свидетельствует, что никакие оргшпващюнно-тактические и лечебные мероприятия, разработанные к настоящему времени, не позволяют полностью избежать осложнений, и в последние годы частота послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений не только не имеет тенденции к снижению, но и отмечается дальнейший её рост. Количество подобных послеоперационных осложнений превышает показатель, наблюдавшийся до применения антибиотиков. (Ваидяев Г.И., 1985; Курбангалеев СМ., 1985). Это мнение поддерживают практически все отечественные учёные, работающие в этом направлении. Тем не менее, B.C. Савельев (2000) отмечает, что несмотря на высокие показатели к концу XX века всё же удалось - в определённой степени, контролировать проблему послсоперащюпных инфекщюнно-воспалительных осложнений.

По мнению большинства авторов, первое место среди послсоперащюпных инфекщюнно-воспалительных осложнений занимает нагноение послеоперационных ран, которые составляют: 10-17% (Буянов В.М., Маскнн С.С., 1990); 2-70% ( Савельев B.C.,1990); 2-30% (Сильва Дж.мл., 1994); 30% (Даценко Б.М., 1995); 5-40% (Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997); 9,0-37,8% ( Измайлов СП, Бодров А.А. и соавт. ,2002); 5% (Vclanovich V., 1991); 10-40% (Tanos V., Rojansky N.,1994); 1% ( Manzur С, 2001).

Несмотря на продолжающиеся уже многие годы исследования, проблема гнойной инфекции в хирургии плановых оперативных вмешательств при

заболеваниях органов брюшной полости не теряет своей остроты. Вероятно, это можно объяснить отсутствием единого взгляда на тактику пред- и послеоперациошюго ведения пациентов, при этом авторами тот или иной фактор определяется как ведущий и влияющий на развитие нагноения ран. Тем не менее, улучшение результатов хирургического лечения пациентов этой группы может быть достигнуто только при комплексном внедрении способов ранней диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Поэтому, в настоящее время всё большее практическое значение приобретает изучение причин и факторов риска неблагоприятного течения раневого

процесса. Признание той или иной основной причины, влияющей на развитие

нагноения ран, будет определять и разработку оптимальных способов профилактики осложнений.

Так, например, группа авторов (Мохнюк Ю.Н., Моргунов И.Н. и соавт., 1988; Савельев В.С.,1990; Фёдоров В.Д., 1991) признает основным в развитии раневых осложнений влияние эпидемической среды, в которой находится больной. При этом основными источниками хирургической инфекции являются бациллоносители среди посетителей, персонала и другие больные с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. А. Блатун (1998) отмечает, что внутриболышчному заражению подвергается не менее 5% больных, а по данным ВОЗ частота внутриболышчной инфекции достигает 6-7% (Савенко С, 1998). Соответственно, основными профилактическими мероприятиями будут являться борьба с инфекцией на путях её передачи и, прежде всего, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима хирургических отделений и операционных (в том числе, классических принципов асептики). Система профилактических мероприятий, включающая сочетание строгого эпидемиологического режима и сокращение сроков предоперационного пребывания в больнице, позволила снизить число послеоперационных нагноений при операциях на органах брюшной полости с 6,7 до 3,2% ( Стручков В.И., Гостищев В.К., 1982).

14 Б.С. Брискин (1998) не поддерживает предыдущую точку зрения, считая, что значение экзогенного инфицирования преувеличено. Он доказывает, что ведущей является системная реакция организма, в формировании которой главенствующая роль принадлежит иммунной системе, то есть возникают нарушения в системе адаптации. С целью профилактики послеоперационных осложнений автор рекомендует обязательное проведение иммуннокоррегирующей терапии, а с учетом типа адаптограммы, возможное её сочетание с другими видами медикаментозной терапии.

Состояние собственных иммунных механизмов, как главного звена в защігге макрооргашвма от инфекции, пршнаётся и рядом других авторов. Оперативное вмешательство само по себе вызывает стрессовую иммунодепрессию (Першин Б.Б., 1994), а на фоне отмечающегося в последнее время увеличения частоты исходной дисфункции иммунной системы у пациентов многократно повышается риск развития инфекционных осложнений (Abraham Е., 1991; Faist Е., Ertel W. et al., 1992).

Иммунодефицитное состояние играет важігую роль не только в повышении восприимчивости к инфекции, но и при её возникновении является причиной хроншации местных и общих воспалительных процессов, некроза ткани, абсцедирования и замедления репарации (Zellweger R., Ayala A. et al., 1995).

С целью прогнозирования гнойных осложнений А.В. Кулаков и соавт. (2001) предлагают определять аффинность антител к ОАД (общая антигенная детерминанта) всех бактерий, что позволит судить о состоянші гуморального иммунитета и при снижении показателей будет служить показанием к иммунностимулирующей терапии.

Для усиления иммунного ответа, А.С. Авруннн и соавт. (2002) предлагают использовать слабые стрессогенные факторы (пирогены и прерывистую гипоксию); Г.В. Булава и соавт. (2002) используют лейкинферон, который кроме непосредственной иммуномодуляции, стимулирует

15 кроветворение и модулирует функциональную активность нейтрофильных граиулоцитов (ІОщук Н.Д., Змызгова А.В., 1990).

J.W. Alexnder (1998) считает возможным стимулировать иммунитет, применяя диету, обогащенную ііммунноігутриеіггами (специальные биологически-активные пищевые добавки). В своей работе А.А. Мовчун (1992) отмечает, что на течение послеоперационного периода оказывают влияние вторичные иммуннодефицитные состояния (ВИДС) и определяет 10 групп факторов риска, которые, изменяя исходный иммунный статус, приводят к подобным состояниям.

Наибольший риск развития инфекционных- осложнений отмечается у

онкологических больных, что обусловлено резко выраженной иммунносупрессией, как вследствие самого заболевания, так и вследствие, зачастую, предшествующего операции, химиотерапевтического лечения (Taylor E.W., 1997). В случаях глубокой иммуннодепрессни, как, например, у онкологических больных или пациентов отделений интенсивной терапии после обширных абдоминальных операций, которым небходимо продолжение химиотерапии или массивной антибиотикотерапии, с целью иммуннокоррекции целесообразно применение новой группы препаратов: про- и синбиотиков ( Bengmark S., Lorenzo G. ct al., 2001). Иммуіпіолопіческиіі дисбаланс лежит и в основе феномена, описанного Т. Mynster (2000); согласно которому у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и гемотрансфузиошюй терапией в предоперациошюм периоде риск развития инфекционных осложнений увеличивается до 31%, против 19% в группе пациентов, которым гемотрансфузии не выполнялись. /

Для возникновения послеоперационного гнойного осложнения необходимо наличие инфекционного агента. Источники микрофлоры могут быть как вне организма человека, так и в самом организме. Это, казалось бы, очевидное положение подтвердили в своих работах P. Martin (1997) и R. Grose (1999). Изучая в эксперимаггальной работе заживление ран у эмбрионов мышей (т.е. исключив эндогенный источник инфицирования) при различных

условиях, они сделали вывод о том, что, благодаря использованию современных методов асептики, роль экзогенного инфицирования в развитии гнойно-воспаліггельньїх осложнений представляется не столь значительной и ведущими являются эндогенные источники инфекіщи.

Важное место в профилактике хирургической инфекции, вне зависимости от её источника, занимают антимикробные препараты и, в первую очередь, антибиотики (Зайцев А.А., Карпов О.И., 1997; Ерюхин И.А.Т 1998; Simon С, Stille W. et al., 1993). Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся в больших масштабах более 40 лет назад, вселило надежду на решение проблемы хирургической инфекции. Однако повсеместное, нскоіггролируемое назначение антибиотиков не только не дало ожидаемого эффекта, но и продемонстрировало высокую частоту инфекционных осложнений ввиду появления устойчивых штаммов микроорганшмов и угнетения иммунной системы, что приводило к ухудшению результатов лечения, удлинению сроков госпитализации и возрастанию материальных затрат (Кузни М.И., 1985; Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш., 1988; Розенсон O.JL, Страчунский Л.С., 1998; Davis J.M., 1991).

В целом вопрос в пользу профилактического применения антибиотиков был решён в міфе к концу 70-х — началу 80-х годов. К настоящему времени в литературе дискутируются вопросы не о преимуществах данного вида профилактики и необходимости использования антибиотиков вообще, а о том когда, как и какой антибиотик следует применять с точки зрения максимальной клинической эффективности, т.е. обсуждается вопрос о рациональном применении антибиотиков. С этой целью было определено само понятие антибактериальной профилактики раневой инфекции. В соответствнии с определением Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции (1985) под антимикробной профилактикой раневой инфекции следует понимать назначение антимикробных препаратов больному до микробной коїггаминаїщи операционной раны или появления клинических признаков раневой инфекции, а также при наличии пршнаков

контаминации и инфекции, если первичным методом лечения является хирургическое вмешательство (в этом случае профилакпгческое назначение антибиотиков не предполагает предупреждение инфекций, не связанных с операционным полем) (Ehrenkrantz N.J., 1993). Соответственно, разработано пять схем антимикробной профилактики хирургической инфекции: 1) профилактика "одной дозой" ("single dose") антибиотика во время премедикации; 2) профилактика "двумя дозами" ("double dose") препарата с введением второй разовой дозы антибиотика по окончании операции, длящейся более 3 часов; 3) "сверхкраткая" профилактика - во время премедикации и

затем 2-3 дозы препарата в течение суток; 4) "кратковременная" профилактика

— в течении 48 часов после операции; 5) "продолжительная" профилактика - в течении нескольких суток после операции ( Белобородова Н.В., Богданов М.Б. и соавт.,1999; Костюченко А.Л., Вельских А.Н. и соавт., 2000; Feliciano D.V., 1990).

Целесообразность проведения антибиотикопрофилактики зависит от обоснованной оценки вероятности возникновешшя раневой инфекции. Чтобы стандартизировать риск послеоперационной инфекции и обеспечить возможность сравнения различных исследований, была создана классификация National Research Council (США, 1964), в основе которой лежит разделение хирургических операций в зависимости от типа операционной раны и характера хирургического вмешательства. Согласно этой классификации выделяют четыре категории хирургических вмешательств в зависимости от степени потенциальной контаминации и, соответственно, различающихся по степени риска развития хирургической инфекции: "чистые"(1 тип), "условно чистыс"(11 тип); "загрязненные" или "контамишгрованные" (111 тип) и "грязные" или "инфицированные" (IV тип). Эта классификация, со времени своего создания, в последующие годы подвергалась лишь небольшим шменсниям в виде уточнений и дополнений, и подробно описывается в работах Сильвы Дж.мл. (1994), Гостищева В.К., Омельяновского В.В. (1997), Слепых Н.И. (2001).

В.Д. Баднков, Г.Н. Цыбуляк и соавт. (2002), обобщив многолетний опыт, в своей работе приводят не только описание категорий операций по степени потенциальной контаминации с подробным перечнем объемов операций, относящихся к той или иной категории, но и с учетом возможного риска развития хирургической инфекции, обосновывают целесообразность аігпібиотикопрофилактиюі для каждой категории операций. Рациональное примененнне шгтибиотикопрофилактики позволяет значіггельно снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений: с 40-20% до 5-1,5% (Гостищев В.К., 1997); с 40% до 10-12% ( Tanos V., Rojansky N., 1994).

Несмотря на гфизнанне важности причин общего характера в возникновении раневых послеоперационных осложнений, успех любой хирургической операции непосредственно зависит от заживления самой послеоперационной раны. Изолированно, заживление послеоперационной раны определяется общими закономерностями и характером течения раневого процесса, который к настоящему времени достаточно хороню изучен и изложен в большом количестве работ, в т.ч. фундаментальных монографиях (Кузин М.И.,КостюченокБ.М., 1990).

На экспериментальных моделях хирургических ран А.В. Воленко (1998) установил, что согласно данным морфологических и микробиологических исследований, решающую роль в развитии раневых осложнешій играет морфофункциональный субстрат раны. Автор сделал попытку комплексно оценить послеоперациошгую рану, объединив под понятием морфофункционалыюго субстрата раны сочетание характера раны и степени микробного обсеменения, степень травматизации и наличие ишемии тканей, наличие в ране девитализированной ткани, свойство и количество шовного материала, характер швов, и доказал, что при заживлении асептических ран и изолированном присутствии одного їв перечисленных факторов в большинстве наблюдений не происходит развития раневых осложнений.

При лечении ран, в. послеоперационном периоде хирург, как правило, оказывается в положении наблюдателя, визуально коїпролііруїощего раневой

19 процесс (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999). Прганавая проблему послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнеїшй, как одну из наиболее важных в хирургии, остаётся актуальным вопрос о прогнозировании осложнений задолго до клинического их проявления. Продолжается поиск информативных методов оценки течения раневого процесса, которые позволили бы не только диапюстировать патолопіческіш процесс до клинических проявлений, но и контролировать его в последующем на фоне лечебных мероприятий. При этом их использование должно быть шігрокодоступньш и экономически выгодным. В литературе нам встретилось

несколько сообщений—о методах—прогнозирования--возможных гнойных

осложнений, по-возможности, отвечающих всем этим требованиям.

Так, С.Г. Измайлов и соавт. (2002) предлагают проводить ультразвуковое сканирование тканей мышечно-апоневротического слоя в области лапаротомной раны с определением характера эхогенности тканей данной зоны в динамике и измерешше её ширины, как правило, на 3,5,7 сутки после операции.

Ряд авторов (Witney J.,1989; Jonsson К., Jensen J. et al.,1991; Kamler M., Lehr H.et al., 1992; Waldorf H., Fcvvkes J., 1995) пршіїшот наиболее важными факторами процесса заживления раны — наличие адекватного кровотока и оптимальное снабжение тканей кислородом. На возможность эффективно прогнозировать развіггие инфекционных осложнений до их клинических проявлений, диагностируя нарушения микрогемодинамнки и оксигснации в области раны, указывают Горюнов А.И. (1990); Чекмарёв В.М., Кривихин В.Т. и соавт. (1999); Conlon К., Sclafani L. et al. (1994); Hopf H.W., Hunt Т.К. et al. (1997). Обоснование данного метода для ран, заживающих первичным натяжением, освещается в работе Абушкина И.А. и соавт. (2002).

Получить представление о течении раневого процесса также возможно при последовательном сопоставлении цитологических данных раневых отпечатков. Метод раневых отпечатков с последующим цитологическим исследованием был разработан МП. Покровской и М.С. Макаровым (1942),

20 которые предложили выделять 5 типов цитограмм в зависимости от морфологических изменений в ране. В последующем усовершенствовались методики получения материала, уточнялись характеристики типов цитограмм (Камасв М.Ф., 1970; Фенчни К.М., 1979; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). Авторы рассматривали цитологическое исследование как изолированный лабораторный метод слежения за течением раневого процесса, преимущественно гнойных ран. Используя интегральный подход и обобщив многолетний опыт, Девятов В.А. (1998) сопоставил результаты клинических исследований с результатами различных методов контроля за течением раневого процесса и убедительно доказал корреляционную связь между— результатами цитологического исследования, клиническими проявленнями и данными бактериологического, иммунологического, рН-метрнческого методов. При этом, как отмечает автор, наибольшей информативностью и достоверностью обладает именно цитологическое исследование. К сожалению, в литературе нам встретилось единичное упоминание о возможности цитологического исследования ушитых послеоперационных ран (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999).

Ряд авторов предлагают методы и способы контроля за течением раневого процесса, выполнение которых объединяет единое условие - наличие раневого отделяемого, что возможно при дренировании раны, дренировании брюшной полости, опорожнении сером, гематом и уже развившемся нагноении послеоперационной раны. Из участвующих в репаративной регенерации тканей, специфических компонентов, которые можно количественно определить в раневом отделяемом, заслуживает внимание белок — фибронектин (Литвинов Р.И., 1984). О.С. Кочнев и соавт. (1986) изучили концентрацию фибронектина в раневом отделяемом при различных вариантах заживления раны, при этом низкий уровень фибронектина в экссудате следует рассматривать как нарушение неосложнйнного течения раневого процесса и неблагоприятный фактор в связи с возможным гнойным осложнешіем в ране.

О.С. Кочнев и соавт., 1993 предложили также определять антимикробную активность раневого отделяемого, как показателя гуморальных факторов защиты в зоне поражения. При этом повышение шггимшсробных свойств раневого экссудата будет свидетельствовать об активизации процессов репаративной регенерации. Авторы предлагшот использовать этот метод как основание для отмены антибактериальных препаратов.

В.М. Буянов її соавт. (1990) разработали метод эндоскопическо-бактериологического контроля за течением раневого процесса У пациентов с дренированной подкожно-жировой клетчаткой двумя встречными перфорированными дренажами~на 3—сутки после операции выполнялся эндоскопический осмотр послеоперационной раны с одновременной биопсией подкожной жировой клетчатки для бактериологического исследования. Заживление раны оценивалось как ііеосложіїеінюе при наличии в ране ярко-розовых граігуляций, отсутствии хлопьев фибрина, участков некроза, обильного раневого экссудата и степени обсеменёшюсти тканей раны ниже критической при бактериологическом исследовании.

О хороших днапюстическіїх результатах при использовании зіщоскопическо-бактериологического контроля заживления раны в сочетании с производимым в динамике ультразвуковым исследованием операционной раны после удаления дренажных трубок сообщили Г.В. Родомаи и соавт. (1991). При этом УЗИ позволяет контролировать раневой процесс не только операционной раны, но її раневого канала в проекции дренажной трубки после её удаления.

По мнению ЮЛ. Давыдова, А.Б. Ларичева (1999) активно влиять на последующее заживление раны хирург может, главным образом, лишь во время оперативного вмешательства. Предложено и используется множество средств и способов профилактики послеоперационной раневой инфекции- Основные направления профилактики послеоперационных раневых осложнений сформулированы А.В. Воленко (1998), среди которых большую группу составляют именно интраоперационные мероприятия. Остановимся на некоторых їв них.

22
1. Любая операция начинается с выбора операционного доступа и в
литературе мы встретили противоречивые мнения о влиянии доступа на
развитии гнойных осложнений. Так на Commission on Therapeutics (1992)
сообщено, что риск инфицирования значительно ниже при выполнении
операций из срединного доступа; тогда как А.В. Воленко (1998) упоминает, что
максимальный риск возможных раневых осложнений и обширные нагноения
ран возникают у пациентов, оперированных го срединного доступа. В
изученной ліггературе мы не встретили клинических исследований,
доказывающих на большом количестве материала справедлішость того или
-иного утверждения

Подтверждая, что іірофіїлактика нарушений заживлеїшя ран должна строиться на строгом соблюдении основ операционной техники -"атравматачном оперировании", В.И. Стручков и соавт. (1979) обращают внимание, что асептическая рана, нанесенная бритвой, лазером, электроножом (в отличие от нанесённой скальпелем), заживает гораздо лучше, с минимальным риском развития раневой инфекции.

Некоторые авторы отмечают снижение частоты раневых осложнений, используя дополнительную шгграоперациошг/ю протекцию раны различными материалами (Буянов В.М., Маскин С.С., 1990; Кузнецов В.М, Игнатьев Б.Р. и соавт., 1992).

2. Операции на желудочно-кишечном тракте, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и наложением кишечных швов, и интраоперацпонное инфицирование может служить причиной возникновения пюйно-воспалительных осложнений, в т.ч. и раневых. Н.И. Короткое и соавт. (2002) и Н.Г. Гатауллші (1990) рекомендуют в этом случае уделить особое внимание совершенствованию техники наложения кишечных швов и выбору шовного материала.

После выполнения основного этапа операции и восстановления париетальной брюшины с целью профилактики послеоперационных раневых осложнений можно использовать электродиализ (Георгадзе А.К., Фомин В.Б. и

23 соавт., 1991) її электроимпульсную обработку тканей (Лохвицкий СВ., Тургупов Е.М., 2002).

3. Общеігзвестно, что мероприятия, способствующие эвакуации раневого
отделяемого и уменьшению размеров раневой полости, снижают количество
раневых нагноений. При наличии соответствующих показании операции могут
заканчиваться дренированием брюшной полости или дренированием
подкожной жировой клетчатки, при этом важен вопрос о выборе формы
дренажа и материала, из которого он шготовлен (Стручков В.И. и соавт., 1979),
а также способа дренирования: пассивное, аспирационное, аспирационно-

промывное постоянное и~ аспнрациошю-промывное фракционное (Кашшш

Н.Н., Максимов Ю.М., 1983).

4. Завершение операции: закрытие раны - не менее важный этап в
профилактике раневых осложнений, чем предыдущие этапы операции. Все
послеоперационные раны, как правило, ушиваются наглухо, но в случаях
максимального риска развития раневых осложнений при операциях IV типа
("грязный") возможно послеоперационное ведение раны открытым методом
(Lemieur Т.Р., Rodriguez J.L. et al., 1999).

При ушивании послеоперационной раны уменьшігть количество гнойно-воспалительных раневых осложнений возможно при соблюдении основных требований к швам брюшной стенки, которые сформулированы в работе С.Г. Измайлова (2002): атравматичность наложения, точное сопоставление слоев, равномерное захватывание слоев по глубине и ширине, ликвидация замкнутых полостей и карманов, создание умеренной силы натяжения в тканях раны, использование шовного материала малых размеров. Ряд авторов, предлагая новые виды шва брюшной стенки, обосновывают преимущества их использования перед традиционными. Так, О.С. Кочнев и У.Ш. Гайнуллин (1985) используют беспрерывный съёмный монофиламентнын шов брюшной стенки; В.М Буянов и С.С. Маскин (1990) применяют послойные непрерывные съёмные швы. В 1990 г. Г.А. Измайлов предложил для сближения краёв раны устройство но типу снице-етержневого аппарата на основе реечного

24 ранорасширнтеля при перитошггах. В последующем это устройство получило название адаптационно-репозищюниого аппарата для сближения краев раны. Многолетнее применение этого віща закрытия послеоперационных ран подтвердило преимущества метода (Измаилов С.Г. и соавт.,2001).

После закрытия раны можно применять лифузоль с целью защиты раны от вторичного инфицирования в послеоперационном периоде (Буянов В.М., Маскин С.С.,1990) или использовать спещіально-разработаиігую плёнку-покрытие (Integra), которая, защищая, дополнительно стимулирует репаративные процессы в ране (Machalek A.Z., 2002).

С целью—профилактики—раневых- осложнений—и для стимуляции заживлешш ран можно воздействовать на органшм в целом, применяя, заслуживающие наибольшего внимания, пиримндшювые производные: метилурацил и пеігтоксил (Русаков В.И., 1972), а также, синтезированный позднее, более эффективный препарат этого ряда - ксимедон (Кочнев О.С., Измайлов С.Г., 1991; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. н соавт.,2000). В зксперемеїггальной работе Т.И. Шраер, Ю.Г. Шапошников (1994) показали, что используя лнпосомы возможно уменьшить микроциркуляториые нарушения в ране, нормаліващія которых опосредованно будет влиять на тканевую репарацию. К сожалению, нам не встретились данные о продолжении изучения эффектов липосом и их возможном клиническом применении.

С целью ігоедупреждешія раневых осложнений в послеоперационном периоде достаточно широко применяются ультразвук и лазер, воздействием которых можно завершать хирургическое вмешательство, используя экспозицию на область зашитой послеоперационной раны (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б.,1999). Наиболее перспективным представляется использование лазерного облучения. Продолжают шучаться эффекты воздействия различных видов лазеров на микроциркуляцшо в ране, отдельные виды клеток и тканевую репарацию в целом (Rigan J., Trcllcs-M. et al.,1991; Maegawa Y., Iton T. et al., 2000); а также возможное іютенциирование положіггельиьіх эффектов и мннималшация отрицательного воздействия на ткани околораиевон зоны при

25 комбинации лазеров в различных режимах их сочетания (Braverman В., McCarthy R. et al., 1989; Lievens P., 1991; Stadler I., Evans R. et al., 2000).

Значшгельиые перспективы для предупреждения развігшя раневой инфекции в послеоперационном периоде могла бы открыть возможность активно влиять на процессы заживления асептических ран. В связи с этим интересен следующий ряд экспериментальных работ. Так, L. Yang et al. (1999) обнаружили фактор, регулирующий раневое заживление (TGF-p [transforming growth factor]), который вырабатывается в организме в неактивной форме и активизируется клеточными элементами, участвующими в заживлении; после активации самостоятельно" регулирует дальнейшее заживление. Цель будущих предполагаемых работ — создание лекарственных форм для клинического применения. Важная роль в заживлении принадлежит SLPI (Secretory Leukocyte Protease inhibitor) - пептиду с антимикробной активностью. В зксперимеїггальной работе G.S. Ashcroft et al. (2000) обнаружили ген, ответственный за синтез этого пептида. В дальнейшем, авторы предполагают разработать способы регуляции и воздействия на этот ген.

Несмотря на достипгутые успехи в профилактике послеоперационных осложнений, высокая частота гнойных раневых осложнений сохраняется, что требует продолжения изучения течения раневого процессе с учетом комплекса этиологических и патогенетических факторов. В.А. Шахламов (2002) подчёркивает, что в третьем тысячелетии интерес к гаучешпо механизмов регенерации и репарации не только сохранится, но и будет увслігіиваться; при этом несколько сместятся акценты в предполагаемых научных исследованиях — в изучении ігуждаются механизмы репарации и регенерации в условиях патологии, а также возможные способы стимуляции этих механизмов.

В настоящее время продолжается изучение не только причин, но и факторов риска неблагоприятного течения раневого процесса и возникновения послеоперационных раневых осложнений. Выполнен ряд работ, в которых факторы риска изучались в популяции в целом и была определена прогностическая значимость каждого из них в возникновении гнойно-

26 воспаліггельньїх раневых осложнений (Стручков В.И., Гостшцсв В.К., 1982; Сильва Дж.мл., 1994; Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Бадиков В.Д., Цыбуляк Г.Н. и соавт.,2002; Vclaovich V.,1991). Полученные результаты позволили определять факторы риска у каждого больного (Слепых НИ., 2001) и, прошводіше от них, прогносппсскне индексы развїгпш раневой инфекции (ManzurC.A.,2001).

При анализе критериев прогноза развития послеоперационной раневой инфекции, представленных авторами, обращает внимание, что, несмотря на различное количество и прогностическую значимость факоров риска, все

авторы (в различно!**! степени) указывают на такой фактор риска как юСїьггок

массы тела или избыточное развитие подкожной жировой клетчатки. Само по себе, налігше и развитие жировой ткани следует рассматривать как одни го критериев морфологической конспггуции пациента (Егоров М.Н.,Левитский Л.М.,1964), а избыточное развіггие жировой ткани — как проявление хронического заболевания обмена веществ - ожирения (Гигобург М.М., Крюков Н.Н., 2002).

1.2. Современные представления об ожирении и развитии состояний, причинно с тш связанных. Концепция метаболического синдрома В своём историческом очерке М.Н. Егоров и Л.М. Левитский (1964), отмечая, что нет точных сведений о том, в каком веке к ожирению впервые стали относиться как к заболеванию, указывают, что вопросам общего и лечебного питания тучных больных уделяли немалое внимание выдающиеся ученые древних времён. Соответствующие предписашія обнаруживаются в работах Гиппократа, Диоклеса, Эразистрата, Авиценны, Ограха и др. В последующем, многие ученые обращали внимание к проблеме ожирения в своих научных исследованиях. Тем не менее, постепенное создание теории ожирения началось с середины XIX века и в основе лежало системапшфованное изучение энерпггического баланса и расстройств процессов обмеї га, особені ю жирового и углеводного.

Крупные клиницисты предприняли попытки создания стройной теории этиологии, патогенеза и классификации ожирения (Егоров М.Н., Левігтский Л.М.,1964; Шурыгин Д.Я., Вязицкнй П.О. и соавт., 1975; Татонь Я., 1981; Беюл Е.А., Олснева В. А. и соавт., 1986). Авторами признается основным экзогенный или алиментарный фактор, когда избыточное накопление жировой ткани и развитие ожирения возможны лишь при избыточной энергетической ценности питания и низкой энергоотдаче.

Длительное время отношение к пациентам с ожирением
характеризовалось, исключительно, восприятием окружающими

непривлекательности внешнего вида пациента и осуждением его образа жизни, считавшегося .причиной подобного состояния, в связи с этим у данного контингента больных развивалась психоэмоциональная неудовлетворенность и заниженная самооценка (Гсрус Л.В.,1995). Подобное суждеіше поверхностно. Отношение официальной медицины к ожирению коренным образом изменилось за последние 3-4 десятилетия, что обусловлено осознанием ожирешш как медищінской проблемы и пониманием неблагоприятных последствий заболевания для здоровья человека (Kopelman P.G., Stock M.J., 1998).

М.М. Гинзбург и Н.Н. Крюков (2002) приводят сформировавшееся к настоящему времени определение понятия, принятое ВОЗ в 1997г., которое подразумевает под ожирением - хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессіфующее при естественном течении, имеющее определённый круг осложненнии и обладающее высокой вероятностью рецидив ировання после окончания курса лечения.

Ожирение само по себе является болезнью с плохим прогнозом и многократно повышает риск развития тяжёлых новых заболеваний, что определяет угрозу ннвалидшации пациентов трудоспособного возраста, снижает качество жизни (Fine J.T., 1999) и общую продолжительность жизни от

28 З до 15 лет (Ивлева А.И., Старостина Е.Г., 2002; Bender R., Jockel К. et аї., 1999; Must A., Spadano J. et al., 1999).

Актуальность проблемы заключается и в том, что общее количество пацнеігтов с ожирением прогрессивно увеличивается, рост составляет 10% от прежнего количества за каждые 10 лет, составив в 1998 г, по данным ВОЗ 250 млн. человек, с преобладанием в индустриально развитых странах (Бугрова С.А., 2000; McCarthy S., 2002).

По данным эпидемиологических исследований ожирение встречается во всех возрастных группах с достижением пика к 45-55 годам н некоторым снижением заболеваемости в пожилом и старческом возрасте (Flegal К., 1998; ЕНа М., 2001). Отмечается рост ожирения и среди детского населения (Кравец Е.Б., 1988; Смирнова И., Костарева Т., 1997; Василенко С.Г., 2002; Строев Ю.И., Чурилов Л.П. и соавт., 2003; Stunkard А., 1980). Учитывая значимость проблемы ожирения для здоровья конкретного человека и популяции в целом, ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, как одну из важнейших проблем медицины и здравоохранения нашего времени (Jeffery R.W., 1995; James P., Leach R. et al., 2001; Moore S.A., 2001; Visscher T.L., Seidell J.C, 2001; Eckee R.H.,2002).

Налігше ожирения возможно определить при псрвіЕчном осмотре пациента, гораздо сложнее определить основные причины, приведшие к развитию шбыточной массы тела. Подобные трудности возникают вследствие полизтиологнчности заболевания. Тем не менее, по этиопатогенетическолгу иринцшіу принято выделять первичную форму (или алиментарно-конституцноналыюе ожирение) и вторичные формы (церебральное и эндокринное). Общим прюнаком всех форм ожирения является юбыточная масса тела и круг сопутствующих заболеваний. Д.Я. Шурыпш и соавт. (1980) отмечают, что отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания. В общей же структуре больных, страдающих ожирением, на долю алиментарно-конституционального ожирения приходится 90-95% всех случаев заболевания

29 (Старкова Н.Т., 1996) и большинство исследований по патогенезу и лечению ожирения посвящено именно этой форме.

При объективизации сведений о пациенте для последующего определения ожирения у конкретного больного как нозологической формы можно использовать данные антропометрических измерений, включающих определение роста, массы тела, окружности бедер и талин и данные калиперометрии. Большое практическое значение имеет классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела, основанная на получаемых антропометрических данных. Предлагалось вычислять различные

показатели -и коэффициенты: Брока,гБрейтмана,-Ноордена,-Давенпорта, Эдера,

Рорера, Борнгардта, которые имели ряд недостатков, в том числе: определяемый избыток массы тела не характеризует истинное увеличение массы жира в организме, не учитывается тип констіпуцин, возраст, степень развития мускулатуры и т.д. (Егоров М.Н., Левитский Л.М., 1964). Авторы предлагали использование соответствующих поправок, подобранных эмпирически; а также разработали специальные таблицы, попытавшись учесть возраст и тип телосложения. Проведённые исследования позволили определять избыток жировой ткани с учетом типа конституции и физического развития человека на определённом возрастном этапе (Талантов В.В., Насырова Е.Г., 1988; Шапаренко П.Ф.,1999; Бутова О.А., Лисова И.М., 2001).

В 1997г. ВОЗ, по предложению Международной группы по шученшо ожирения (10TF - International Obesity Task Force), в качестве стшщартизнрующего показателя рекомендовала индекс Кегле или индекс массы тела (ИМТ; BMI-body mass index ), который равен отношению массы тела в кг. к величине роста в м., возведённой в квадрат (кг/м2) (Ивлева А.И., Старостина Е.Г., 2002). Увеличению индекса массы тела соответствуют три степени выраженности ожирения и тяжести течения заболевания (Бугрова С.А., 2000; Гинзбург М.М., Крюков Н.И., 2002; Ивлева А.И.,Сгаростина Е.Г., 2002). В работах этих же авторов уделяется внимание подразделению ожирения по характеру распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира

располагается в брюшной полости, на передней брюшной стенке (шщроидный тип), и гліотеофеморальное, с преіімущественньш отложением жира на ягодицах и бёдрах (пшондный тип), встречаются и смешанные типы ожирения. Такое разделение обусловлено тем, что при абдоминальном ожирении значіггсльно чаще, чем при глютеофеморалыюм наблюдаются осложнения, т.к. висцеральная жировая ткань имеет другую чувствіггельность к гормональным воздействиям, регулирующим шмеиения накопления и метаболизма липидов. Это, в свою очередь, обусловлено принципиальными особенностями висцеральной жировой ткани: большее количество жировых клеток на единицу массы ткани, усгтенный^кровоток,; большая~ ішотіюсть-адренорецепторов (особенно [53 - рецепторов к глюкокортикоидам и андрогенам), более выраженный лнполиз, индуцируемый катехоламинами, и менее выраженное торможение липолиза в ответ на инсулин (Бугрова С.А., 2000; Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; Ивлева А.И.,Старостина Е.Г., 2002). Достаточно надёжный кріггерий подразделения ожирения по характеру распределения жира — это отношение окружности талии и бёдер (ОТ/ОБ). Величина ОТ/ОБ для мужчин >1,0 и женщин >0,85 свіїдетельствуїот об абдоминальном типе ожирения.

N.J. Greenwood (1985) приводит в своей работе анатомическую классификацию, в основе которой лежит характеристика морфологических особенностей жировой ткани при её избытке. Ожирение в организме может происходіггь за счёт увеличения размеров адипоцитов (гипертрофический тип ожирения), либо за счёт увеличения их числа (піперпластический тип ожирения). Автором отмечается, что при снижении массы тела происходит изменение только размеров клетки, число же практически неизменно; следовательно, гиперпластический тип ожирения следует расценивать как прогностически неблагоприятный.

Изучение патогенеза ожирения продолжается. Ряд авторов, говоря о состоянии нейроэндокринной системы при ожирении и её роли в генезе последнего и развивающихся сопутствующих заболевании, подчёркивают исключительную трудность диагностики неироэндокринных нарушений,

приводящих к увеличению массы, от нарушений, возникающих как следствие этой прибавки (Генес С.Г., 1977; Каюшева И.В., 1984; Эпштейн Е.В., 1986; Тишешша Р.С.,1986; Мельниченко Г.А., Черноголов В.А. и соавт., 1996).

Отмечено, что при ожирении многократно повышается риск развития сопутствуїощіїх заболеваний. Среди заболеваний, сопровождающих ожирение, большинство авторов ставит на первое место сердечно-сосудистые, рассматривая ожирение как основной фактор риска (Оганов Р., 2001; Must F., Spadano J. et al., 1999; Kromhout D., 2001; Stott P., 2002; Schachter M., 2002). A.B. Сумароков и соавт. в 1978 году доказали, что сердечно-сосудистые — нарушения при ожіфешш характеризуются склонностью к гипертонии. Это в — последующем подтвердили и другие исследования (Мычка В.Б., Горностаев В.В. и соавт., 2001; Mark A., Correia М. et al., 1999; Koch R., Sharma A., 1999). При этом ряд авторов подчёркивают, что повышение артериального давления характерно и максимально выражено у больных с абдомшіальньїм типом ожирения (Гинзбург М.М., Козупица Г.С. и соавт., 1996; Гинзбург М.М., Сергеев О.В. и соавт., 1997; Донсков А.С., Балкаров И.М и соавт., 2002; Sowers К.М., Sowers J.R., 1999). Следует рассматривать ожирение и как фактор риска развития ИБС и возникновения инфаркта миокарда (Сыркин А.А., 1991; Руда М.Я., Зыско А.П., 1981; Снегур Е.А., 1981), с наиболее тяжёлым течением при абдоминальном ожирении ( Guyton А.С., Hall J.E., 1998).

При ожирении наибольшие нарушения фиксируются в обмене липидов ( Васюкова Е.А., Грановская-Цветкова A.M. и соавт., 1983; Сунцов Ю.И., Жуковский Г.С. и соавт., 1987; Бенюмович М., 1998) и характеризуются повышением уровня триглнцеридов и холестерина, связанного с ЛПНП, тогда как уровень холестерина, связанного с ЛПВП, снижается ( Медведева И.В., Дороднова Е.Ф. и соавт., 2002; Henriksson К., 2001). Подобная днелипидемия приводит к развитию атеросклероза. Смещение спектра лншщограмАїьі в сторону атерогенеза особенно выражено при абдоминальном ожнреіши.

Таким образом, многочисленными исследованиями доказано, что ожирение способствует развитию атеросклероза и может рассматриваться как

32 самостоятельный фактор риска (Петухов В.А., Берёзов В.П. и соавт., 1994; Гиюбург М.М., Козупица Г.С., 1996; Дзгоева Ф.Х., 2000). Атеросклеротическое повреждение сосудистой стенки приводит к качественной неполноценности эндотелиальных клеток и в сочетании с повышением фактора VII усиливает склонность к тромбообразовшшю, что и является причиной піпсркоагуляцнонного синдрома при ожирении (Воробьев AM., Васильев С.А. и соавт., 2002).

При изучешш системы свёртывания крови у больных ожирением выявляется увеличение тромбогенных свойств крови: повышение общей коагуліфующей шетивности крови, уровня фибриногена,—снижение уровня гепарина и упіетешіе фибрннолиза. Такие нарушения свидетельствует о налігши у больных предтромботического состояния (Васюкова Е.А., Грановская-Цветкова A.M., 1977). У тучных больных, в том числе, чаще возникают тромбозы глубоких вен нижних конечностей с последующим варикозным расшіїрением поверхностных вен ( Ulloa J., Quist W. ct al., 2001).

В настоящее время общепринятым является тот факт, что ожирение предрасполагает к развитию сахарного диабета 2 типа, который в общей стуктуре заболеваемости сахарным диабетом составляет 85-90% (Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996; Perseghin G., 2001). Характер взаимосвязи между ожирением и сахарным диабетом доказан в ряде зксперігліеіггальньїх работ (Ярошевский Ю.А., 1977; Баранов В.Г., Степанова ILA. и соавт., 1980), при этом как наиболее вероятному механшму, придавалось значение снижению чувствительности жировой ткани к инсулину. В условиях нарушенной чувствительности жировой ткани к инсулину для преодоления инсулинорезистентности клеткам поджелудочной железы приходится компенсаторно увеличивать секрецию собственного инсулина и поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах нормы; в дальнейшем, при истощении резервной функции бета-клеток поджелудочной железы секреция эндогенного инсулина снижается с развитием нарушения толерантности к глюкозе, а в последующем - сахарного диабета 2 типа (Абдурахмшюва А.М., Косовский

33 М.И. и соавт.,1988; Демидова И.Ю., 2000; Смирнова О.М., 2000; Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; De Fronzo R., Ferrannini Т., 1991; Felber J., 1992; Kopelman P., Formiguera X., 1999; Madhum Z.T., Arafali B.M. et al., 1999; Kraegen E., Cooney G. et al., 2001; Muscelli E., Pereira J. et al, 2001). Л.С. Лметов (2002) указывает на риск развития сахарного диабета 2 типа в зависимости от степени выраженности ожирения: при наличии ожирения 1 степени риск заболевания сахарным диабетом увеличивается в 2 раза, а при наличии ожирешія 111 степени - более чем в 10 раз.

Метаболические и функциональные нарушения у больных ожирением

способствуют возникновению и росту опухолевых клеток (Дішьмак B.M, 1987;

Pleuss J., 1998). При ожирении риск развития аденокарщпюмы пищевода повышается в 3-4 раза (Brown L.M., Swanson С.А. et al., 1995; Lagcrgren J., Bergstrom R. et al., 1999). Вероятность развития многократно увеличивается для рака молочной железы (Сергеев СИ., Власов П.В., 1978; Трапезников Н.Н., Летяпш В.П., 2004). А.Я. Ивлева и соавт. (2002) при этом отмечают, что достоверного преобладания гормонозависимых и гормононезависимых опухолей не наблюдается. Среди женщин преобладают также рак желчного пузыря, яичников и матки (Schulhof В., 2001; Bansal S., 2001); среди мужчин -рак ободочной и прямой кишки, предстательной железы (Козлова И.В., Долишний В.Н., 1999; Schulhof В., 2001). В.Х. Василенко (1989) не отмечал повышение риска для развития рака желудка при ожирешш, хотя W.H. Chow (1998), обобщив сведения о зависимости между раком желудка и избыточной массой тела, указывает на высокий риск развития аденокарщпюмы карднального отдела желудка.

Вследствие гормональных нарушений ожирение нередко сопровождается нарушением менструальной и реігоодуктивной функции у женщин (Ивлева А.И., Старостина Е.Г., 2002; Crodner М., Anderson S. et al., 2000), в том числе нарушается и лактация (Lovelady С.А., Garner К.Е. et al., 2000); отмечается также нарушение половой функции у мужчин (Chung W.S., Sohn J.H. et al., 1999; Derby С A., Mohr B.A. et al., 2000; Rimm E.B., Bacon C.G. et al., 2000).

У тучных лиц в результате повышенного внутрибрюшного давления возникает высокое стояние диафрагмы и, соответственно, повышение внутрнплсвралыюго давления и сужение воздухоносных путей, что в сочетании с уменьшением растяжимости стенки грудной клетки и снижением эластичности самой легочной ткани, вследствие избыточного отложения жировых масс, приводит к затруднению акта дыхания. Развиваются гиповентиляция, гиперкапния, гипоксия, приводящие к нарушению механики дыхания и веігпшяционно-перфузионньїх отношений, что клинически ' проявляется дыхательной недостаточностью, появлением ателектазов и

возможным накоплением жидкости в плевральных полостях (ГТрокопьева С.Н.,

Андреев В.М. и соавт., 1992; Kessler R., Chaonat A. et al., 1996). Развитие піповентиляционного синдрома нередко приводит к хроническому легочному сердцу и синдрому апное во сне, который опасен не столько нарушением структуры сна, сколько возможным развитием нарушений сердечного ритма (вплоть до эпизодов асистолии), инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и внезапной смерти во сне ( Мухин Н., 2000; Пальман А., Даіпшян И., 2002; Pleuss J., 1998; Burges А., 2002).

L. Lundell (1995) не обнаружил достоверной взаимосвязи между ожирением и возникновением гастроэзофагеалыюго рефлюкса, хотя отмечал, что уменьшение массы тела существенно снижает выраженность клинических проявлений. В последующем, на основе большого кліппрісекого материала рядом авторов было доказано, что наличие ожирения у пациента повышает риск развития гастроэзофагеалыюго рефлюкса ( Locke G.R., Talley N.J. et al., 1999; Rulil C.E., Everhart J.E., 1999) и диафрагмалыюй грыжи ( Wilson L., Ma W. ctal., 1999).

При ожирении закономерно возникает усиленное отложение жира в печени с развитием жирового гепатоза (Подымова С.Д., 1993; Raizin V., Giral P. et al., 2000). С увеличением степени ожирения и длительности заболевания, возникший наряду с жировой дистрофией, фиброз начинает преобладать с развитием функциональной несостоятельности генатоцитов (Sepulveda-Flores

35 R., Vera-Cabrera L. et al., 2002). Учитывая, что встречающиеся при этом морфолопгческие шменения могут развиваться вследствие многих причин (операции на органах брюшной полости, приём лекарственных препаратов и т.д.), эти состояния были объединены в понятие неалкоголыюй жировой болезни печени (Yang S.Q., Lin H.Z. ct al., 2001).

M. Северов (2002) подробно освещая причины и механизмы развития, отмечает, что неалкогольная жировая болезнь печени встречается у 30-100% пациентов, страдающих ожирением, а при ИМТ 30 кг/м2 и выше риск её развития возрастает в 4,6 раза. Опасность подобного поражения печени, "особенно" при сочетании"~ с другими заболеваниями, требующими медикаментозной коррекции, заключается в нарушении метаболизма лекарственных препаратов, неадекватности ответа на проводимую терапию (Sanchez-Tapias J.M., 1995) и риском развития цирроза печени (Северов М., 2002).

Общегавестен тот факт, что острый панкреатит чаще встречается у пациентов с ожирением (Скуя Н.А., 1986), а нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы при избыточной массе тела наблюдается уже в детском возрасте (Дмитриева Н.В., Кудрявцева Т.В. и соавт., 1989). Обобщив многолетний опыт, многие авторы рекомендуют рассматривать ожирение как фактор риска для возникновения острого панкреатита (Соколов Ю.С., Шелуицова НА., 1993; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). CD. Johnson (1999) подчёркивает, что при возникновении острого панкрсапгга у тучных больных значительно повышается риск развития осложнений, удлинение сроков лечения и ухудшение прогноза.

Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями

установлено, что ожирение является одним из основных факторов риска для возникновения желчнокаменной болезни (Мансуров Х.Х.,1991; Червяк П.И., Жучкова П.В., 1991; Колпаков Н.А.,1993; Петухов В.А., 2003). Формирование ЖКБ — многостадийный процесс, при котором собственно камнеобразованию предшествует период изменений метаболизма желчи, который тесно связан с

36 метаболизмом липидов (Василенко АЛО., Лисевицкая П.И. и соавт., 1987; Курашвилн Л.В., Измайлова О.С. и соавт., 2001).

У.А. Арипов и соавт. (2002) отмечают, что увеличение литогениых свойств желчи, особенно при ожирении, находится в зависимости от тяжести морфологического поражения печени, и способствует камнеобразованшо непосредственно во внепечёночных желчных протоках. В образовании конкрементов в желчном пузыре, преимущественно холестериновых (Gupta R.L., Sharma S.B. et al., 1998), большое внимание уделяется стероидным гормонам, которые дополнительно синтезируются ад и попитам и (Simon J.A., Hunninghake D. В.-2001), и -нарушению моторной функции желчного пузыря (Petroni М., 2000).

Для пациентов с ожирением типичным ггршнаком может являться запор (Stephen A.M., Cummings J.H., 1980; Sandier R.S., Jordan M.C. et al., 1990; Whitehead W. et al., 1991; Velio P., Bassotti G., 1996). Исследователи отмечают, что при ожирении характерна хроническая форма запора, и рассматривают, как возможные, факторы, вызывающие его развитие: функциональную недостаточность сократительной функции кишечника, слабость мышц живота, вследствие малоподвижности и избыточного отложения жировых масс.

Ожирение рано или поздно приводит к дегенеративным изменениям в суставах и развитию деформирующего артроза (Чепой В.М., 1990; Biancardi G., Palmiero L. et al., 1989). При поражении крупных суставов нижних конечностей возникают нарушения стато-динамических функций, что неизбежно приводит к ограничению способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, обучению и трудовой деятельности ( Лаврова Д.И., Либман Е.С., 1997; Sturmer Т., Gunther К. et al., 2000; Sharma L., Lou С. et al., 2000). Л. Рожииская (1999), приводя разверігутую классификацию Российской ассоциации по остеопорозу (1997), указывает на сочетание генерализованного остеопороза и ожирения, при этом ожирение расценивается как одна id главных причин развития вторичного генерализованного остеопороза.

В литературе встречаются сообщения, посвященные изучению отдельных состояний її синдромов при ожирении. Так, Е.В. Маркова и соавт. (1999) убедительно доказывают, что при ожирении наблюдается самая слабая реакция на эмоциональный стресс. И.В. Терещенко и соавт (1996) в своей работе освещают патофизиологические механизмы, часто возникающих при ожирении, отёков, отмечая, что они не поддаются общепринятой терапии мочегонными препаратами и исчезают при снижении массы тела. В.В. Бойко и соавт. (2001) сообщают, что при ожирении не наблюдается достоверного увеличения частоты развития язвенной болезни, но при возникновении осложненных форм язвенной болезни у тучных больных- затруднена -диагностика, ухудшаются течение и прогноз.

Частое сочетание ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, наводившее на мысль об их единых этиопатогенетических механизмах, позволило рассматривать подобную множественность заболеваний как сочетаемость и обозначить, предложенным в 60-70 г. XX века, термином — синтропия. При этом отмечается, что вторая болезнь, возникающая на фоне предшествующей патолопш, как правило, отягощает её (Крылов А.А.,1987; Мельников АЛО., Хоменко В.Л. и соавт., 1990). Последующие исследования подтвердили, что артериальная гипертензия, дислипидэмпя, атеросклероз и инсулинонезависимый сахарный диабет имеют причинную связь с ожирением или, другими словами, определённые изменения в регуляции метаболизма и в самом метаболизме, возникающие при ожирении, закономерно ведут к развитию этих заболеваний.

Определенным прогрессом в наших представлениях о механизмах, ведущих к развитию этих заболеваний при .ожирении, явилась разработка концепции метаболического синдрома. Приоритет в описании данного синдрома принадлежит G. Reaven, который в 1988 году описал так называемый синдром "X" или синдром инсулшюрезистентности (Reaven G., 1995). Полагается, что именно инсулинорезистентность и компенсирующий её гиперинсулинизм являются основным патогенетическим звеном развития

38 метаболического синдрома. Избыток жира в организме рассматривается в качестве одной из причин снижения чувствительности тканей к ішсулиігу. При этом, по мере увеличения массы жігровой ткани в организме увеличиваются размеры жігровьіх клеток и чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно, меньше и сдерживающее влияние этого гормона на процессы липолиза. Как результат, в крови повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК).

Согласно закономерностям взаимодействия глюкозы и жирных кислот, мышечные клетки и клетки печени усиливают захват и окисление НЭЖК и, как следствие,'" снижается ~ішсуліпіозавіісішьііі транспорт глюкозы — развивается инсулинорезистентностъ. Компенсируя эти нарушения, поджелудочная железа увеличивает продукцию инсулина - развивается піпсріїнсулшшзм (Зимин Ю.В., J 998; Кобалава Ж.Д., 2000; Krotkiewski М, 1996; ZanellaM., Kohlmann О. et al., 2001). М.М. Гинзбург и соавт. (1997) в своей работе подробно освещают механизмы, связывающие инсулинорезистентность и каждое из синдромообразующих заболеваний, и отмечают важную роль абдоминального характера распределения жира, который влияет на степень выраженности гинеринсулинизма и инсулииорезистентиости. Это положение поддерживается большим числом авторов (Алмазов В.Л., Благосклонная Я.В. и соавт., 1999; Бугрова С.А., 2000; Hodge A., Dowse G. et al., 1996; Juhan-Vague I., Alessi M., 1997; Hashimoto N., Saito Y, 2000; Zeigler 0., Quilliot D. et al., 2001).

Некоторые авторы полагают, обощив разрозненные сведения, что о метаболическом синдроме следует говорить только при сочетании у одного больного нескольких синдромообразующих заболевании (в т.ч. и абдоминального ожирения), в случаях же изолированных заболеваний следует говорить об обычной артериальной гипертензии или ишемнческои болезни сердца (Facchini F., Hua N et aL, 2001).

В последние годы пересмотрено представление о жировой ткани как метаболически инертной, являющейся только энергетических! депо. Жировая ткань - это диффузная эндокринная железа, секретирующая целый ряд

39 гормонов и биологически активных веществ (Ailhand G., Crimaldi P. et al., 1992; Mohamed-Ali V., Pinkney J. et al., 1998; Ahima R., Flier J., 2000; Kim S., Moustaid-Moussa N.. 2000).

Прежде всего, жировая ткань принимает непосредственное участие в регуляции липндного обмена (Montague СТ., Farooqi I.S. et al., 1997; Heymsfeld S.B., Grcenburg A.S. et al., 1999; Smith S., Cases S. et al., 2000). В работах других исследователей приводятся результаты изучения отдельных секретируемых жировой тканью субстратов. Так, Bruun J.M. и соавт. (2001) описывает эффекты интерлейкина-8, синтезііруемого в жіфовой ткани, направленные на макрофаги и эвдотелиальные клетки, отмечая его участие в патогенезе атеросклероза и обосновывая корреляцию между ожирением, атеросклерозом и сердечнососудистыми заболеваниями. В жировой ткани сшггезігаустся ингибитор активатора плазмингена (PAI-I; plasminogen activator inhibitor-1) (Samad F., LoskutofT D., 1997; Eriksson P., Reynisdottir S. et al., 1998), который, кроме опосредованной через плазминоген регуляции вііутрнсосудистого фибрннолша, коїггролирует местно миграцию и адгезшо клеток, что может быть важно при заживлении ран ( Binder В., Christ G. et al., 2002). Отмечается, что уровень ішгибіггора активатора плазминогена значительно выше при висцеральном ожирении, чем при субкуташюм (Alessi М., Peiretti F. et al., 1997; Morange P.E., Lijnen H.R. et al., 2000). Жировая ткшгь секретирует коллагеноподобный белок - адипонектин, который подавляя прикрепление моноцитов к эндотелиальпым клеткам сосудов, оказывает шггнатерогенное действие (Halleux С, Takahaslu М. et al., 2001; Stumvoll Н., Tsehritter О. et al., 2002). Параллельно адипогенезу наблюдается лимфо- и анпюгенез, что обеспечивается, секретируемым жіфовьіми клетками, сосудистым эндотелиальпым фактором роста ( VEGF - vascular endothelial growth factor) ( Zhang Q.X., Magovern CJ. et al., 1997). VEGF, являясь паракршшым фактором, стимулирует локальный анпюгенез в ответ на гипоксию и повреждение (Silverman К., Lund D. et al., 1988; Crandall D., Girolomo M., 1990).

Локальная реваскуляртация наблюдается как при избыточном развитии жировой ткани, так и, что особенно важно, при заживлении ран (Paavonen К., Puolakkainen P. et al., 2000). При этом, D. Crandall и соавт. (1997) отмечают, что количественные характеристики неоваскуляризаиии одинаковы как при ожігрении, так н без него. A G.J. Mick и соавт. (2002) подчеркивают, что пролиферация жировой ткани способствует формированию и развитию новых капилляров, но при этом наблюдается их функциональная несостоятельность. Учитывая, что костный мозг является источником стволовых клеток, а в ходе эмбриогенеза он развивается из мезенхимы вместе с жировой тканью, ряд ~ авторов предположили ив последующих исследованиях подтвердили гипотезу о возможном наличии полнпотентных стволовых клеток в жировой ткани (Toma J., Akhavan М. et al., 2001; Zuk P., Zhu M. et al., 2001). Эти же авторы на основании результатов экспериментальных работ считают возможным использование жігровой ткани как источника полипотеїггньїх стволовых клеток при несостоятельности костного мозга (Zuk P., Zhu М. et al., 2002). В жігровой ткани обнаружено наличие колоний-стимулирующего фактора макрофагов (MCSF - macrophage colony-stimulating factor) и его значение в гиперплазии жировой ткани: стимуляция MCSF иншбирует пролиферацию адипоцитов (Levine J., Jensen М. et al., 1998). Авторами установлен хромосомный локус для MCSF и доказано, что ilmciiho сбой в работе гена приводит к увеличению жировой ткани.

ИВ. Терещенко (2002) и G. Frunbeck (2001), обобщив многочисленные результаты, описывают гормоны и биологически-активные вещества, синтезируемые жировой тканью и их возможные механизмы действия в контексте патогенеза синдромообразующих заболеваний метаболического синдрома. Эти же авторы указывают на неодинаковость гормональной функции жировых клеток различной локалшации. Эти положения поддерживают и другие авторы (Reynisdottir S., Dauzats М. et al., 1997; Wajchenberg B.I., 2000; Weber R.V., Buckley M.C. et al., 2000). Таким образом, современные

представления об эндокринной функции жировой ткшш выглядят следуїощіш образом:

Большинство встречаемых в литературе работ посвящено эффектам наиболее изученного в настоящее время гормона, секретируемого адипоцитами, - леппша. Так, лептин служігг связующим звеном между жировыми депо и гнпоталамическіши цеігграми, обеспечивая регуляцию гипоталамо-гнпофизарно-адреналовой системы (Casabiell X., Pineiro V. et al., 1999), определяя тем самым и степень выраженности послеоперационного стресса, которая обратно коррелирует с показателями сіімпато-адреналовон системы (Kain Z,, Zimolo Z. et al., 1999). Лептин рассматривается как анпюгенный фактор (Crandall D.L., Hausman G.J. et al., 1997), влияющий также на развитие эвдотелиалышх клеток (Bouloumic A., Drexier Н. et al., 1998; Sierra-Honigmann M.R., Nath A.K. et al, 1998). Лептин оказывает влияние на гемопоэз, стимулируя пролиферащио н дифференциацию стволовых гемопоэтических клеток (Gainsford Т., Willson Т. et al., 1996). Спшуляціїя мнелопоэза отражается на развитии иммунного ответа и дефицит лептина повышает восприимчивость

42 к инфекционным и воспалительным агентам (Mikhail A.A., Beck Е.Х. et al, 1997), хотя R. Faggioni и соавт. (2001) отмечают, что возможна функциональная несостоятельность стішулігровашіьіх Т-клеток. Лсптин стимулирует ангиогенез (Ring В., Scully S. et al., 2000), оказывает влияние на микроциркуляцню в жировой ткани (Cohen В., Barkan D. et al., 2001) и способствует тромбообразованшо (Eitzman D., 2002).

В экспериментальной работе P. Ducy и соавт. (2000), изучив влияние лептина на остеогенез, указывают, что при ожирении увеличивается общая масса костной ткани, но существует дисбаланс между остеогенезом и остеолїансом^ особенно" iipii нарушении целостности костн, что, в свою очередь, приводит к нарушешпо костной регенерации при травмах. Обнаружен рецептор лептина, который представляет собой мембршюрасположенный гликопротеин (Tartaglia L.A., 1997). Рецепторы к лептину располагаются на эндотелиальных клетках, моиощггах, макрофагах, гранулощггах жировой ткани. М Breidert и соавт. (1999) описывают изоформы рецепторов лептина, встречающиеся в других тканях (лёгкие, сердце, почки), подчёркивая, что эти изоформы рецептора чувствительны к лептину, но восприимчивость ILX значительно ниже, чем рецепторов лептина в жировой ткани, что, вероятно, и обусловливает преимущественно локальные проявления эффекта лептина (Glasow A., Kiess W. et al., 2001).

В литературе встречаются данные об изолированном влиянии лептина на раневое заживление. При этом авторы отмечают стимулирующее воздействие лептина на пролиферацию различных клеточных элементов (Santos-Alvarez J., Goberna R. et al., 1999), на сшггез коллагена (LofTreda S., Yang S. et al., 1998), на васкулогенез (Bouloumic A., Sengenes C. et al., 2001) и указывают, что дефицит лептина задерживает раневое заживление (Frank S., StalJmeyer В. et al., 2000) . Эти же авторы в своей работе показывают, что при ожирении (при повышенном уровне лептина) не наблюдается улучшения заживления ран.

В. Winters и соавт. (2000) предполагают, что подобные нарушения при заживлении ран, как и нарушения метаболизма, сопровождающие ожирение,

43 развиваются в результате "дисфункции" жировой ткани, которая связана не с дефицитом лептина, а с его функциональной несостоятельностью и, соответственно, развивающейся к нему резистентностью рецепторов при общем повышении его уровня. Сначала в эксперимегггальных работах у мышей (Pelleymounter М.А., Cullen M.F. et al., 1995; Cloumier D.E., Comerford S.A. et al., 1997), а позднее и у человека были обнаружены гены как самого лептина, так и его рецептора (Ивлева А.И., Старостина Е.Г., 2002; Zhang Y., Proenca R. et al., 1994; MacDongald О.A., Lane M.D., 1995; Corominola Н., Conner L. et al., 2001). И.В. Терещенко (2002), поддерживая теорию о роли наследственности в генезе ожігаеніш," подчёркивает," что угнетение функции гена-вызывает частичное снижение массы тела, а мутации генов лептина и его рецептора вызывают патолоппіеское ожирение.

Таким образом, всеми авторами признаётся, что ожирение — это совокупность гетерогенных состояний, возникающих в результате сложного взаимодействия нескольких групп факторов: наследственных, эндокринных, бі юл отческих, іісихо-сощіальїю-зкономических. Несмотря на достипгутые успехи в изучении проблемы шбыточиого веса, результаты лечения больных с сопутствующим ожирением остаются неудовлетворіггельньшії. Сложность лечения пациентов с ожирением заключается также в отсутствии единых, общепринятых алгоритмов терапии.

13. Особенности оперативных вмешательств у пациентов с сопутствующим ожирением

В последние годы число пациентов с заболеваниями органов брюшной полости не уменьшается; вместе с этим прогрессивно увеличивается распространённость ожирения в популяции в целом. Таким образом, учитывая параллельность этих процессов, наблюдается рост числа пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, ігуждающихся в оперативном лечении. Анализ данных литературы, приведённый выше, свидетельствует о значительных її, как правило,

44 сочетанных нарушениях жівненно важных функций при ожирении, степень выраженности которых нарастает с увеличением массы тела и зависит от характера распределения жирової! ткани. Веб это, по мпешио большинства авторов, свидетельствует во-первых, о том, что-хирургические заболевания, операция и анестезия, являясь дополнительной нагрузкой для больного с ожирением увеличивают частоту послеоперационных осложнений и летальность; во-вторых, о необходимости особо тіцательной предоперационной подготовки, адекватности анестезии'и послеоперационного ведения больных (Чепкий Л.П., 1990; Ашурлаев К.М., 1991).

Л.ПГ Чепюш~(1990)~отмечает~ что послеоперационная летальность у тучных больных в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела и составляет 4,3 - 9,2 % против 2,7 %; частота послеоперациошплх осложнений выше в 3-4 раза и составляет 42 — 66 %. Автору особо значимой представляется проблема анестезиолопгческого обеспечения хирургических операций у данного контингента больных. Эту точку зрения поддержившот Г.А. Рябов и соавт. (1983), КЛО. Малыгин (1991), И.Г. Желтков (1999), В.И. Михеев и соавт. (1999), Z. Shcnkman и соавт. (1993), По мнению этих авторов, основными причинами существенных трудностей при проведении анестезии являются: нарушенный метаболизм лекарственных препаратов, возможность их кумуляции в жировых депо, сложности в выборе анестетика и его дозировки; гиперсскреция желудочного сока и риск регурпггацин; полшпггэмия, высокая вязкость крови и высокий риск тромбоэмболических нарушений; меньшее количество общей воды на массу тела и высокая чувств і ггелышеть к депщратацші; техніпіеские трудности при создании венозного доступа и интубации трахеи; плохая переносимость положения Тренделенбурга и положения на боку (Perilli V., Sollazzi L. et al., 2000). В настоящее время рекомендуется проведение хирургических вмешательств у больных с ожирением в условиях эндотрахеалыюго наркоза с продлённой вентиляцией лёгких в послеоперационном периоде, с использованием в качестве гипнотического препарата нронофола (Schroder Т., Nolle М. et al., 2001).

В начале 90-х годов в руководствах по эндоскопической хирургии ожирение относилось к группе общих - противопоказании к проведешпо подобных операций, вследствие имевших место технических сложностей при наложении пневмоперитонеума и выделении сосудистых элементов в условиях выраженной интроабдоминалыюй жировой клетчатки.

D. Mendoza и соавт. (1986) анализируя послеоперационные осложнения
при выполнении эндоскопических вмешательств в урологической практике, а
S. Robinson и соавт. (1988) — в общехирургической практике, указывают на
увеличение числа послеоперационных осложнений у тучных больных по
ср^ненню~с_ "^^ это наличием

исходной функциональной несостоятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые во время эндоскошгческих вмешательств испытывают значіггельную нагрузку. С накоплением опыта, вопрос о способе вмешательства у тучных больных был пересмотрен (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Запорожан В.Н., Грубник В.В. и соавт., 1999). J.H. Peters и соавт. (1991), проаиалшіфовав осложнения после 300 лапароскопических холецистэктомий, отмечает, что достаточный опыт хирурга позволяет избежать "техническігх" осложнений и успешно выполнить операцию. Учитывая же, что при выполнении лапароскопических операций сокращается продолжительность операции, уменьшается операционная травма, укорачивается период нсскуствешюй вентиляции лёгких и. возможна-ранняя активизация больного, авторы рекомендуют у пациентов с ожирением выполнение эндоскопических операций.

Ряд проведённых исследований подтвердили преимущества эндоскопических методик у пациентов с избыточной массой тела и авторы рекомендуют их использование как эффективных и безопасных способов оперативных вмешательств на органах брюшной полости у данной категории больных (Макаров Н.А., Шитов АЛІ. и соавт., 1997; Потёмин C.IL, 1998; Алиев М.А., Сенсенбаев Д.С. и соавт., 1999; Мннгалёв А.В., 2000; Soper X, 1991; Miles

R.H., Carballo R.E. et a!., 1992; Gatsoulis N., Kouli S. et aL, 1999; Birgisson G., Park Л. et al., 2001; Fraser J., Watson D. et al., 2001).

В то же время, ряд авторов отмечает, что наличие ожирения повышает частоту послеоперационных осложнений вне зависимости от способа оперативного вмешательства (Doublet J.D., Barreto H.S. et aL, 1996; Bishoff J.T., АНаГМ.Е. ct al., 1999; Hemal A., Talvvar M. et al., 1999).

В колопроктолопш ожирение рассматривается как фактор риска для
развития несостоятельности анастомоза, особенно при выполнении
левосторонней гемиколэктомии (Benoist S., Panis Y. et aL, 2000) и проктэктомии
с нздожсїшем^ сфинктера (Rullier

Е., Laurent С. et aL, 1998). Авторы рекомендуют для сшгження частоты несостоятельности анастомоза выполнение колостоміш в случае предполагаемого расположения анастомоза шгже 5 сантиметров от ефшгктера. Тем не менее, J.E. Efron її соавт. (2001) отмечают, что при выполнении восстановительных операций в колопроктолопш и шбежании послеоперационных осложнений, функциональные результаты в ближайшем послеоперационном периоде и качество жизни в отдалённые сроки, существенно не разлігчаетея у пациентов с нормальной и избыточной массой тела.

D.K. Dhar и соавт. (2000) утверждают, что кроме технических трудностей, возникающих шгграоперационно, наличие ожиреніїя отрицательно коррелирует с отдалёнными результатами и показателем выживаемости при выполнении гастрэктомии с лимфодиссекцией. Аналогичная закономерность отмечена S. Nair и соавт. (2002) при выполнении ортотопической трансплантации печени у пациентов с избыточной массой тела Полученные результаты объясняются авторами, в первую очередь, наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у данного контингента больных.

Несмотря на то, что встречаются отдельные упоминания различных авторов об ожігрении, как прогнотически неблагоприятном факторе течения послеоперационного периода, данные о структуре послеоперационных

47 осложнений, нх патогенезе и профилактике при различных оперативных вмешательствах у пациентов с сопутствующим ожирением освещены в работах небольшой группы исследователей. Так, суммарный анализ частоты различных послеопершшонных осложнений показал, что наиболее частыми из них являются: лёгочные и'их частота колеблется от 2,3 до 32 %; нагноения послеоперационных ран составляют 4,3 — 25 %; тромбоэмболические осложнения -0,2-2 % (Чепкий Л. П., 1990).

По мнению A3. Магомедова и соавт. (1991) структура послеоперационных осложнений у пациентов с ожирением выглядит несколько ішачеїПн^ноешш~ послеоперационных ран встречаются в 31,5 %, лёгочные осложнения — в 27 %, сердечно-сосудистые - в 16,6 %.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде у пациентов с шбыточной массой тела R.B. Lysenko (1999) также считает нагноение ран, тогда как частота кардиопульмональных и тромбоэмболических осложнений вместе не превышает 3 %.

До настоящего времени наиболее противоречивой и малоизученной остаётся проблема послеоперационной раневой инфекции у пациентов с ожирением. Так, T.J. White и соавт. (1998) утверждают, что развігше раневых осложнений не связано с наличием или отсутствием шбыточной жировой ткани; риск развития раневой инфекции обусловлен только техникой оперативного вмешательства и, особенно, способом наложения различных видов швов (Israelsson L., Jonsson Т., 1997).

Другая'группа авторов, оценив значимость каждого из предложенных 14 факторов риска, определила ожирение, как фактор риска 1-го порядка, имеющего ведущее значение для развития послеоперационных раневых осложнений (Pavlidis Т.Е, Galatiaos I.N. et al., 2001). На увеличение частоты раневых осложнений у данного контингента больных одним из первых указал Л. Park и соавт. (1996), в последующем автор отметил преимущества лапароскопических методик, при которых раневые осложнения встречались значительно реже, что, возможно, было обусловлено меньшей операционной

48 механической травмой (Park A., Birch D. et al., 1998). В работе A.3. Магомедова и соавт. (1991) встречается упоминание о послеоперационном угнетении иммунологической реактивности организма у тучных- больных с развитием иммунодефицита, что, по мнению авторов, может объясшпъ высокую частоту гнойных осложнений.

Упоминание об особенностях течения раневого процесса при избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки встречается и Н.Н. Кшншпга и соавт. (1983). Авторы, признавая основным субстратом для развития гнойного процесса в ране раневой секрет, указывают, что количество раневого секрета находится в Прямой зависимости от степени выраженности подкожно-жировой клетчатки. Инфицированность же раневого транссудата, в свою очередь, зависит от степени травматшащіи тканей во время операции, вирулентности микрофлоры и степени иммунологической резистентности больного.

Признавая высокий риск развития послеоперационных раневых осложнений, В.И. Стручков и соавт. (1979) предложили с целью профилактики нарушений заживления рай после оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных, страдающих ожирением, дренирование подкожно-жировой клетчатки- Н.Н. Капшин и соавт. (1983) указали на наиболее полноценное удаление раневого транссудата при дренировании клетчатки с постоянной активной аспирацией. Однако в этих работах отсутствуют обоснованные и сформулированные показания к дренированию, выбору дренажного устройства и срокам его удаления. Ю.И. Галлннгер и соавт. (1992) в руководстве по лапароскопической холецистэктомии считает целесообразным у тучных больных дренирование параумбилнкалыюй раны резиновой полоской с извлеченпием ее на 2-3 сутки после операции.

МН. Окоёмов и соавт. (1995) с целью профилактики раневых осложнений рекомендуют у пациентов с избыточной массой тела проведение антибнотикопрофилактики в послеоперационном периоде. Подтверждая необходимость применения антибиотиков у данного контингента больных, Ї.С. Rasmussen и соавт. (2000) отмечает целесообразность начала введения

49 антибиотиков во время операции, возможность проведения схемы "одной дозы" її необходимость увеличения дозы препаратов с целью поддержания ингибнругощей здгпшикробной концентрации вещества в крови, поскольку при введении среднетерапевтической дозы препаратов у 63% пациентов наблюдаемая концентрация ниже минимальной ингнбнрующен концентрации, что по мнению авторов обусловлено нарушением метаболизма лекарственных препаратов вследствие кумулятивной способности жировой ткани и функциональной несостоятельности печени.

Н. Ohge и соавт. (1999) рекомендуют для достижения оптимального результата увеліічеТГііе^кратности введения антибиотиков,преимущественно в 1-2 послеоперационные сутки.

К.М. Ашурлаев (1990) считает необходимым проведение нммунокорригирующей терапии в послеоперационном периоде после хіфургичсского лечения заболеваний органов брюшной полости у тучных больных.

Таким образом, проанализированные нами литературные данные свидетельствуют о малоизученности проблемы раневой инфекции у больных, страдающих ожіфением и подвергшихся оперативному лечению заболеваний органов брюшной полости, противоречивости имеющихся данных. Также отсутствуют сведения о структуре послеоперационных раневых осложнений, не изучены морфологические особенности течения раневого процесса у больных с шбыточнон массой тела, не выяснены клинические особенности раневых осложнений, отсутствуют обоснованные и эффективные меры профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений, что не позволяет в настоящее время улучшить результаты хирургического лечения.

Всё это диктует необходимость проведения исследований в этом направлении, чему и посвящена наша работа.

Подобные работы
Рудь Александр Анатольевич
Прогнозирование, диагностика и профилактика развития инфекционных осложнений при политравмах
Лаберко Леонид Александрович
Прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика послеоперационных осложнений в комплексном лечении распространенного перитонита
Варданян Аршак Варданович
Прогнозирования и профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
Койчуев Арсен Аскерович
Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]
Алексеев Сергей Алексеевич
Диагностика, прогнозирование, лечение и профилактика гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией (экспериментально-клиническое исследование)
Селезнев Юрий Алексеевич
Прогнозирование, профилактика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов
Тришин Антон Александрович
Прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационной бронхоплевральной фистулы
Гребнев Андрей Георгиевич
Прогнозирование, профилактика и оптимизация лечения послеоперационного гипотиреоза у пациентов с диффузной токсической и узловыми формами зоба
Хутов Артур Борисович
Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в хирургии [Электронный ресурс]
Абдель Кадер Арафат Хусейн Али
Новые подходы к профилактике и прогнозированию эффективного применения хирургических методов лечения переломов у больных остеопорозом

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net