Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Краснояров Геннадий Алексеевич. Хирургическое лечение патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков на основе использования биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.22 / Краснояров Геннадий Алексеевич; [Место защиты: Государственное учреждение науки "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"].- Москва, 2004.- 185 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17

  1. Структурно-физиологические параллели костной ткани 17

  2. История поиска имплАНТАТов в ортопедии 20

1.3. ИМПЛАНТАТЫ В ОРТОПЕДИИ 32

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 48

  1. Характеристика клинического материала 48

  2. Дистрофические костные кисты 49

  3. Остеохондропатии костей нижней конечности 50

  4. Врожденный вывих бедра 50

  5. Хронические формы остеомиелита 51

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53

  1. Клинический метод исследования 53

  2. Лучевые методы исследования 56

  3. Метод компьютерной инфракрасной термографии 71

  4. Функциональный метод 71

  5. Морфологический метод 71

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОБОСНОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ БИОСОВМЕСТИМЫХ
КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
72

4.1. Материал и методы исследования 72

  1. Характеристика полимерного материала 72

  2. Характеристика экспериментального материала 78

  3. Методика экспериментальных операций 78

  4. Рентгенологический метод исследования и количественная оценка регенерации костной ткани 79

  1. Статистический метод исследования 80

  2. Морфологический метод исследования 81

  1. Результаты экспериментальных исследований 82

  2. Результаты рентгенологических исследований 82

  1. Использование соломки «Рекос» 82

  2. Использование соломки «Кокос» 85

  3. Контрольная серия 87

  4. Результаты количественной оценки репаративнои регенерации по рентгенограммам 88

4.4. Результаты гистологического исследования 90

  1. Результаты серии с соломкой «Рекос» 90

  2. Результаты серии с соломкой «Кокос» 94

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
БИОСОВМЕСТИМЫХ КОМПОЗИЦИОННЬЕХ МАТЕРИАЛОВ
99

5.1. Хирургическое лечение дистрофических костных кист 99

  1. Лечение солитарных костных кист 103

  2. Лечение аневризмальных костных кист 115

5.2. Хирургическое лечение остеохондропатий костей нижних
конечностей 124

5.2.1. Лечение болезни Легг-Кальве-Пертеса 124

  1. Декомпрессирующая система и биостимуляция 125

  2. Коррекция метаболических нарушений 136

  3. Этапность реабилитационных мероприятий 137

5.2.2. Лечение больных с остеохондропатиями голени и стопы 137

  1. Лечение пациентов с болезнью Осгуд-Шляттера 137

  2. Хирургическое лечение 139

5.2.2.2. Лечение пациентов с остеохондропатиями стопы 143

  1. Лечение пациентов с болезнью Келер 1 144

  2. Лечение пациентов с болезнью Келер II и Хаглунда-Шинца. 146

5.3. Лечение врожденного вывиха и подвывиха бедра 151

  1. Хирургическая коррекция компонентов диспластичного тазобедренного сустава 153

  2. Укрепление крыши вертлужной впадины полимерными имплантатами 156

5.4. Хирургическое лечение хронического остеомиелита с
применением биосовместимых полимерных имплантатов 166

  1. Лечение вторично-хронического остеомиелита с применением биосовместимых полимерных имплантатов 167

  2. Хирургическое лечение атипичных форм хронического остеомиелита 176

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОМПОЗИЦИОННЫМИ
ИМПЛАНТАТАМИ, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
184

  1. Оценка результатов лечения больных с дистрофическими костными кистами 184

  2. Оценка результатов лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса с использованием полимерных имплантатов 187

  3. Оценка результатов лечения пациентов с остеохондропатиями голени и стопы 189

  4. Результаты лечения врожденного вывиха бедра 191

  5. Результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом 192

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 196

ВЫВОДЫ 212

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 212

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 217

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АИ - ацетабулярный индекс

АКК - аневризмальная костная киста

БКМ - биосовместимый композиционный материал

БКП - биосовместимый композиционный полимер

ВВБ - врожденный вывих бедра

ГБО - гипербарооксигенотерапия

ДВО - деторсионная варизационная остеотомия

ДКК - дистрофическая костная киста

КК - костная киста

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОГО - острый гематогенный остеомиелит

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОП - оптическая плотность

ОС - остеосинтез

ОХП - остеохондропатия

ППБ-1 - марка имплантата

ППМ-1 - марка имплантата

РФП - радиофармпрепарат

СКК - солитарная костная киста

СМ - синтетические материалы

ТБС - тазобедренный сустав

УВ - угол Виберта

УВС - угол вертикального соответствия

УФО - ультрафиолетовое облучение

ХТО -хронический гематогенный остеомиелит

ШДУ - шеечно-диафизарный угол

ШЛА - штифт полимерный антимикробный

ШПГ - штифт полимерный гибридный

ШП - штифт полимерный

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Введение к работе:

Актуальность проблемы

В конце второго, начале третьего тысячелетия наметилась тенденция стойкого увеличения числа детей и подростков с врождённой и приобретённой патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА). На рост ортопедической патологии влияет ухудшение здоровья родителей, отягощенная наследственность, социально-экономические условия жизни, техногенная и природная загрязнённость среды обитания (Крисюк А.П., 1993; Поздникин Ю.И., 1999, Малахов О.А., 2002, 2003). В связи с этим одной из актуальнейших проблем детской ортопедии является изучение репаративнои регенерации костной ткани при реконструктивной хирургии данного контингента больных.

Для замещения костных дефектов и стимуляции остеогенеза чаще всего используют ауто- или аллотрансплантаты, а также синтетические или полусинтетические имплантаты. Аутотрансплантация у детей применяется по строгим показаниям. При ограниченных резервах биологически идеальной аутологичной кости пациента получение материала таит в себе определенный риск: дополнительная операционноая травма, боль, повреждение ростковых зон, инфицирование донорского участка (Дмитриев М.Л. с соавт. 1979; Бережный А.П. с соавт., 1995; Калинин А.В. с соавт., 2002; Gurrey J. D. et al. 1975; Golan I. et al. 1987; Glancy G.L. et al. 1991;). Высокая клиническая эффективность аллопластики позволило ей укрепиться как наиболее распространённому способу остеопластики у детей. Однако процесс замещения чужеродной кости растянут во времени, а антигенные свойства её не безразличны для ребёнка и могут привести к патологическим сдвигам в организме реципиента (Окунёва Л.М., 1972; Поляков В.А., Чемянов Г.Г., 1996,). К тому же возможны отторжения, неполная перестройка имплантата, позднее нагноение, переломы в области бывшего дефекта (Лаврищева Г.И„

Оноприенко Г.А., 1996; Балберкин А.В., 2000; Kohler R. et al., 1990; Glancy G.L. et al., 1991; Schweiberer L. et al., 1990).

Постоянно совершенствуется технология изготовления костных трансплантатов. Установлено, что аллогенная кость, обработанная раствором соляной кислоты, приобретает способность к остеогенной индукции (Савельев В.И., 1992; 2002; Urist M.R. et al., 1982). В 1986 г. Е. Gendler сообщил о создании нового вида пластического материала -перфорированного деминерализованного трансплантата - перфобона. Он отличается высокой остеоиндуктивностью и достаточной механической прочностью. В ЦИТО им. Н.Н. Приорова создан аналогичный аллоимплантат - перфоост (Касымов И.А., 2000; Снетков А.И., 2003). Имея улучшенные качественные и механические характеристики, тем не менее, при использовании лучевой стерилизации в больших дозах 20 - 25 кГр теряются остеоиндуцирующие свойства трансплантатов (Лекишвили М. В., 2002). Появились сообщения по использованию комбинированных биотрансплантатов с гликозамино-гликанами - остеоматрикс, алломатрикс-имплант (Снетков А.И., 2002).

Существует мнение, что некоторые вирусы, вызывающие тяжёлые заболевания, часто приводящие к летальному исходу, такие как ВИЧ, вирус гепатита В, С, прионы, могут передаваться при имплантации аллотрансплантатов (Гюнтер К.П. с соавт., 1996, Conrad E.U. et al., 1995; Deijkers R.L., 1997). Опасность переноса возбудителей инфекционных заболеваний при аллогенной трансплантации костей представляет собой не только медицинскую, но и юридическую проблему. Так, например, после того, как в 1988 г. в США стало известно о подтверждённом переносе вируса СПИД криоконсервированной костью (Knaepler Н. et al., 1990), министерством здравоохранения ФРГ было принято положение о костном банке, в котором предписывается обязательное проведение второго теста на инфицированность вирусом СПИД у донора через 3 месяца после первого, а это представляет определённые личностные и организационные трудности.

Однако, как было показано Ranki А. (1987), и эта мера не гарантирует стопроцентного выявления данной инфекции (цит. по T.Garrel et al., 1994).

Поиск альтернативных пластических материалов интенсивно начался с середины прошлого века. Наиболее перспективными являются синтетические материалы (СМ). СМ для применения в биологических средах классифицируются на металлы и сплавы, полимеры, керамические материалы и композиты. Использование новых биоактивных имплантатов в качестве пластического материала позволяет повысить конечные результаты реконструктивных операций, помогает избежать осложнений остеопластики, а также оптимизировать процессы остеорепарации и восстановления костной структуры, повреждённой патологическим процессом, в короткие сроки и с лучшим результатом (Андрианов В.Л. с соавт., 1989; Белых СИ., 1990; Де-сятниченко К.С. с соавт. 2000, Hollinger J.О. et al., 1986, Agrawal С. et al. 1998; Behravesh E. et al., 1999.).

В настоящее время интенсивные исследования ведутся по разработке и применению биосовместимых композиционных полимеров (БКП). Полимеры представляют собой высокомолекулярные химические соединения, макромолекулы которых имеют цепное строение и состоят из атомов-звеньев, соединённых друг с другом химическими связями. Получение полимеров связано с реакцией полимеризации и поликонденсации низкомолекулярных соединений - мономеров. Сополимеры представляют собой продукты полимеризации двух и более различных мономеров (Усманов Х.У., 1978, Белых СИ., 1994).

БКП должны характеризоваться отсутствием пирогенных и иммуногенных свойств, индуцировать остеогенез и обеспечивать органотипическую репарацию костной ткани в физиологически необходимые сроки при полной биодеградации имплантата (Вильяме Д.Ф., Роуф Р., 1978).

Приказом МЗ СССР № 1217 (п. 93) и № 135 РФ от 21.04.92. (п. 247) разрешен к применению полимерный материал на основе N-винилпирролидона и метилметакрилата марки ППМ-1, армированный

капроновым волокном. Изменяя количественный состав в сторону увеличения или уменьшения гидрофильного или гидрофобного компонентов, можно регулировать процесс биодеструкции. В тканях организма ППМ-1 подвергается гидролизу и постепенно под действием жидких сред организма сополимер распадается на отдельные фрагменты. Армирующие капроновые волокна также распадаются вследствие гидролиза, ферментативного расщепления и захватывания фагоцитами. Имплантаты выпускаются в форме штифтов, гибких стержней (соломка), блоков, пластин, а также в порошкообразной и жидкой формах. Стерильность достигается гамма облучением в дозе 2,5 Мегарад. Биодеструкция штифтов продолжается в течение 1.5-3 лет. В качестве лекарственных наполнителей используются глюконат кальция и оротовая кислота. Локальное депо данных препаратов положительно влияет на процессы костеобразования (Филиппов Ю.И., 1981; Очиров Н.И., 1982). При необходимости возможна импрегнация антибиотиков.

Экспериментальными исследованиями на кроликах доказано стимулирующее воздействие материала на костную репарацию (Грабовский М.Б., 1995).

Отличные и хорошие результаты отмечены при лечении самой разнообразной детской ортопедической патологии диспластического ц дистрофического генеза (Пранцкявичус СВ., Петрулис А.Ю., 1987; Бунякин Н.И., 1991; Кожевников О.В., 1992; Ванчиков Б.Д., 1995; Малахов О.А., 1998; 2003; Skondia V et al., 1987). БКП применялись как для стимуляции остеорепарации при лечении остеохондропатий нижней конечности (Иванов А.В., 2002), так и заместительной терапии при наличии костных дефектов дистрофического, диспластического и воспалительного генеза (Краснояров Г.А., 2002; 2003).

Учитывая, что в настоящее время к имплантатам предъявляются повышенные медицинские, юридические и этические требования, актуальность поиска альтернативных синтетических имплантатов очевидна.

Назрела необходимость комплексной оценки применения различных видов БКМ, выработки чётких показаний и способов лечения той или иной ортопедической патологии, создания алгоритма использования имплантационного материала.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков на основе использования имплантируемых полимерных биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов.

Задачи исследования:

  1. Оценить остеокондуктивные свойства имплантируемых полимерных композиционных материалов на экспериментальной модели.

  2. Усовершенствовать методики хирургического лечения костных кист с применением полимерных имплантатов.

  3. Разработать способ укрепления длинных костей полимерными имплантатами при поражениях кистами.

  4. Усовершенствовать методики хирургического лечения остеохондропатий костей нижней конечности биосовместимыми полимерными имплантатами с учетом стадии заболевания.

  5. Оптимизировать методики хирургического лечения врожденного вывиха бедра с ацетабулярной недостаточностью на основе применения полимерных имплантатов.

  6. Разработать варианты костной пластики полимерными материалами при вторично хроническом остеомиелите.

  7. Разработать методики хирургического лечения локальных форм хронического гематогенного остеомиелита.

  1. Оценить результаты лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата на основе использования полимерных материалов, изучить возможные ошибки и осложнения.

  2. Разработать алгоритм применения полимерных имплантатов и определить перспективное направление их использования при лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

Научная новизна

Впервые на основе экспериментально-морфологических исследований доказана высокая остеокондуктивность полимерного физиологически активного композиционного материала марки 1111М-1 и на большом клиническом материале обосновано использование различных видов полимерных имплантатов при дифференцированном подходе к хирургическому лечению детей, в зависимости от нозологии, активности патологического процесса, его локализации, объёма резекции и заполнения костного дефекта.

Впервые разработана система замещения костных дефектов дистрофического, диспластического и воспалительного генеза биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами в различных их сочетаниях, обеспечивающие механическую прочность и локальную стимуляцию остеорепарации.

Впервые обоснована система стимуляции репаративного остеогенеза в очагах остеохондропатии нижних конечностей с прерыванием стадийности процесса и сокращением сроков лечения.

Применение композиционных биосовместимых полимерных имплантатов, содержащих антибиотики и антисептики, в сочетании с радикальной секвестрнекрэктомией и полноценным замещением костных дефектов, впервые позволили значительно улучшить результаты лечения детей и подростков с хроническими воспалительными поражениями костей.

Практическая значимость

Научно обоснованная система дифференцированного выбора способа костной пластики полимерными имплантатами, позволяет врачам-ортопедам правильно провести предоперационное планирование, выбрать оптимальный способ костно-пластического оперативного вмешательства и прогнозировать исход лечения.

Разработан комплекс хирургических пособий при лечении дистрофических, диспластических и воспалительных заболеваний костей у детей и подростков синтетическими полимерными имплантатами и определены показания к ним, что позволяет снизить число осложнений, характерных для данных процессов.

Разработан метод замещения и укрепления пострезекционного дефекта кости при лечении костных кист, определены показания к нему, что позволяет избежать рецидивирование заболевания.

Имплантация полимерных стержней в очаг остеохондропатии стимулирует локальный остеогенез и позволяет сократить сроки, лечения дистрофических процессов.

Разработанный метод замещения дефекта надацетабулярной области тазобедренного сустава при хирургическом лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра, позволяет сохранить достигнутую интраоперационную коррекцию тазового компонента на длительный срок.

Методики замещения костных дефектов при лечении различных форм хронического остеомиелита позволяют создавать оптимальные условия для остеорепарации в инфицированной костной ране.

Разработанные методы, экстраполированные на другие ортопедические заболевания, позволяют избежать повторных хирургических вмешательств с целью удаления имплантатов, ввиду их биосовместимости и постепенной полной биодеструкции.

Использование биосовместимых полимерных композиционных имплантатов является альтернативой традиционным аллотрансплантатам, т.к.

полностью исключается возможность инфицирования реципиента вирусами неизлечимых заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

  1. Остеопластика полимерными биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами является эффективным видом замещения костных дефектов при лечении костной патологии в условиях сниженной регенераторной способности детской кости при дистрофических, диспластических и воспалительных поражениях её.

  2. Разработанные различные комбинации использования биоактивных имплантатов, обладающих высоким остеокондуктивным и остеоиндуктивным потенциалом, позволяют полноценно заполнять дефекты костей, обеспечив механическую прочность кости и стимулируя локальный остеогенез.

  3. Применение биосовместимых полимерных имплантатов исключает инфицирование реципиента вирусами неизлечимых заболеваний и способствует решению моральных, этических и юридических проблем.

  4. Постепенная биодеструкция полимерных имплантатов с замещением их органотипичным регенератом позволяет избежать повторных операций, связанных с удалением фиксаторов и в отдельных случаях может являться альтернативой применения металлических имплантатов.

  5. Дифференцированный подход к выбору способа костной пластики биосовместимыми имплантатами в зависимости от характера патологического процесса, локализации и объема резекции кости, позволяет снизить число неудовлетворительных исходов и осложнений.

Внедрение

Предложенные методики лечения патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков внедрены в практику ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, детского травматолого-ортопедического отделения Больницы

скорой медицинской помощи им. В.В.Ангапова г.Улан-Удэ, ортопедо-травматологического отделения Областной детской клинической больницы г. Иркутска, детском ортопедо-травматологическом отделении г. Комсомольска-на-Амуре, краевой детской больнице г. Хабаровска, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа и на кафедре хирургии №2 медицинского факультета Бурятского Государственного Университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

  1. На региональной конференции «Травмы и ортопедические заболевания у взрослых и детей Восточной Сибири и на Дальнем Востоке». Иркутск, 1989 г.

  2. На зональной научно-практической конференции «Ортопед о-травматологическая служба на Дальнем Востоке: пути её совершенствования». Хабаровск, 1990 г.

  3. На 195 и 218 заседаниях Байкальского общества ортопедов-травматологов. Иркутск, 1992 и 2003 гг.

  4. На юбилейной конференции «Новое в детской ортопедии и травматологии». Санкт-Петербург, 1993 г.

  5. На 2-ом Международном конгрессе «Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии». Новокузнецк, 1993 г.

  6. На всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей». Владимир, 1994 г.

  7. На 5-ом Пленуме правления Российской ассоциации ортопедов и травматологов РНЦ «ВТО». Курган, 2000 г.

  8. На симпозиуме детских ортопедов-травматологов России. Ижевск, 1998 г.

  1. На юбилейной научно-практической конференции «Служба экстренной и неотложной помощи в Бурятии». Улан-Удэ, 1997 г.

  1. На Сибирско-Американской научно-практической конференции. Иркутск, 1998 г.

  2. На 9-ой научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа. Иркутск, 1996 г.

  3. На 2-ой региональной научно-практической конференции молодых учёных. Иркутск, 1998 г.

  4. На конференции детских травматологов-ортопедов России.Москва, 2001г.

  5. На 6-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2001 г.

  6. На 13 Международной конференции SICOT. Санкт-Петербург, 2002 г.

  7. На 7-ом съезде травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002 г.

  8. На научно-практической конференции «Перинатальная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы». г.Улан-Удэ, 2003 г.

  9. На 2-ой научно-практической конференции «Неотложная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы», г. Улан-Удэ, 2003 г.

  10. На конференции детских травматологов-ортопедов России. Волгоград, 2003 г.

  11. На международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». Москва, 2004 г.

  12. На 3-м международном конгрессе детских хирургов . Москва, 2004 г.

Публикации

По применению биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов опубликовано 32 работы, изданы методические рекомендации (1). Положительное решение на способ пластики костного дефекта 20031344832/14 №037622 от 27.10.2004 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками, 16 таблицами, 2 диаграммами. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 414 источников, из них 246 отечественных и 168 иностранных.

Подобные работы
Матвеев Андрей Германович
Сочетанное применение Гап-содержащего материала и химотрипсина при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей и суставов
Сотиков Кнстантин Владимирович
Хирургическое лечение неспецифического спондалита с применением ГАП-содержащего материала
Гордеев Геннадий Гаврилович
Хирургическое лечение медиальных переломов шейки бедренной кости с применением гап-содержащих материалов и модифицированного трехлопастного гвоздя
Лазко Федор Леонидович
Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии
Сивина Елена Геннадьевна
Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании у пациентов с патологией капсульно-связочного аппарата коленного сустава
Ненахова Яна Вячеславовна
Ортопедические аспекты коррекции патологии опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом
Битюков Константин Анатольевич
Диспансеризация детей-инвалидов Санкт-Петербурга с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс]
Фирсова Марина Борисовна
Комплексный клинико-эпидемиологический анализ остеохондропатий у детей и подростков Пермской обл. [Электронный ресурс]
Храпова Юлия Викторовна
Нормативные показатели минеральной плотности костной ткани у детей и подростков г. Новосибирска [Электронный ресурс]
Затона Денис Борисович
Оперативная коррекция длины бедренного сегмента при аномалии его развития у детей и подростков

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net