Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Оториноларингология

Диссертационная работа:

Самбулов Вячеслав Иванович. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.04 / Самбулов Вячеслав Иванович; [Место защиты: Государственное учреждение здравоохранения "Московский научно-практический центр оториноларингологии"].- Москва, 2004.- 270 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 5

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ,
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ 1.1. Распространенность хронического гнойного среднего отита

у детей 14

  1. . Рентгенологическая диагностика при хроническом гнойном среднем отите 15

  2. . Общая оценка существующих методов анестезии в хирургической отиатрии 21

  3. . Современные взгляды на тактику хирургического лечения

хронического гнойного среднего отита у детей 27

1.5 . Лазерное излучение в отиатрии 33

ГЛАВА 2. ЗНАЧЕНИЕ АНАЛИЗА МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНИЗМА И ОЦЕНКЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ 42

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Характеристика больных 53

  2. Материал для исследования 56

  3. Методы исследования 57

3.4. Методика сбора и статистической обработки клинического

материала 64

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ

4.1. Особенности течения холестеатомного процесса в полостях среднего
уха у детей 70

  1. Клинические методы диагностики хронического гнойного среднего отита у детей 73

  2. Результаты рентгенологического исследования височных костей .... 88

  3. Разработка неинвазивного способа диагностики холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей 94

4.4.1 Способ получения отделяемого полости среднего уха 95

  1. Пластинчатый морфотип отделяемого из полости среднего уха -критерий диагностики холестеатомного процесса 100

  2. Некоторые аспекты диагностического значения маркера холестеатомного процесса у больных хроническим гнойным средним отитом 104

4.4.4 Полиморфизм маркера холестеатомного процесса в оценке
эффективности хирургического лечения детей с хроническим
гнойным средним отитом 112

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В ДЕТСКОЙ ОТИАТРИИ 117

ГЛАВА б. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО
СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ 130

6.1. Санирующие оперативные вмешательства на среднем ухе у

детей 131

6.2. Отогенные внутричерепные осложнения у детей 143

6.3. Анализ отдаленных результатов санирующих операций

на среднем ухе 156

  1. Морфологические результаты 159

  2. Функциональные результаты 161

6.4. Использование ИАГ-гольмиевого лазера в микрохирургии
среднего уха 175

  1. Особенности и возможности воздействия ИАГ-гольмиевым лазером 175

  2. Методика лазерной полипотомии уха 185

6.4.3. Лазерная мукозэктомия слизистой оболочки полостей

среднего уха 193

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 200

ВЫВОДЫ 237

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 240

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 242

Введение к работе:

Согласно данным 38 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1985) не менее 80% населения каждой страны страдает в той или иной степенью снижения слуха. И хотя у большей части больных отмечается сенсоневральная тугоухость, почти у четверти взрослых пациентов поражение звуковоспринимающего аппарата сочетается с патологией среднего уха (Таварткиладзе Г. А., 1996). В соответствии со статистикой Всемирной организации здравоохранения по индустриально развитым странам число детей в возрасте до 16 лет, страдающих нарушениями слуха различной этиологии, в России превышает 600 тыс. (Загорянская М. Е. с соавт., 1998).

Недооценка степени снижения слуха у детей чревата большими проблемами в дальнейшем. Если в первые годы жизни это влияет на развитие речи, познавательных и социально-ЭхМоциональных навыков, то в дальнейшем от состояния слуха зависит социальная адаптация ребенка, проблемы с видом обучения, что играет роль в выборе профессии и в конце концов в направленности жизни человека. Длительное и значительное снижение слуха отмечается при хроническом гнойном среднем отите, особенно, отягощенным холестеатомным процессом.

Хронический гнойный средний отит чреват отогенными осложнениями (сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцессы головного мозга), от исхода которых зависит жизнь человека. Летальность при них в России до настоящего времени составляет от 3,5 до 34% (Ярлыков С. А., 1983; Яблонский С. В., 2000; Бродовская О. Б., Григорьев Г. М., 2001).

Подобные осложнения возникают чаще при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой, которая у детей более агрессивна, чем у взрослых (Козлов М. Я., 1976; Богомильский М. Р., 1996; Борисова К. 3.,

2002; Егоров Л. В., 2002; Palva А., 1988; Roger G. et al., 1995; Stangerup S. E.et

al., 1999; De la Cruz A., 1999).

В нашей стране на долю хронического гнойного среднего отита в

общей структуре обращаемости детей к оториноларингологу приходится в

среднем от 9 до 12% (Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999, Лебедева И. В. с

соавт. 1999; Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., 1999).

Анализ структуры заболеваний уха у детей в некоторых регионах Московской области показал, что основной причиной тугоухости служил экссудативный отит, в 12% случаев диагностирована нейросенсорная тугоухость, хронический гнойный средний отит в различной стадии течения заболевания выявлялся в 11,7% наблюдений (Гавриленко С. Л., 1988).

В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гнойным средним отитом, и как следствие -увеличение количества больных со смешанной тугоухостью. В Московской области показатели заболеваемости органа слуха за последнее пятилетие возросли с 43,3 до 47,7 на тысячу населения и данная патология занимает в структуре заболеваемости детского населения области 2,4%, т.е. девятое место от всех нозологических форм. Тогда как у взрослых этот показатель составляет 22,4 на тысячу населения. (Оноприенко Г. А., Круглов Е. Е., Михневич Н. Н. с соавт., 2003).

Одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и обоснованный выбор метода лечения хронического гнойного среднего отита, в том числе, и при наличии холестеатомы в полостях среднего уха.

Помимо анамнеза заболевания, ото микроскопии, рентгенография височных костей в различных проекциях до настоящего времени считается одним из основных методов диагностики холестеатомы и степени кариозных разрушений при хроническом гнойном среднем отите.

Дополнение к общепринятым укладкам по Шюллеру, Манеру проекцией по Шоссе-Ill позволяет повысить частоту обнаружения распространенной холестетомы в полостях среднего уха до 85% (Зенгер В. Г. с соавт., 1997).

Совершенствование методов «инструментальной» диагностики поражений полостей среднего уха (хроническое воспаление, травматическое поражение, врожденный порок развития) предполагает использование компьютерной томографии височных костей, которая при соблюдении определенных условий, обладая высокой информативностью позволяет выявить скрытые очаги деструкции в среднем ухе и может являться основным критерием дифференциальной диагностики деструктивных средних отитов, позволяющей обосновать раннее хирургическое лечение (Комоско В. К., 1999; Jacson S., 1997; Radnai Т., 1987; Sato М., 1997). Но даже при компьютерной томографии височных костей выявить холестеатому в малых по размеру полостях среднего уха бывает затруднительно, так как её плотность практически соответствует плотности грануляционной ткани. Поэтому чувствительность этого метода идентификации холестеатомы в среднем ухе составляет 71%, специфичность же- 55% (Дхмитриев Н. С. с соавт.,2001). Вместе с тем, компьютерная томография среднего уха требует не только дорогостоящей аппаратуры, высококвалифицированных кадров, но и при проведении ее возникают определенные сложности обследования детей, вследствие их конституциональных особенностей.

В последнее время активно развивается и внедряется в различных областях медицины новая диагностическая технология исследования биологических жидкостей человека, основанная на теории самоорганизации сложных систем. Её основоположниками являются отечественные ученые - В. Н. Шабалин и С. Н. Шатохина (2001). К настоящему времени разработаны способы доклинической диагностики мочекаменной болезни при исследовании мочи - Литос-система

(Шатохина С. Н., 1995); изучена морфологическая картина различных биологических жидкостей при гипоксически-ишемическом и склеротическом поражении почечной ткани, желчи при калькулезном и некалькулезном формах холецистита, сыворотки крови при атеросклерозе и ишемической болезни сердца, слезной жидкости при различных стадиях первичной открытоуголыюй глаукомы и катаракты, ротовой жидкости при пневмонии (Веселова В. С, 1993; Чугунова О. Л. с соавт. 2001, Голубева Н. Г. с соавт., 2001; Карташова О. А. с соавт., 2001; Тюриков Ю. А. с соавт., 2001). В оториноларингологии, а особенно в отиатрии, эта современная диагностическая технология еще не нашла своего применения.

В настоящее время в детской отиатрии принято положение, что любой хронический средний отит подлежит оперативному лечению. Однако, до сих пор имеются разногласия в отношении типа рекомендуемых оперативных вмешательств на среднем ухе у детей в зависимости от сроков заболевания, характера патологического процесса, наличия или отсутствия холестеатомы, степени ее распространенности (Егоров Л. В., Козлов М. Я., 1992; Мишенькин Н. В., 1999; Скопина Э.Л., 1999.; Palwa Т., 1987; Youngs R., 1992; Kamarkar S., 1996; Gomez-Ullate R., 1998; InamitsuM., 1999; VartiainenE., 2000; UedaH. etal., 2001).

В сил}г того, что показания к хирургическим вмешательствам по поводу хронического гнойного среднего отита у детей значительно расширились, возросли требования в адекватному обезболиванию как при обширных, так и паллиативных операциях на среднем ухе, что диктует определенную тактику обезболивания в каждом конкретном случае (Осипова Н. А., 1988; Domino Е. F, 1980; Radnai Т., 1987; Trait К, Knight Р. R., 1987). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что не смотря на множество наркотических средств, как внутривенных, так и ингаляционных, в настоящее время нет единой схемы обезболивания.

удовлетворяющей общеизвестным требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

В настоящее время широко используется излучение низкоинтенсивного лазерного излучения при заболеваниях среднего уха (Пальчун В. Т. с соавт., 1974; Погосов В. И. с соавт.,1988; Магомедов М. М., 1993; Овчинников Ю. М., Свистушкин В. М.Л997; Плужников М. С, Лопотко А. И., 1997; Лапченко А. С, 2001). Вместе с тем, недостаточно полно используются достижения новых технологий, в частности, излучения высокоэнергетического - хирургического лазера при проведении щадящих вмешательств в полостях среднего уха в детской практике, как при впервые выявленном патологическом процессе, так и при так называемой «болезни оперированного уха».

Таким образом, проблема лечения хронического гнойного среднего отита у детей является актуальной, требующей привлечения новейших диагностических технологий для своевременного предупреждения осложнений патологического процесса в полостях среднего уха и современных методов хирургической реабилитации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование методов ранней диагностики с разработкой неннвазивного способа выявления холестеатомного процесса в полостях среднего уха и дифференцированного подхода к хирургическому лечению детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом.

ЗАДАЧІ! ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации морфологическую картину ротовой жидкости у здоровых и детей с хроническим гнойным средним отитом до и после транстимпанального нагнетания воздуха.

  2. Исследовать состав морфотипов ротовой жидкости с помощью метода краевой дегидратации у детей с холестеатомным процессом в полостях среднего уха.

  3. На основании комплексного обследования детей провести клинико-лабораторные сопоставления кристаллографических и рентгенологических методов диагностики холестеатомы среднего уха.

  4. Оценить диагностическое значение клинических признаков холестеатомного процесса в полостях среднего уха у детей.

5. Изучить состав патологической микрофлоры возбудителей
воспалительных процессов среднего уха у детей в динамике наблюдения и
оценить их антибиотикочувствительность.

  1. Разработать доступный алгоритм анестезии при оперативных вмешательствах на среднем ухе у детей.

  2. Оценить эффективность различных методов санирующих оперативных вмешательств на среднем ухе у детей на основании катамнеза за последние 25 лет.

8. Уточнить показания к санирующим слухосохраняющим
операциям на среднем ухе у детей.

9. Разработать и внедрить метод воздействия ИАГ-гольмиевого
лазера при паллиативных вмешательствах на среднем ухе у детей и
оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в мире разработан, научно обоснован и внедрен в практику неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха и оценки эффективности хирургического лечения при исследовании слюны детей на основе самоорганизации биологической жидкости. Показано, что морфологическая картина слюны отражает активность воспалительного процесса и способность к формированию органо-минеральных агрегатов в полости среднего уха, что значимо на всех этапах ведення больного.

Разработаны показания и обоснованы оптимальные режимы воздействия ИАГ-гольмиевого лазера при паллиативных операциях на среднем ухе у детей в пред-, и послеоперационном периоде после санирующих операций на среднем ухе, что позволяет не только предупредить хронизацшо патологического процесса, но и подготовить пациента к слухоулучшающей операции на среднем ухе.

На основании комплексного обследования больных и анализа отдаленных результатов разработан дифференцированный подход к выбору типа оперативного вмешательства на среднем ухе у детей в зависимости от характера патологического процесса в полостях среднего уха.

Разработаны и внедрены в практику как региональный, так и общий метод обезболивания детей при хирургических вмешательствах на среднем ухе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Пластинчатый морфотип слюны является маркером деструктивного процесса, что позволяет диагностировать холестеатомный процесс в полостях среднего уха (при соблюдении специальных условий получения диагностического материала). Инволюция пластинчатого морфотипа служит критерием эффективности оперативного лечения хронического гнойного среднего отита.

Излучение ИАГ-гольмиевого лазера является наиболее технологичным и эффективнЫхМ способом проведения паллиативного хирургического вмешательства в полостях среднего уха за счет высокой прецизионности, бескровности лазерного воздействия и особенностей взаимодействия данного типа лазерного излучения с биологическими тканями. Выполнение данных операций позволяет проводить их за более короткое время, в сравнении с традиционными способами, и даже в амбулаторных условиях.

Разработанный алгоритм обезболивания позволяет повысить качество хирургических вмешательств на среднем ухе у детей.

Консервативно-радикальная операция на среднем ухе у детей обладает высоким санирующим и слухосохраняющим эффектом и является методом выбора при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный метод неинвазивной диагностики холестеатомы среднего уха позволяет диагностировать последнюю в 82,6% случаев, без проведения рентгенологических, часто повторных, исследований черепа (височных костей), что является далеко не безразличным, особенно для организма растущего ребенка. Разработанный кристаллографический метод диагностики холестеатомы среднего уха практически не имеет противопоказаний, экономически целесообразен, технически прост и доступен для проведения в клинико-диагностической лаборатории любого лечебно-профилактического учреждения, практически любьш специалистом, в том числе и оториноларингологом. Кроме того, возможность динамического наблюдения за формированием пластинчатого морфотипа позволяет оценить как ближайший прогноз течения холестеатомного процесса, так и отдаленные результаты.

Приведенные клинические признаки наличия холестеатомного процесса в полостях среднего уха позволят на догоспптшіьном этапе обследования ребенка ориентировать врача о целесообразной тактике лечения.

Разработанные доступные схемы обезболивания при оперативных вмешательствах на среднем ухе обеспечат эффективную многоуровневую защиту от операционной травмы, скоординируют действия отохирурга и анестезиолога, что позволит повысить качество хирургического лечения.

Уточнение показаний и сроков проведения оперативных вмешательств на среднем ухе, включая использование новых технологий (ИАГ-гольмиевый лазер), позволит повысить эффективность санирующих, слухосохраняющих и операций на среднем ухе у детей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на:

научно-практической конференции «Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха» (г. Суздаль, декабрь, 1999 г.)

Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь 2000 г.)

детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (май, 2000 г.)

заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (апрель 1999, сентябрь 2001 г., декабрь 2002 г)

XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, март 2001)

Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, ноябрь 2001 г.)

ЧАСТЬ I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Подобные работы
Власова Галина Владимировна
Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]
Поляков Дмитрий Петрович
Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)
Володькина Вера Владимировна
Рецидивирующий экссудативный средний отит у детей
Кузьмина Марина Борисовна
Гирудотерапия экссудативного среднего отита у детей [Электронный ресурс]
Кытько Олеся Васильевна
Вакцинопрофилактика рецидивирующих средних отитов и рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей
Захарова Мария Леонидовна
Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте [Электронный ресурс]
Торопова Ирина Александровна
Остеомы носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика, лечение)
Казанова Наталья Игоревна
Гемангиома полости носа и глотки (клиника, диагностика, лечение)
Журавлева Татьяна Аркадьевна
Возможности энодскопии в диагностике и лечении тубарных дисфункций
Викулов Владимир Владимирович
Патогенез, диагностика и лечение безангинной формы хронического тонзиллита

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net