Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Гаджимурадов Эльдар Мадридович. Хирургическое лечение сложных форм острого парапроктита : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Гаджимурадов Эльдар Мадридович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия"].- Москва, 2004.- 112 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПАРАПРОКТИТА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12

  1. Краткая история развития учения об этиологии и патогенезе парапроктита 12

  2. Классификация, клиника и диагностика сложных форм острого парапроктита 24

  3. Лечение сложных форм острого парапроктита 31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 42

ГЛАВА 3. СПОСОБ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГРІЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
СЛОЖНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПАРАПРОКТИТА 67

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 83

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90

ВЫВОДЫ 101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103

БИБЛИОГРАФИЯ 104

Введение к работе:

Острый гнойный парапроктит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний прямой кишки. Среди проктологических болезней занимает второе место после геморроя. Основное место в оказании экстренной медицинской помощи таким больным занимает хирургическое лечение.

Известно, что заболеваемость парапроктитом составляет около 0,5 % населения (Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984; Кузин М. И., Шкроб О. С. и соавт., 1986; Акопян А. С, Эксюзян Г. Э. с соавт., 2002). Среди общего числа заболеваний прямой кишки и анального канала, частота возникновения острого парапроктита составляет от 24 % до 48 % (Федоров В. Д. с соавт., 1984; Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К. с соавт., 2001; Dennis J. et. al.,1995; Tang С. L. et. al., 1996).

По нашим данным, в эпидемиологии острых воспалительных заболеваний прямой кишки и тазовой клетчатки, больные острым парапроктитом составляют 37 % всех больных, а сложные формы отмечены у 8,9 % больных (Ан В. К., Полукаров В. А., Гаджимурадов Э. М. и соавт., 2001).

Лечение острого парапроктита достаточно широко освещено в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Радикальные операции, применяемые в настоящее время, при которых, кроме вскрытия параректального гнойника осуществляется санация основного гнойного хода и ликвидация внутреннего отверстия гнойника в просвете прямой кишки позволили значительно улучшить результаты лечения данной категории больных (Шульгина Н. М., 1986; Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л., 1994; Ан В. К. с соавт., 2001; Y. Y. Lee, Choi S. К.,2002).

Вместе с тем, и в наше время встречаются случаи, когда хирурги при остром парапроктите выполняя паллиативное вскрытие параректальных гнойников, обеспечивают в отдельных случаях довольно длительную ремиссию, однако это неизменно ведет к возникновению рецидивов или формированию свищей прямой кишки (Бунятян А. А., 1963; Назаров Л. У.,

1966; Гошицкий Л. Г., Мозель Ю. М., Михлин Б. А., 1994; Алиев Э. А., 2000; Masahiro Takano, 2002).

Существует несколько классификаций острого парапроктита, среди которых самой популярной и удобной для практического применения остается классификация по локализации гнойной полости, согласно которой выделяют: подкожную, подслизистую, ишиоректальную, пельвиоректальную, ретроректальную и подковообразную формы заболевания (Рыжих А. Н., Баркан М. Б., 1951; Альф И. М, 1973; Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Воробьев Г. И., 2001).

При подкожных и подслизистых формах, которые относятся к простым формам острого парапроктита, вопросы диагностики, тактики и техники хирургического лечения в значительной мере выработаны, приносят удовлетворительные и хорошие результаты (Рыжих А. Н., 1956; Бунятян А. А., 1964; Аминев А. М., 1973; Акопян Э. Б., 1996; Сахаутдинов В. Г. и др., 1997; Ан В. К., 2001).

Однако своевременная диагностика сложных форм острого парапроктита остается неудовлетворительной, не решены вопросы инструментальной топической диагностики данных форм болезни (Жакипбаев К. А., Макишев А. К.,МунН.В., 1998).

Сложными называются формы острого парапроктита, представляющие собой глубокорасположенные гнойники, которые невозможно определить при визуальном осмотре промежности, а также распространенные, переходящие на соседние анатомические области, вызывающие сложности в их хирургическом лечении (Ан В. К., Борисов Е. Ю., Полукаров В. А., 2001.)

Даже, после выполнения радикальных операций при сложных формах этой болезни наблюдается значительное количество рецидивов заболевания и осложнений, не имеющих тенденции к снижению, и составляет 9- 17 % (Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1981; Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К., Ривкин В. Л., 2003).

Предложено много методов радикального хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита, что лишний раз указывает на нерешенность данной проблемы.

Многие авторы предлагают радикально оперировать всех больных с острым парапроктитом в экстренном порядке. Для этого они применяют лигатурный метод, вскрытие и дренирование межмышечного пространства, дозированную сфинктеротомию, рассечение и последующее ушивание сфинктера (Боброва А. Г., 1956; Рыжих А. Н., Боброва А. Г., 1957; Грабовецкий Д. Б. с соавт. 1982; Назаров Л. У. С соавт., 1984; Васюков С. М, 1985; Бебезов X. С. с соавт., 1997; Мадаминов А. М., 1997; Агавелян Э. М. с соавт., 2002).

Вместе с тем, ряд специалистов выполняют двухэтапные операции. В экстренном порядке производят вскрытие, санацию и дренирование параректального гнойника, а в отсроченном периоде выполняют радикальную операцию, не выписывая больных из стационара. При этом, также используют лигатурный метод, различные пластические операции, рассечение гнойного хода с ушиванием сфинктера (Блинничев Н. М., 1972; Аминев А. М, 1973; Масляк В. М., Мандзюк В. Д., 1976; Ишимов М. С, Хидиятов X. С, 1997; Акопян А. С, Эксюзян Г. Э., Манукян Э. В., 2002; Charbot С. М, Prassad М. L., 1983).

Наряду с ними, есть группа хирургов- проктологов, которые рекомендуют выполнять экстренное вскрытие гнойника и выписывать больных из стационара. При сформировавшемся свище больных повторно госпитализируют и выполняют плановую радикальную операцию, одним из перечисленных методов (Аминев А. М., 1979; Султанов Г. А., 1984; Scoma Т. А. et. al., 1974; Vasilevsky С. А., 1984; Gordon P. Н., 1984).

Существует много причин, которые при нерешенной проблеме адекватного выбора радикального метода хирургического лечения сложных форм острого парапроктита, способствуют увеличению заболеваемости парапроктитом и усложняют его течение. Укажем некоторые из них.

Повсеместная химизация и урбанизация жизни (по данным литературы, 79 % больных острым парапроктитом - жители города и всего 21 %- сельчане), необоснованное применение антибиотиков, растущее число сердечнососудистых заболеваний, болезней крови, иммунодефицитных состояний, ведут к росту числа гнойных заболеваний в общем, и парапроктита в частности, к изменению его характерной клинической картины (Мурадов Б. X., 1993; Гошицкий Л. Г., МозельЮ. Л., 1994; Родионов А. А., Рязанцев Е. В., Кулыгин И. В., 2003).

Попытки лечения в домашних условиях, широкое развитие амбулаторной медицины приводят к тому, что все большее число больных получают неадекватную, а зачастую, неквалифицированную помощь. Гнойный процесс быстро распространяется в клетчаточных пространствах таза и на соседние анатомические области. Больные попадают в стационар в поздние сроки, с выраженными явлениями интоксикации и сепсиса. Часто такие больные госпитализируются в общехирургические отделения и лечатся нерадикально (Аминев А. М., 1973; Юхвидова Ж. М., 1975; Назаров А. Б., Акопян Э. Б., 1980; Зиневич И. П., Иванова Р. М. с соавт., 1984; Gabriel W. В., 1945; Goldenberg Н. С, 1982).

Сумма этих факторов приводит к тому, что все чаще в практической деятельности встречаются формы острого парапроктита, не выделенные ни в одной из ныне принятых классификаций, имеющие вместе с тем, особенности клинической картины и лечения. Отсутствие полноценных сведений о клинических формах и анатомо- морфологических особенностях сложных форм острого гнойного парапроктита не позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору оптимального метода радикальной операции для каждого конкретного больного.

Чтобы исключить шаблонное применение какого- либо метода операции необходимо создание новой, дополненной классификации сложных форм острого гнойного парапроктита, которая будет служить твердой основой в выборе оптимальной тактики и адекватного способа хирургического лечения

при различных формах этого заболевания. Это обстоятельство привело к необходимости дополнения принятой ГНЦК МЗ РФ классификации, выделению новых сложных форм острого гнойного парапроктита.

Разногласие вызывает и локализация гнойного хода относительно волокон сфинктера при сложных формах заболевания. Несмотря на то, что А. И. Когон (1962) и В. Wood (1988) установили внесфинктерную локализацию гнойного хода независимо от расположения гнойника в параректальной клетчатке, большинство проктологов убеждены, что сложным (высоким) формам парапроктита соответствует экстрасфинктерное прохождение основного гнойного хода (Рыжих А. Н., 1956; Назаров Л. У., 1966; Блинничев А. М, 1972; Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Воробьев Г. И., Коплатадзе А. М., Бондарев Ю. А., 1995; Агавелян А. М., Энфенджян А. К., 2002).

Нет единства взглядов и в послеоперационном лечении больных. Одни хирурги предпочитают воздействовать на репаративные процессы в послеоперационной ране путем воздействия на микроорганизмы- возбудителей патологического процесса (Трескина О. С, 1986; Евсеев А. А. с соавт., 1989; Глушков Н. И. с соавт., 1997; Нехрикова С. В., 1999; Мс. Ardle С. G., 1995). Другие специалисты пытаются влиять на процессы протекающие в ране путем воздействия на макроорганизм (Мартынова Т. И., 1975; Кейт Л. Г., Бергер Г. С, 1988; Кривша Ю. В., 1990; Хаитов Р. М., 1995; Белая Ю. А., Белая О. Ф., 1996; Соклов Е. И., 1998; Лазарев В. М, Захаров А. Ю. с соавт., 2003; Alexander J. W., Good R. A., 1970). Третья группа врачей предпочитает улучшать процесс заживления путем местного лечения ран (Рыжих А. Н., 1968; Мозель Ю. Л., 1976; Андреев С. Д., Адамян А. А., 1986; Коган А. С, Гончар А. М., 1986; Мурадов Б. X., 1993; Доценко Б. М., 1995; Хренов В. Е. с соавт., 1996; Добыш С. В. с соавт., 2000). Следствием применения различных методик являются и разные результаты лечения.

Актуальность проблемы лечения больных со сложными формами острого парапроктита в настоящее время связана с тем, что не решены вопросы инструментальной топической диагностики сложных форм острого

парапроктита. Отсутствует подробная классификация сложных форм острого парапроктита, руководствуясь которой, можно определить показания и тип лечения. Не разработана единая тактика лечения и послеоперационного ведения больных со сложными формами острого парапроктита. Рецидивы заболевания и осложнения в послеоперационном периоде при применении современных методов хирургического лечения составляют 9-17% наблюдений (Болквадзе Э. Э., 1998; Ан В. К., Ривкин В. Л., 2003).

В результате многие больные переносят повторные операции, увеличиваются сроки госпитализации, иногда и инвалидизация, снижается качество жизни вследствие хронического течения неизлеченного гнойного процесса или возникновения грубой рубцовой деформации в перианальной области с недостаточностью анального жома.

Если учесть, что острым парапроктитом в 70 % случаев болеет трудоспособная категория населения, большинство из них мужчины, то эта проблема в масштабах государства приобретает не только медицинскую, но и социально- экономическую значимость.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является выбор радикального метода хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита.

Для достижения поставленной цели планируется решить следующие задачи:

  1. дополнить классификацию сложных форм острого парапроктита;

  2. соответственно классифицируемой степени сложности парапроктита выбрать наиболее радикальный метод хирургического лечения данной категории больных;

  3. изучить непосредственные результаты хирургического лечения;

  4. изучить отдаленные результаты;

  5. выявить и сопоставить возможные взаимосвязи между результатами хирургического лечения с исходным состоянием больного, вида выполненной операции и способа послеоперационной реабилитации больных.

Научная новизна

Данная работа специально посвящена решению проблемы радикального лечения сложных форм острого парапроктита. Для оптимального решения данной проблемы впервые предложена новая, дополненная классификация, наиболее полно отображающая встречающиеся сложные формы острого парапроктита.

Впервые предложен метод Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки для радикального хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита. В зависимости от степени сложности впервые предлагается адекватный способ операции. На основании большого клинического материала проведен анализ и дана оценка результатов хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании проведенного исследования выделены новые сложные формы острого парапроктита. Дополненная классификация острого парапроктита служит опорой в выборе метода хирургического лечения данной категории больных.

Показана эффективность операции Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки при лечении больных со сложными формами острого парапроктита.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Больные с острым парапроктитом независимо от их сложности не могут быть радикально излечены без ликвидации первопричины-пораженной крипты с внутренним отверстием гнойника.

  2. Выделены новые сложные формы острого парапроктита.

  3. Предложен принцип выбора метода хирургического лечения в зависимости от классифицируемой сложной формы острого парапроктита.

  1. Независимо от локализации гнойной полости в параректальной клетчатке, гнойный ход, соединяющий ее с просветом кишки, проходит внесфинктерно.

  2. Наиболее эффективным методом радикального хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита является операция, заключающаяся в Т- образном рассечении гнойника в просвет кишки.

Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемый нами метод Т- образного рассечения гнойника в просвет кишки, новая классификация сложных форм острого парапроктита, направленные на улучшение результатов лечения больных со сложными формами острого парапроктита внедрены в практику отделения неотложной проктологии ГКБ № 24 г. Москвы, отделения колопроктологии ГКБ № 79 г. Москвы, колопроктологического отделения ГКБ № 67 г. Москвы, а также, в процесс обучения студентов 6-го курса на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и отделения колопроктологии ГКБ №67 г. Москвы 28 ноября 2003 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалов и методов исследования, описания предлагаемого метода хирургического лечения, результатов лечения, заключения, выводов и

11 практических рекомендаций. Работа содержит 23 таблицы, иллюстрирована 13 рисунками. Список литературы включает 203 источника, из них 155 отечественных и 48 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, на базе отделения колопроктологии ГКБ №67 (Зав. каф. Миланов Н. О., зав. отд. Ан В. К.).

Выражаю огромную благодарность научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Ю. В. Бирюкову и зав. отд. колопроктологии ГКБ № 67 г. Москвы, к. м. н. В. К. Ан.

Я безгранично признателен за помощь в работе сотрудникам кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Приношу глубокую благодарность и искреннюю признательность всем сотрудникам отделения колопроктологии ГКБ № 67 за благосклонное внимание и постоянную помощь в работе.

Подобные работы
Сидорова Татьяна Александровна
Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]
Белецкий Игорь Иванович
Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском [Электронный ресурс]
Чубарова Елена Евгеньевна
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]
Алешин Денис Викторович
Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс]
Корчагина Валентина Юрьевна
Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей
Гайдук Сергей Семенович
Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]
Бахтин Игорь Леонидович
Сравнительная оценка методов лечения декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей [Электронный ресурс]
Ахмедова Асмат Османовна
Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс]
Воробьев Андрей Иванович
Клинико-иммунологические аспекты диагностики и хирургического лечения скрытой формы деструктивного холецистита
Кулиев Сердар Атаевич
Выбор хирургической тактики при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого старческого возраста

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net