Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Бояринцев Валерий Владимирович. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 / Бояринцев Валерий Владимирович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2004.- 242 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 16

1.1. Достижения и проблемы внедрения эндоскопических

технологий в нейротравматологию 16

  1. Возможности диагностической и лечебной краниоскопии 16

  2. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении травм позвоночника 21

1.2. Достижения и проблемы внедрения эндоскопических

технологий в хирургию повреждений груди 28

1.3. Достижения и проблемы внедрения эндоскопических технологий в
хирургию повреждений живота 34

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51

2.1. Материал исследования 51

  1. Характеристика массива № 1 52

  2. Характеристика массива № 2 54

  3. Характеристика массива № 3 60

  4. Характеристика массива № 4 62

  1. Методы исследования 66

  2. Методы статистической обработки материала 70 Глава 3. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИИ 75

3.1. Эндовидеохирургия ранений и травм головы 75

  1. Эндовидеохирургическая анатомия черепа и головного мозга 75

  2. Возможности внедрения эндовидеохирургии в

диагностику и лечение ранений и травм головы 78

3.1.3. Особенности хирургической техники при

видеоассистированных краниотомиях у раненых и пострадавших 84

3.2. Топографо-анатомическое обоснование возможности внедрения
эндовидеохирургических технологий в лечение ранений и травм
позвоночника 86

  1. Эндовидеохирургическая анатомия грудного отдела позвоночника 87

  2. Эндовидеохирургическая анатомия поясничного отдела позвоночника 91

Глава 4. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ 106

4.1. Эндовидеохирургические особенности топографической

анатомии груди 106

4.2. Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику

и лечение ранений и травм груди 109

4.3. Особенности техники выполнения видеоторакоскопий

при ранениях и травмах груди 117

4.4. Клинико-статистическое обоснование внедрения
эндовидеохирургических методов в диагностику и лечение

ранений и травм груди 123

Глава 5. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА 127

5.1. Эндовидеохирургические особенности топографической

анатомии живота 127

5.2. Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику

и лечение ранений и травм живота 133

5.3. Особенности хирургической техники при диагностических

и лечебных лапароскопиях у раненых и пострадавших 135

5.4. Клинико-статистическое обоснование внедрения
эндовидеохирургических методов в диагностику и лечение ранений

и травм живота. Определение показаний к лапароскопии 141

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ
МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У
РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ 147

  1. Особенности анестезиологического обеспечения эндовидео-хирургических вмешательств у постравдавших и раненых 147

  2. Видеоассистированные лечебные блокады в лечении

ранений и травм 150

6.2.1. Видеоассистированные методы регионарного

обезболивания при ранениях и травмах груди 150

6.2.2. Видеоассистированные методы регионарного

обезболивания при ранениях и травмах живота 152

6.3. Видеоассистированные методы обеспечения интенсивной
терапии острой посттравматической недостаточности
желудочно-кишечного тракта 154

Глава 7. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТОРАКО- И ЛАПАРОСКОПИИ

У РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ 158

Глава 8. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ НА

ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 169

8.1. Опыт разработки полевого эндовидеохирургического

комплекса 170

  1. Анализ применения полевого эндовидеохирургического комплекса при оказании медицинской помощи в современных вооруженных конфликтах и миротворческих операциях 178

  2. Перспективы внедрения полевого эндовидеохирургического

комплекса в лечение раненых на этапах медицинской

эвакуации 190

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 195

ВЫВОДЫ 200

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 202

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 204

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВМедА - Военно-медицинская академия

ГВМУ - Главное военно-медицинское управление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МОСН - медицинский отряд специального назначения

МПЭК - многопрофильный эндовидео-хирургический комплекс

111111 - пакет прикладных программ

ПЭВХК - полевой эндовидео-хирургический комплекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЭХВЧ - электрохирургический высокочастотный

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ВПХ-П(ОР) - шкала оценки тяжести огнестрельных ранений

ВПХ-П(МТ) - шкала оценки тяжести механических травм

ВПХ-СП - шкала оценки тяжести состояния при поступлении в лечебное учреждение

КСТ-ВХ - комплект для лечения сочетанных травм эндовидеохирургиче-ский

Sat02 - сатурация крови кислородом

Fi02 - концентрация кислорода в дыхательной смеси

НЬОга - насыщение кислородом гемоглобином в артериальной крови

Ра02 - насыщение артериальной крови кислородом

РаС02- насыщение артериальной крови углекислым газом

BE - избыток оснований

Введение к работе:

Актуальность проблемы. Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной как урбанизацией, ростом автомобильного и авиационного парка, так и двумя мировыми войнами и продолжающимися локальными войнами и вооруженными конфликтами, унесшими десятки миллионов человеческих жизней. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет, среди подростков и юношей достигая 80% [59, 70].

Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма - возросла тяжесть повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%. Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и инвалидизацией, соответственно 50% и 74% [149].

Среди доминирующих повреждений при сочетанных травмах высокий удельный вес имеют травмы жизненно важных областей тела: голова -16,5-21,0%, грудь - 18,0-50,4%, живот - 6,5-31,3%, таз - 14,2-29,1%, позвоночник - 5,0-11,4%. Причем, в общей структуре травм доля повреждений этих областей тела еще больше: голова - 40,0-56,8%), грудь - 14,4-34,4%, живот - 22,1-35,2%, таз - 20,3-29,1%, позвоночник - 4,3-11,4% [4, 147,355].

Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами является эндовидеохирургия, которая характеризуется малой травматичностью, большим спектром оперативных приемов, возможностью четкой визуализации для хирурга топографоана-томически сложных областей.

Эндовидеохирургия за последнее десятилетие находит широкое применение в неотложной хирургии [13, 82, 109]. В то же время, работы, освещающие использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм, единичны и касаются преимущественно прикладных и частных вопросов. Так, в работах Ю.А.Щербука [177] глубоко изучены возможности эндовидеохирургических вмешательств при подострых обо-лочечных гематомах, в исследованиях П.Г.Брюсова [28] освещены особенности видеоторакоскопий при некоторых видах огнестрельных ранений груди, в работах Ю.Н. Сухопары [153] представлены данные об особенностях организации эндовидеохирургической помощи при травмах и ранениях живота.

Актуальность изучения возможностей эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм в целом характеризуется рядом недостаточно решённых вопросов. Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения ранений и травм различной локализации, не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий. Подлежат уточнению характер, объём и последовательность выполнения эндовидеохирургических вмешательств, отсутствуют данные о специфике эндовидеохирурги-

ческой тактики в различные периоды травматической болезни. Практически не изучены вопросы применения эндовидеохирургических методов в военно-полевой хирургии и медицине катастроф, не разработано соответствующее оборудование, позволяющее внедрить это направление в лечение раненых на этапах медицинской эвакуации.

Цель исследования. Решение проблемы улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами на основе внедрения в клиническую практику эндовидеохирургических диагностических и лечебных методов.

Задачи исследования:

  1. Разработать показания к применению эндовидеохирургических методов диагностики характера повреждений у раненых и пострадавших.

  2. Определить объективные критерии возможности и целесообразности применения эндовидеохирургии в лечении ранений и травм различных анатомических областей с учетом характера и тяжести повреждений, тяжести состояния раненых и пострадавших.

  3. Уточнить эндовидеохирургическую технику выполнения оперативных вмешательств по поводу ранений и травм на основе изучения специфики хирургической анатомии с позиций эндоскопической хирургии.

  4. Сформулировать принципы рациональной лечебной тактики при сочетанных ранениях и травмах с позиций внедрения эндовидеохирургических методов.

5. Определить роль и место эндовидеохирургических методов в этапном лечении раненых в вооруженных конфликтах и разработать полевой эндовидеохирургический комплекс.

Научная новизна. Впервые разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм. Разработана прогностическая поликритериальная шкала ВПХ-ЭХ (военно-полевая хирургия, эндовидеохирурги-ческая), позволяющая объективно оценить возможность выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных вмешательств у тяже-лопострадавших.

Сформулированы показания, разработаны и уточнены эндовидеохи-рургические оперативные доступы и приемы при ранениях и травмах различной локализации с учетом специфики эндовидеохирургической анатомии.

Предложена оригинальная модификация видеоассистированных оперативных вмешательств при ранениях и травмах различных анатомических областей.

Разработаны показания, оперативные доступы и методика выполнения видеоассистированных операций при острых травматических внутричерепных гематомах различной локализации.

Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения видеоассистированных лечебных блокад в ходе выполнения эндовидеохирургических оперативных вмешательств при ранениях и травмах в топографоанатомически труднодоступных областях (корень легкого, вое-

ходящая часть и дуга грудной аорты, верхние отделы забрюшинного пространства).

Решена задача внедрения эндовидеохирургических технологий в практику лечения раненых огнестрельным оружием в вооруженном конфликте в условиях многопрофильного военного госпиталя первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи.

Разработана рациональная хирургическая тактика при сочетанных травмах головы, груди, живота и позвоночника с применением эндовидеохирургических технологий, дифференцированная в зависимости от периода травматической болезни.

Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, занимающихся лечением тяжелых ранений и травм, а также в военных лечебных учреждениях первого эшелона при оказании специализированной хирургической помощи.

Использование эндовидеохирургии позволило повысить эффективность диагностики ранений и травм головы, груди, живота и позвоночника. Исследование занимает 15-20 мин, минимально травматично, высокоинформативно. Предложенные объективные критерии возможности применения эндовидеохирургических методов позволяют улучшить качество диагностики этих повреждений.

Разработанные методы видоассистированных лечебных блокад являются относительно простым и надёжным способом реализации принципа многоуровневой анальгезии, что обеспечивает ее адекватность.

Предложенная методика видеоассистированных вмешательств при острых травматических внутричерепных гематомах технически простая и способствует уменьшению числа осложнений в послеоперационном периоде.

Оригинальные методы видеоассистированного чрескожного прошивания межреберных сосудов снижают травматичность вмешательства и способствуют снижению числа осложнений.

Предложенная система эндовидеохирургической ревизии органов живота позволяет расширить диапазон возможностей лечебных вмешательств на органах брюшной полости, выполняемых без перехода к лапа-ротомии.

Внедрение методики лапароскопической подвесной микроеюносто-мии позволяет улучшить исходы лечения тяжелых сочетанных травм путем проведения адекватной ранней энтеральной интенсивной терапии.

Разработанный полевой эндовидеохирургический комплекс позволяет внедрить предложенные эндовидеохирургические методы в деятельность полевых лечебных учреждений.

Реализация результатов работы. Полученные в процессе исследований результаты внедрены в работу клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Александровской больницы скорой помощи г. Санкт-Петербурга, отдельного медицинского отряда (специального назначения миротворческих сил) в Югославии, военного госпиталя г. Моздока, а также используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Результаты диссертационного

исследования реализованы в конструкции автономного эндовидеохирур-гического комплекса, разработанного в ходе выполнения ОКР "Полевой эндохирургический комплекс" (патент на изобретение № 2213535 от 10 октября 2003 года).

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Хирургического общества Пирогова и общества анестезиологов-реаниматологов г. Санкт-Петербурга. Положения диссертации нашли свое отражение в докладах на Всероссийской научной конференции "Сочетан-ные ранения и травмы" (Санкт-Петербург, 1996), на Всероссийской конференции "Современная огнестрельная рана" (1998), на II и III съездах Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999, 2000), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1999), на 4-м Международном конгрессе "Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)" (Санкт-Петербург, 1999), на Всеармейской научной конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов" (Москва, 2000), на VIII Международном конгрессе эндоскопической хирургии Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Ницца, 2000), на XXXIII Международном конгрессе военных медиков (Хельсинки, 2000), на XI Азиатско-Тихоокеанском конгрессе военных медиков (Окланд, Новая Зеландия, 2000), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 253 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу, 8 рисунков и указатель литературы, в котором представлены 187 отечественных и 204 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Эндовидеохирургия является перспективным направлением в диагностике ранений и травм. Использование малоинвазивных и высокоинформативных эндовидеохирургических методов позволяет существенно дополнить сведения об объеме и детализировать характер повреждений головы, груди, живота и позвоночника.

  2. Показания, противопоказания, очередность выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных мероприятий определяются характером повреждений, наличием сочетанного характера, тяжестью повреждения, тяжестью состояния раненого или пострадавшего, а также периодом травматической болезни.

  3. Использование данных эндовидеохирургической анатомии позволяет оптимизировать оперативные доступы и приемы, используемые в эндоскопической хирургии.

  4. Внедрение эндовидеохирургических технологий в работу многопрофильных военных госпиталей первого эшелона по оказанию специализированной хирургической помощи раненым огнестрельным оружием по-

зволяет уменьшить длительность и травматичность оперативных вмешательств, сократить сроки нетранспортабельности, что способствует снижению летальности.

Подобные работы
Трефилова Юлия Викторовна
Оптимизация диагностики и лечения малого и среднего гемоторакса и пневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями и закрытой травмой груди
Лобанов Эдуард Витальевич
Малотравматичные хирургические технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний коленного сустава [Электронный ресурс]
Балабанова Ольга Владимировна
Возможности эндовидеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при травме груди
Ярцев Петр Андреевич
Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота
Цурова Дина Халитовна
Диагностика и лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме живота
Омаров Ибрагим Шахрудинович
Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы при закрытой травме груди и живота
Куйбида Олег Ростиславович
Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения плевролегочных гнойных осложнений при тяжелой сочетанной травме груди и головы
Николаева Елена Борисовна
Диагностика и лечение ранений легкого и их осложнений
Сотниченко Антон Борисович
Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]
Хамидов Маъруф Гадоевич
Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения проникающих ранений живота

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net