Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Мамалыгина Людмила Александровна. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Мамалыгина Людмила Александровна; [Место защиты: Главное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2004.- 153 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА1. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ: ДИАГНОСТИКА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
(обзор литературы) 12

  1. Интраоперационные повреждения желчных протоков - частота встречаемости и факторы риска их возникновения 12

  2. Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков 17

1.3 Классификация интраоперационных повреждений внепеченочных
желчных протоков 27

1.4 Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков и

их последствий 32

1.5 Прецизионная хирургическая техника и современные шовные
материалы в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных

протоков 45

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50

  1. Общая характеристика клинических наблюдений 50

  2. Методы обследования больных и обработка информации 63

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И ХИРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ «СВЕЖИХ» ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ

ПРОТОКОВ 73

3.1 Диагностика и лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных
интраоперационно 73

3.2«Свежие» повреждения ВЖП, диагностированные в раннем

послеоперационном периоде 83

3.3 Алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях

внепеченочных желчных протоков 103

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ
РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
И СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ 104

  1. Общеклинические методы обследования в диагностике последствий травм ВЖП 106

  2. Инструментальные методы диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков 114

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ
РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
И СТРИКТУР БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ 126

ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 137

  1. Хирургическая техника ЛХЭ в профилактике травмы желчевыводящих протоков при ЛХЭ 138

  2. Использование ультразвуковых ножниц и аргоновой коагуляции при

лапароскопической холецистэктомии 141

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 147

ВЫВОДЫ 163

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 165

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 167

Введение к работе:

Повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах, конференциях, симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения этих патологических состояний остаются спорными. Единого мнения о тактике, показаниях и эффективности различных операций при повреждениях ВЖП не достигнуто.

Повреждения ВЖП могут происходить при закрытых травмах или ранениях органов брюшной полости, однако более часто наблюдаются во время хирургических вмешательств, выполняемых по поводу патологии билиопанкреатодуоденальной зоны.

В 1987 году впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия у человека. Это событие кардинально изменило принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении желчекаменной болезни и уже никто не подвергает сомнению преимущества этого метода (Ю.И. Галлингер и соавт., 1992; М.Е. Ничитайло и соавт., 1996; Д.А. Ахтамов, 1997; А.Г. Вертков, 1997; А.Ф. Попов, А.С. Балалыкин, 1997). Однако количество больных с повреждениями желчных протоков значительно возросло с широким внедрением в практику лапароскопических холецистэктомий. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при традиционной холецистэктомий (ТХЭ) она в 2-5 раз меньше (И.В. Федоров и соавт., 1998). Частота интраоперационных повреждений ВЖП составляет по данным разных авторов 0,09 - 3,0% от всех операций на органах брюшной полости [1-4,6,49]. Как правило, повреждения ВЖП происходят во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомий, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной

кишке, поджелудочной железе [1,2,6,49,56,60, 91,95,99,101,102,120,116,118]. Частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению и колеблется от 0.1 до 3%.

Решающим в генезе повреждений желчных протоков при
холецистэктомии являются тактические ошибки хирургов и отсутствие

адекватного технологического обеспечения. К факторам способствующим повреждению ВЖП относятся воспалительно-инфильтративные изменения гепатодуоденальной зоны. Врожденные аномалии и вариабельность топографии желчных протоков практически имеют меньшее значение.

Даже незначительные травмы ВЖП, но поздно диагностированные, могут создать угрозу для жизни и в послеоперационном периоде привести к тяжелым осложнениям: распространенному или ограниченному перитониту, формированию подпеченочных абсцессов, наружных желчных свищей, посттравматических Рубцовых стриктур. При тяжелой травме желчных протоков её лечение представляет исключительную сложность, а результаты, как ближайшие, так и отдаленные нельзя признать хорошими. Летальность после реконструктивных операций составляет 8-17%.

Основными причинами неудач в лечении повреждений ВЖП являются несвоевременность диагностики и выполнение реконструктивных операций неадекватных по объему, хирургами, не имеющими должного опыта в билиарной хирургии. Отсутствует единство в выборе метода операции при «свежих» ранениях желчных протоков, диагностированных интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде. По-прежнему наблюдается стремление к восстановительным операциям, которые дают неудовлетворительные результаты, в связи с быстрым развитием рубцовой стриктуры или несостоятельности анастомоза. Ряд хирургов прибегает к анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, что ведет к развитию дуоденального свища или рефлюксному холангиту, развитию стриктуры анастомоза.

Особую тему составляют посттравматические рубцовые стриктуры протоков после их повреждения или после неадекватной предыдущей коррекции. Больных этой категории приходится оперировать на высоте «желтухи», острого холангита, часто после безуспешных предшествующих операций. Подавляющее большинство посттравматических рубцовых стриктур являются высокими, то есть стриктурами по S.M.Strasberg-H.Bismuth тип Е 2.3.4.5 или «О» по Э.И. Гальперину, когда очень трудно создать широкое соустье и обеспечить условия для адаптации слизистых протока и кишки. Остается дискуссионным вопрос о применении транспеченочного дренажа при реконструктивных операциях. Обсуждается выбор шовного материала для создания билиодигестивных анастомозов.

Особое значение приобретает профилактика повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, как наиболее распространенном способе хирургического лечения желчекаменной болезни. При этом должны учитываться полнота дооперационной и интраоперационной диагностики, строгое соблюдение правил проведения оперативного вмешательства, своевременная конверсия при трудностях лапароскопического вмешательства.

Исход лечения «свежих» повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Реконструктивные операции следует выполнять только в условиях специализированного стационара с участием квалифицированного специалиста. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидности пациента, привести к летальному исходу.

Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные варианты лечения интраоперационных повреждений ВЖП, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях. Эти

обстоятельства побудили нас к тому, чтобы предпринять настоящее поисковое исследование.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с интраоперационными повреждениями внепеченочных желчных протоков.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

  1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при их выявлении.

  2. Уточнить необходимый комплекс современных методов исследования для выявления посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков их топографо-анатомическую характеристику и выбор адекватного способа реконструктивных операций.

  3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков.

  4. Оптимизировать вопросы профилактики интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна:

В представленной работе изучены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков и оптимизирована лечебно-диагностическая тактика при их выявлении.

Впервые разработан алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях желчных протоков в зависимости от характера и объема повреждения, локализации и протяженности, сроках их выявления.

Впервые оценены ближайшие и отделенные результаты реконструктивных операций при посттравматических стриктурах внепеченочных желчных протоков, уточнен комплекс современных методов

обследования для выявления стриктур, уточнен выбор адекватного способа реконструктивных операций.

Даны практические рекомендации по профилактике интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

Практическая значимость работы.

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в анализе причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков.

Уточнен необходимый комплекс современных методов исследования для выявления посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков, их топографо-анатомической характеристики и выбора адекватного способа реконструктивных операций.

Оценка ближайших и отдаленных результатов разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков позволит практическому хирургу выбрать адекватный способ коррекции при конкретном повреждении желчного протока.

Выявление наиболее часто встречающихся повреждений ВЖП на основе ретроспективного анализа литературных и собственных данных позволит увеличить степень настороженности хирургов, сталкивающихся с аналогичными интраоперационными ситуациями.

Разработка алгоритма действий хирурга при «свежих» повреждениях
внепеченочных желчных протоков позволит улучшить результаты

хирургического лечения данного контингента пациентов и снизить частоту развития поздних послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации по профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков позволят уменьшить частоту подобных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

Реализация результатов работы.

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко и других лечебно-профилактических учреждений ОАО «Российские железные дороги» РФ, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского МО РФ. Отдельные положения диссертации используются в учебно-методической работе на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены на: 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на объединенной научно-практической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ и сотрудников хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор СИ. Емельянов) ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (ректор- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук).

Автор выражает благодарность руководству ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) за предоставленную возможность выполнения работы в стенах Университета.

Автор также считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность и благодарность своим научным руководителям -заведующему кафедрой общей хирургии МГМСУ, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору СИ. Емельянову и заведующему отделением хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Лауреату Государственной премии РФ, Лауреату премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору В.А. Вишневскому за постановку цели, определение задач и всеобъемлющую помощь при работе над диссертацией.

Выражаю искреннюю признательность всем сотрудникам хирургического отделения (зав отделения - Заслуженный врач РФ А.А. Чистяков) Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД РФ (Главный врач - Заслуженный врач РФ Р.А. Печенкина), сотрудникам кафедры общей хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудникам отделения лучевой диагностики (зав отделения - А.Н. Краснощекое), коллективу отделения анестезиологии и реанимации (зав отделения - В.Д. Яхьяев) и всему коллективу Дорожной клинической больницы им Н.А. Семашко за постоянную помощь и поддержку в работе.

Подобные работы
Саяпов Марат Мударисович
Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы (клинико-экспериментальное исследование)
Цурова Дина Халитовна
Диагностика и лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме живота
Мозговой Павел Вячеславович
Тромбогеморрагические осложнения после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей (профилактика, диагностика, лечение)
Щелоков Александр Леонидович
Осложненные формы хронической венозной недостаточности (патогенез, диагностика, лечение, профилактика)
Крутиков Михаил Георгиевич
АВТОРЕФЕРАТ Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение :
Куксов Геннадий Михайлович
Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]
Бабаев Фамиль Аликерам оглы
АВТОРЕФЕРАТ Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе
Алексеев Сергей Алексеевич
Диагностика, прогнозирование, лечение и профилактика гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией (экспериментально-клиническое исследование)
Лаберко Леонид Александрович
Прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика послеоперационных осложнений в комплексном лечении распространенного перитонита
Манцеров Михаил Петрович
Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net