Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Лучевая диагностика и лучевая терапия

Диссертационная работа:

Сташук Галина Александровна. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка (по материалам рентгено-МРТ-морфологических сопоставлений) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.19 / Сташук Галина Александровна; [Место защиты: Российский научный центр рентгенорадиологии].- Москва, 2004.- 179 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 4

Введение 5-13

Глава 1 Обзор литературы 14-55

1.1. Отдельные аспекты эпидемиологии, этиопатогене- за, морфологии и лечения рака желудка 14-22

1.2. Современное состояние диагностики рака желуд ка. 22-55

1.2.1. Вопросы взаимодействия рентгенологического и эндоскопического методов исследования в выявлении рака желудка 23-27

1.2.2. Возможности ультразвуковых методов в диагностике рака желудка 28-31

1.2.3. Компьютерная томография в диагностике рака желудка 31-37

1.3. Возможности МРТ в диагностике рака желудка... 37-55

Глава 2 Общая характеристика клинического материала и методов исследования 56-68

2.1. Характеристика клинического материала 56-62

2.2. Методы исследования 62-68

Глава 3 Методика магнитно-резонансного исследования желудка 69-75

3.1. Методика проведения исследования желудка 69-71

3.2. Основные правила получения изображения желудка 71-75

Глава 4 Семиотика неизмененной и пораженной опухоле вым процессом стенки желудка в магнитно-резо нансном изображении . 76-91

4.1. МРТ-семиотика неизмененной стенки желудка 76-80

4.2. МРТ-семиотика стенки при раке желудка 80-88

4.3. Поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов при раке желудка (фактор N и М по международной классификации TNM) 88-91

Глава 5 Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака и некоторых других заболеваний желудка 92-173

5.1. Роль МРТ в выявлении распространенного рака желудка 94-112

5.2. Роль МРТ в выявлении раннего рака желудка 112-126

5.3. Некоторые вопросы MPT диагностики рака желуд ка отдельных локализаций 126-159

5.3.1. Проблемы и трудности диагностики «проксимального» рака желудка 127-135

5.3.2. Диагностика «дистального» рака желудка. 136-143

5.3.3. Диагностика рака тела желудка 144-159

5.4. Возможности МРТ в диагностике некоторых других заболеваний желудка 159-173

Глава 6 Корреляция результатов магнитно-резонансного и патоморфологического методов в определении распространенности рака желудка 174-215

6.L Корреляция данных МРТ и патоморфологическогоисследования в уточнении стадии опухолевого процесса (фактор Т - по международной класси фикации TNM), основанная на протяженности опухолевого инфильтрата в стенке желудка 174-193

6.1.1. Рак желудка in situ 174-178

6.1.2. РакжелудкаТІ. 178-181

6.1.3. РакжелудкаТ2 181-184

6.1.4. РакжелудкаТЗ 184-188

6.1.5. Рак желудка Т4 189-193

6.2. Корреляция данных МРТ и патоморфологического исследований в уточнении стадии опухолевого процесса (фактор Т - по международной классификации TNM), основанная на степени инвазии серозной оболочки желудка 193-205

6.3. Выявление метастазов в лимфатические узлы у больных с раком желудка: корреляция стадии опухолевого процесса (фактор N по международной классификации TNM) данных МРТ и патоморфологического исследования 206-215

Глава 7 Сравнительная характеристика возможностей лучевых методов исследования в диагностике и предоперационной оценке опухолевой инвазии при раке желудка 216-243

Заключение 244-263

Выводы 264-265

Практические рекомендации 266

Список литературы 267-304 

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Методы современной лучевой диагностики, сформировавшиеся на базе классической рентгенологии, в настоящее время находят все большее применение в распознавании многих заболеваний, в том числе и патологии желудка.

Рак желудка по-прежнему остается одной из сложных проблем клинической медицины. В течение последних лет статистические данные ряда экономически развитых стран свидетельствуют о снижении заболеваемости раком желудка, тем не менее, на протяжении десятилетий по смертности он занимает 2-е место, уступая только раку легкого [Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Оване-сов М.Д. 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. 1999-2000; Parkin Р.М 2001; Binstock A.J., Johnson CD., Stephens D.H.2001].

Согласно современным представлениям рак желудка подразделяется на три основных гистологических типа: кишечный, диффузный и смешанный. Такое деление впервые предложил Lauren Р.А. и основано оно было на различной этиологии, морфогенезе, макро- и микроскопических характеристиках, особенностях течения и прогноза [Lauren Р.А. 1965]. С 60-70 г.г. отмечается увеличение частоты рака желудка диффузного и смешанного типов, которые, по данным ряда авторов, составляет от 60 до 90 %, при явном снижении рака желудка кишечного типа [Lauren Р.А. с соавт. 1993, Белоус Т.А. с соавт. 1995, Аруин Л.И. с соавт. 1998]. Диффузный и смешанный типы рака желудка характеризуются длительным внутрислизистым и подслизистым распространением опухолевого инфильтрата с минимальными и поздно проявляющимися изменениями на поверхности слизистой оболочки, что в значительной степени затрудняет на этом этапе его эндоскопическую диагностику. Поэтому рентгенологическое исследование с изучением контуров желудка и толщины его стенки приобретает важное диагностическое значение и весьма достоверно свидетельствует о внутристеночном росте опухоли [Портной Л.М. с соавт. 1984-2004, Margulis A.R., Brandt DJ. 1989, Craanen et al. 1992, Low V.H.S. et al. 1994].

Еще в большей степени это относится к кардиоэзофагеальному раку желудка (КЭРЖ), который часто диагностируется несвоевременно. Так же, как и при карциноме других локализаций (пилорический отдел, большая кривизна и передняя стенка желудка), в 70% наблюдений при КЭРЖ отмечается преимущественно внутристеночный характер распространения опухоли [Портной Л.М. с соавт. 1992-2004, Адамов Н.Т., Кулик Л.А. 1992, Галимов О.В., Праздников Э.Н. 1992, Moonca R. et.al. 1999, Younes Z., Johnson D.A. 1999].

Несмотря на определенные успехи в выявлении рака желудка все еще наблюдается высокая частота его поздней диагностики.

С другой стороны, мировой опыт хирургического лечения таких больных свидетельствует о существенном повышении радикализма выполняемых операций за счет значительного расширения объема лим-фоаденэктомии и лимфодиссекции. Совершенно естественно, что возрастающая хирургическая активность, способствует получению более высоких результатов 5-летней выживаемости [Давыдов М.И. 1996-1997, 2001, Haring R. 1992, Gall F.P. 1993]. В то же время, своевременное выявление признаков неоперабельности рака желудка позволяет существенно уменьшить число пробных лапаротомий. Поэтому особое значение приобретает не только первичная диагностика рака желудка, но и уточнение особенностей опухолевого роста, а также выявление метастазов [Момот Н.В. 1992, Китаев В.М. 1994, Тухбатуллин М.Г. 1998, Портной Л.М. с соавт. 1992-2001, Halpert R.D. tt al. 1993 Hundt W. et al. 1999].

Таким образом, совершенствование современных методов его диагностики является одной из актуальных задач [Котляров П.М. 1989;

Портной Л.М. 1993-2002; Давыдов М.И. 1997-1998; Core R.M et al. 1997, Горшков Н.Н. 2001, Монахов А.С. 2001, Власов П.В. 2001].

Ведущими методами первичной диагностики рака желудка остаются рентгенологическое исследование и эндоскопия. Основные их недостатки - это невозможность получения точной информации о степени инвазии опухолью стенки желудка, т.е. о стадии опухолевого процесса в предоперационном периоде [Горшков Н.Н. 2001, Портной Л.М. 2001-2004 г.г.].

С внедрением в практическое здравоохранение новых более информативных диагностических методов, таких как ультразвуковые исследования (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса решается успешнее, однако, в ряде ситуаций сохраняются определенные трудности. Возможности магнитнорезонансной томографии (МРТ) при обследовании полых органов брюшной полости (желудок, кишка) до сих пор дискутируются, не получив к настоящему времени достаточной оценки.

Успехи градиентных технологий, а также совершенствование программного обеспечения позволили достичь высокой разрешающей способности при получении изображений всех структур брюшной полости, особенно в условиях задержки дыхания [Debatin J.F., PatakM.A. 1999, Dux M. 1997, Kim A.Y. 2000]. В связи с этим, возможности МРТ органов брюшной полости и желудка чрезвычайно выросли. Это заставляет искать новые направления в диагностических исследованиях. Имеющийся опыт использования МРТ желудка противоречив и основан на небольшом клиническом материале. Наряду с оптимистическими взглядами на возможности и перспективы МРТ диагностики рака желудка [AuhY.H. et al. 1994; Matsushita M. et al. 1994; Oi H. et al. 1997; Germer et al. 1998; Melita P. et al. 1999; Marcos H.B., Semelka R.C. 1999; Schmid M.R. et al. 1999; Kang B.C. et al. 2000; Kato M. et al. 2000; Sohn K.M. et al. 2000; Wang С.К. et al. 2000], существуют достаточно сдержанные, а иногда и отрицательные отзывы [Halvorsen R.A. et al. 1996; Kuntz С. et al. 1996; Costanzi A et al. 1996; Kim A.Y. et al. 2000; Dux M. et al. 2000].

Связано это с тем, что применяемые методики исследования не в полной мере отражают необходимые условия использования этого метода. Требуют уточнения существующие разногласия не только в выявлении рака желудка, но и определении достоверных признаков распространения опухолевого инфильтрата в стенке органа и за ее пределами. Также нерешенным остается вопрос диагностики метастазов в лимфатические узлы. Нет единого мнения о взаимодействии различных лучевых методов исследования.

Таким образом, оценка возможностей МРТ в диагностике рака желудка, в уточнении границ его местного распространения и метастазов, а также взаимодействия МРТ с другими лучевыми методами является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение.

Цель и задачи исследования.

Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе лучевых методик, расширяющих возможности первичной и уточняющей диагностики рака желудка для оптимизации тактики его лечения.

В качестве основного подхода при выполнении этой работы использован принцип проведения сопоставлений результатов лучевых и патоморфологических исследований.

Для достижения основной цели исследования были поставлены конкретные задачи, требующие своего направленного решения.

1. Разработать МРТ методику исследования желудка, используя в качестве базовой основы, данные классического рентгенологического исследования («тугое» заполнение полости желудка и двойное его контрастирование) и эндоскопии.

2. Получить полное представление о нормальной анатомии желудка в МРТ-изображении.

3. Разработать МРТ-семиотику рака желудка с направленным изучением его стенки, учетом локализации и стадии опухолевого процесса, что особенно важно при диффузном и смешанном типах карциномы, обладающих преимущественным эндофитным ростом.

4. Изучить возможности метода МРТ в выявлении степени опухолевой инвазии стенки желудка и распространения опухолевого инфильтрата на смежные с желудком органы и ткани, сопоставляя полученные результаты с данными патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков (по специальной унифицированной методике).

5. Получить объективную информацию о возможностях МРТ метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка.

6. Изучить в одной и той же группе больных сравнительную эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении локализации рака желудка, его границ, типа роста, диагностических критериев метастатического поражения лимфатических узлов.

7. Определить возможности использования МРТ в комплексе не-инвазивных лучевых методик для оптимизации диагностики рака желудка.

Научная новизна.

Впервые разработана рациональная методика МРТ желудка, отвечающая всем современным требованиям, предъявляемым к исследованиям больных с применением новых технологий по лучевой диагностике. С этой целью детально изучена магнитно-резонансная картина изображения желудка в норме при различных конституциональных особенностях пациентов.

На репрезентативном клиническом материале, верифицированном с помощью патоморфологического исследования, впервые получены данные о возможности применения МРТ для максимально полной характеристики рака желудка, с учетом локализации опухоли в желудке и гистологического типа роста.

Определена информативность метода при раке желудка в уточняющей диагностике опухолевого процесса для оценки как его распространенности в стенке желудка, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов..

В одной и той же группе больных изучена сравнительная эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении критериев поражения стенки органа и лимфатических узлов при карциноме желудка. Определена роль и место отдельных методов в комплексной лучевой диагностике рака желудка.

Практическая значимость.

Проведенные исследования показали достаточно высокую информативность МРТ, которая превосходит возможности УЗИ и КТ, в оценке распространенности опухолевого инфильтрата в стенке желудка, признаков вовлечения в процесс серозной оболочки и окружающих органов и тканей. МРТ также позволяет с достаточно высокой эффективностью выявить метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы. Все сказанное, а также возможность выявления отдаленных метастазов, дают возможность получить максимально полную характеристику опухолевого поражения желудка.

Разработанная МРТ методика исследования желудка заметно приближает к установлению стадии опухолевого процесса, способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, снижению количества эксплоративных лапоротомий и может быть использована в онкологических, хирургических стационарах для планирования хирургического лечения. При генерализованной форме карциномы проведению контроля за адекватностью химио-терапевтического и лучевого лечения. В отдельных трудных диагностических ситуациях МРТ желудка позволяет ускорить решение вопроса о проведении оперативного лечения эндофитной опухоли желудка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения КТ и МРТ рентгенологического отдела МОНИКИ. Полученные данные входят в курс лекций по современным методам диагностики рака желудка для рентгенологов и врачей - ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ.

Положения, выносимые на защиту.

1. МРТ является эффективным методом диагностики карциномы желудка, ее локализации, степени распространения опухолевого инфильтрата в стенке желудка и на прилежащие структуры.

2. Общая протяженность утолщения стенки желудка, выявляемая при МРТ, обусловлена как опухолевым инфильтратом, так и сопутствующими гиперпластическими изменениями (отек и склероз подслизи-стого слоя).

3. МРТ позволяет более эффективно, чем КТ и УЗИ определить распространенность опухолевого инфильтрата в стенке желудка при рТ2- рТ4 стадиях карциномы.

4. Дифференциальная диагностика метастазов в лимфатические узлы и реактивной лимфоаденопатии, по данным МРТ, зависит от размеров лимфатических узлов и глубины их расположения в системе регионарного лимфооттока. МРТ имеет ограничения перед КТ при определении N стадии карциномы желудка (по системе TNM).

5. Для точной предоперационной диагностики внутристеночной инвазии рака желудка предпочтителен комплексный подход к использованию неинвазивных методов лучевой диагностики на втором этапе ди агностического процесса с учетом чувствительности и специфичности: при Т1-Т2 - УЗИ или КТ в зависимости от отдела желудка, при Т2, ТЗ и Т4 - МРТ и КТ, для разграничения ТЗ и Т4 предпочтительна МРТ.

6. Использование МРТ целесообразно в диагностическом алгоритме обследования больных раком желудка не только с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, но и в сомнительных диагностических ситуациях, когда есть несовпадение данных лучевых методов и эндоскопии.

7. Магнитно-резонансная томография может быть использована при диагностике и определении критериев распространенности рака желудка, как альтернатива компьютерной томографии.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, патомор-фологического, торокальной хирургии, хирургии №1 и радиологического отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ от 6.02.04 г.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и

обсуждены на:

- Научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже XXI века» (г. Лобня Московской области, 1999 г.)

- Европейском конгрессе радиологов (г. Вена 2000 и 2001 г.г.)

1-ом Всероссийском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия» (г.Москва, 2000 г.)

- V Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия и томография) (г. Ростов-на-Дону, 2000 г.)

- V Всероссийском съезде онкологов «Высокие ехнологии в онкологии» (г.Казань 2000 г.)

- VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов с международным участием ( г.Москва, 2001 г.)

- Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (МОНИКИ 2000-2002 г.г.)

- VI Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 377 источников (139 отечественных и 238 зарубежных). Содержит 22 таблицы, 10 диаграмм, иллюстрирована 61 клиническим наблюдением.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, в том числе главы в монографии Л.М. Портного «Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии». М.: Видар-М, 2001г., пособие для врачей «Возможности использования магнитно-резонансной томографии при диагностике рака желудка» Москва, 2003 г. и монография в соавторстве с Портным Л.М., Вятчаниным О.В «Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты)» М.: Видар-М, 2004.-c.284.

Автор выражает искреннюю благодарность за большую теоретическую и практическую помощь в процессе работы профессору, доктору медицинских наук Льву Марковичу Портному и профессору, доктору медицинских наук Ирине Александровне Казанцевой, а также сотрудникам отделения КТ и МРТ, рентгенологического отдела и патологоана-томического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Подобные работы
Домбровский Виктор Иосифович
Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек (МРТ-патоморфологическое сопоставление)
Алиева Ольга Дмитриевна
Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]
Кашутина Елена Ивановна
Компьютерная томография в первичной диагностике центрального рака легкого
Тлостанова Марина Сергеевна
Роль позитронной эмиссионной томографии с #218#1F-ФДГ в диагностике рака поджелудочной железы
Дерпалюк Елена Николаевна
Возможности оптической когерентной томографии в диагностике, дифференциальной диагностике и определении границ базальноклеточного рака кожи
Фролков Эдуард Владимирович
Роль спиральной компьютерной томографии в комплексе эндоскопических и лучевых методов диагностики рака прямой кишки
Марданова Самира Баймиевна
Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении степени и характера инвазии в кровеносные сосуды при раке желудка
Банникова Елена Александровна
Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов
Матушкина Юлия Викторовна
Спиральная компьютерная томография в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких
Денисенко Аркадий Николаевич
Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net