Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Лучевая диагностика и лучевая терапия

Диссертационная работа:

Вальков Михаил Юрьевич. Ускоренные методики лучевого лечения больных неоперабельными эпителиальными внутригрудными злокачественными опухолями : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.19 / Вальков Михаил Юрьевич; [Место защиты: Медицинский радиологический научный центр РАМН].- Обнинск, 2004.- 281 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

стр.

Список сокращений 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. Современное состояние лучевой терапии опухолей внутри- 11
грудной локализации (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология внутригрудных злокачественных опухолей 11

  1. Эпидемиология рака легкого 11

  2. Эпидемиология рака пищевода 14

  1. Лучевая терапия больных раком легкого и пути повышения ее 16 эффективности

  2. Лучевая терапия неоперабельного рака пищевода и способы ее 35 модификации

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы лечения 50
больных раком легкого и раком пищевода

  1. Принципы отбора и включения больных в исследование 50

  2. Клиническая характеристика больных 61

  3. Методы исследования 73

  4. Методы статистической обработки результатов 85 ГЛАВА 3. Результаты лучевого лечения больных раком легкого 88

  1. Результаты традиционного лучевого лечения рака легкого 88

  2. Результаты лучевого лечения рака легкого в режиме ускоренного 106 фракционирования дозы

  3. Результаты лучевого лечения рака легкого в режиме ускоренного 119 гиперфракционирования дозы

  4. Сравнительный анализ результатов лучевой терапии рака легкого 134

ГЛАВА 4. Результаты лучевого лечения больных раком пищевода 149

  1. Результаты традиционного лучевого лечения рака пищевода 149

  2. Результаты лучевого лечения больных неоперабельным РП в 163 режиме УГФ с разовой дозой 1,7 Гр

  3. Результаты лучевого лечения больных неоперабельным РП в 174 режиме УГФ с разовой дозой 1,5 Гр

  4. Результаты лучевого лечения больных неоперабельным РП в 186 режиме УГФ с разовой дозой 1,3 Гр

4.5. Сравнительный анализ результатов лучевой терапии рака пищевода 199
ГЛАВА 5. Лучевые реакции и повреждения у больных злокачественными 217
опухолями внутригрудной локализации

5.1. Побочные эффекты ЛТ у больных раком легкого 217

  1. Острые лучевые реакции 217

  2. Поздние лучевые повреждения 222

5.2. Побочные эффекты ЛТ у больных раком пищевода 228

  1. Острые лучевые реакции 228

  2. Поздние лучевые повреждения 234 ГЛАВА 6. Экономическая эффективность нетрадиционного лучевого ле- 239 чения рака легкого и рака пищевода

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 243

ВЫВОДЫ 271

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 273

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ * 275

4 Список сокращений

  1. БЭ - без эффекта (опухоль после лучевой терапии в пределах 50-120% от исходного объема);

  2. ЛТ - лучевая терапия;

  3. ПР - полная регрессия (полное разрушение опухоли после лучевой терапии, подтвержденное гистологическим исследованием);

  4. РП - рак пищевода;

  5. РЛ - рак легкого;

  6. СОД - суммарная очаговая доза ионизирующего излучения;

  7. СПЖ - средняя продолжительность жизни (измеряется в месяцах, MYm);

  8. ТФ - традиционное фракционирование;

  9. УГФ - ускоренное гиперфракционирование;

  10. УФ - ускоренное фракционирование;

11 .ЧР - частичная регрессия (остаточная опухоль после лучевой терапии

менее 50% от исходных размеров); 12.d - разовая очаговая доза.

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Не менее 95% всех внутригрудных злокачественных новообразований, по данным отечественной и большинства зарубежных статистик, представлены раком легкого (РЛ) и раком пищевода (РП) [Бойко А.В. с соавт., 1996, Emamy В. et al., 1992]. Рак легкого и рак пищевода объединяет также самый неблагоприятный среди основных онкологических заболеваний прогноз выживаемости. В течение года после установления диагноза погибают 66,0% больных РП и 57,6% больных РЛ [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001].

РЛ является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 1040 тыс. новых случаев (12,8% от всех вновь выявленных заболеваний) и 921 тыс. смертей от этой формы опухоли [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001]. В ранжированном ряду смертности мужчин от РЛ Россия находится на 3-м месте после Венгрии и Польши, а среди женщин -на 27-м месте [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001]. В Архангельской области заболеваемость РЛ в 1999 г. составила 74,2 на 100 тыс. у мужчин и 5,3 на 100 тыс. у женщин (в целом по России - 61,5 и 6,0 на 100 тыс. соответственно) [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001].

Рак пищевода на протяжении многих лет входит в число наиболее распространенных злокачественных заболеваний. Распределение заболеваемости крайне неравномерно. Наряду с регионами, где рак этой локализации встречается довольно редко (США, Центральная и Северная Европа, Западная Африка), существуют области с очень высокой заболеваемостью - около и свыше 100 случаев на 100 тысяч населения в год (Северный Иран, горные провинции Китая, республика Саха). Предложены гипотезы, связывающие повышенную заболеваемость с образом питания, недостаточностью компонентов пищи, этническими факторами [Вихерт A.M., Чаклин А.В., 1988; Кухаренко В.М.,1993; Liu Т., 1993],

Заболеваемость РП в Архангельской области выше, чем в среднем по России: стандартизованный показатель в 1999 г. составил 11,9 на 100 тыс. для мужчин и 2,4 на 100 тыс. для женщин (в РФ 7,2 на 100 тыс., 1,1 на 100 тыс. соответственно) [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001].

Низкая доля больных, имеющих ранние, 1-11 стадии (19,7% при РП и 20,7% при РЛ в 1999 г.) среди вновь выявленных, предрасполагает к существенному ограничению возможностей хирургического метода лечения указанных внутригруд-ных злокачественных опухолей. Оперативное лечение, по данным Е.М. Аксель и Н.Н. Трапезникова (2001 г.), из числа вновь заболевших в 1999 г. получили 28,2% больных РП и 38,6% больных РЛ.

Основным методом лечения местно-распространенного неоперабельного РЛ и РП остается лучевая терапия (ЛТ). Результаты лечения больных РЛ и РП с использованием конвенциального варианта ЛТ далеки от оптимальных. Стойкий локальный контроль при радикальном облучении в указанном режиме может быть достигнут лишь у 10-20% больных РЛ и у 25-35% больных РП. Пятилетняя выживаемость больных, получавших традиционное облучение с радикальной целью, при РЛ составляет 2-10%, при РП - 0-9% [Исаев И.Г.,1989; Aranjo СМ., et al., 1991; Earlam R., Cuhla-Melo J.R.1980].

Причиной смерти большей части (58-86%) больных неоперабельным РЛ и РП [Bosch А.,1979; John M.J. et al.,1989; Coia L.R., 1991] является локальное прогрес-сирование опухоли, поэтому потенциально выгодны попытки усиления локального радиационного воздействия. Одним из способов решения указанной проблемы является модификация фракционирования ЛТ, использование ускоренного фракционирования с целью нивелирования ускоренной репопуляции клоногенов опухоли [Budihna М.,1980; Overgaard J., 1988; Trott K.-R. 1990], либо ускоренного гиперфракционирования дозы с целью достижения разумного компромисса между риском отдаленных побочных эффектов облучения и риском ускоренной репопуляции опухоли [Peters L.J., 1982, Withers H.R., 1989].

Публикации о применении ускоренных методик фракционирования в лечении неоперабельных опухолей внутригрудной локализации до настоящего времени малочисленны и включают недостаточное для формулировки окончательных выводов количество наблюдений. Это послужило причиной инициации данного исследования.

7 Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования - повышение клинической и экономической эффективности лучевого лечения местно-распространенных неоперабельных злокачественных опухолей внутригрудной локализации путем использования методик нестандартного фракционирования дозы ионизирующего излучения.

Исходя из указанной цели, поставлены следующие задачи:

  1. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов ЛТ больных РЛ при использовании режимов ускоренного фракционирования, ускоренного гиперфракционирования дозы и конвенционального фракционирования.

  2. Определить наиболее важные факторы, определяющие отдаленную эффективность лучевого лечения рака легкого и выбор способа фракционирования дозы.

  3. Сопоставить клиническую эффективность радикальной лучевой терапии по поводу неоперабельного рака пищевода в режиме традиционного фракционирования и ускоренного гиперфракционирования с разовыми дозами 1,7, 1,5 и 1,3 Гр по непосредственным результатам и отдаленной выживаемости.

  4. Выделить наиболее существенные факторы, влияющие на эффективность лучевой терапии неоперабельного рака пищевода при использовании различных методик фракционирования дозы.

  5. Изучить характер, частоту, степень выраженности острых лучевых реакций по поводу опухолей внутригрудной локализации в зависимости от режима фракционирования.

  6. Провести анализ частоты и тяжести поздних лучевых повреждений нормальных органов грудной клетки, степень их влияния на качество жизни больных злокачественными опухолями внутригрудной локализации.

  7. Провести сравнительный анализ экономической эффективности конвенциаль-ной и ускоренных методик фракционирования, использованных в лечении неоперабельных рака легкого и рака пищевода.

8 Научная новизна.

На основе современных клинико-экспериментальных радиобиологических данных разработаны, предложены и апробированы нетрадиционные режимы фракционирования дозы в ЛТ немелкоклеточного РЛ и РП. В результате многолетнего наблюдения 375 больных РЛ, показано, что применение методики ускоренного гиперфракционирования приводит к достоверному улучшению показателей выживаемости сравнительно с методиками классического и ускоренного фракционирования и к значительному улучшению качества жизни за счет снижения числа тяжелых лучевых фиброзов. Анализ результатов лучевого лечения 303 больных РП показал преимущество методик ускоренного гиперфракционирования с разовыми дозами 1,3, 1,5 и 1,7 Гр перед методикой традиционного фракционирования по критерию непосредственной противоопухолевой эффективности. Учитывая отсутствие приемлемых моделей расчета изоэффективных доз, при облучении в нетрадиционных режимах фракционирования использованы различные значения разовой и суммарной очаговой дозы. Повышение дневной дозы до 3,4 Гр с дневным дроблением по 1,7 Гр до суммарной дозы 57,8 Гр у больных раком пищевода привела к значительному учащению тяжелых поздних повреждений, сравнительно с другими схемами. Методики ускоренного гиперфракционирования с разовыми дозами 1,3 и 1,5 Гр оказались эффективнее традиционной по критерию отдаленной выживаемости и качества жизни пациентов. Использование экономически незатратных методик ускоренного гиперфракционирования позволило достоверно улучшить показатели выживаемости больных крайне тяжелыми по прогнозу социально значимыми злокачественными опухолями, что подтверждает важность нетрадиционного фракционирования, как эффективного средства радиомодификации.

Практическая ценность.

Значимость полученных автором результатов для науки состоит в уточнении существующих данных об эффективности нетрадиционных режимов фракционирования в лечении неоперабельных рака легкого и рака пищевода. Результаты работы способствуют определению выбора методики радикального облучения

внутригрудных злокачественных опухолей, рациональному определению суммарной дозы облучения. Практическая значимость работы состоит в высокой доступности и эффективности предложенных методик ускоренного гиперфракционирования. Выводы исследования, основанные на статистическом анализе показателей выживаемости 678 больных, позволяют рекомендовать методики ускоренного гиперфракционирования с разовыми дозами 1,25-1,3 Гр для радикальной лучевой терапии неоперабельных эпителиальных внутригрудных опухолей. Применение ускоренных методик фракционирования позволяет получить значительный экономический эффект за счет сокращения продолжительности курса облучения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

на IV Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Самара, 1992);

на пленуме рентгенологов и радиологов (г. Суздаль, октябрь, 1994);

на IV Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1995);

на заседании Архангельского областного научного общества рентгенологов и радиологов (декабрь, 1994);

на международной научной конференции «Насущные вопросы оперативной пульмонологии» (г. Архангельск, октябрь, 1995);

на I съезде онкологов СНГ (Москва, 1996);

на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (г. Архангельск, октябрь, 1997);

на конференции "Медицинская физика 97. Новые технологии в радиационной онкологии" (г. Обнинск, декабрь1997 г.);

на научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии" (г. Санкт-Петербург, июнь1998 г);

на пленуме Всероссийской ассоциации радиологов (г. Москва, сентябрь, 1998);

на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г. Ростов-на-Дону, июнь, 1999);

на IV Всероссийской конференции " Паллиативная помощь в онкологии" (Москва, 1999 г.);

на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения рака легкого» (г. Архангельск, сентябрь, 1999);

на VI Всероссийском съезде онкологов (г. Казань, октябрь 2000 г.);

на I Российском научном форуме «Радиология-2000» (Москва, июнь 2000 г);

на VIII Всероссийском рентгено-радиологов (г. Москва, июнь 2001 г.);

на I Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, апрель 2003 г.)

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы. Восемь из них напечатаны в журналах: "Медицинская радиология", «Диагностика и лечение», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Экология человека»; 33 опубликованы в сборниках тезисов докладов, подана одна заявка на изобретение "Способ лечения рака пищевода", положительное решение от 28.09.95 приоритет 10.03.93 N93008089.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Архангельского областного клинического онкологического диспансера, полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, клинической онкологии Северного государственного медицинского университета.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 301 стр. текста компьютерной верстки, включает 55 таблиц и 41 иллюстрацию. Библиографический указатель содержит 87 отечественных и 205 зарубежных работ.

Подобные работы
Карпиков Денис Анатольевич
Региональная интраперитонеальная ВЧ-гипертермия с полихимиотерапией в комплексном лечении диссеминированных опухолей брюшной полости
Фомичев Олег Михайлович
Малоинвазивные манипуляции для диагностики и лечения злокачественных опухолей печени
Меньшикова Елена Сергеевна
Паллиантовое лечение больных с костными метастазами злокачественных опухолей с использованием стронция-89 хлорида
Дергунова Нина Ивановна
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике глиальных опухолей головного мозга и контроле эффективности различных методов лечения
Мунасипов Зинур Закареевич
Организация и разработка методики фотоно-нейтронной терапии на генераторе НГ-12И при лечении резистентных форм злокачественных новообразований
Копосов Михаил Александрович
Сравнительный анализ методов диагностики в хирургическом лечении опухолей хромаффинной ткани [Электронный ресурс]
Темиров Нурали Хамроевич
Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия при лечении опухолей почек
Григоров Сергей Викторович
Аутоликворохимиотерапия в комплексном лечении опухолей головного мозга
Чижиков Николай Борисович
Новые тактические подходы к оперативному лечению опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
Шавырин Дмитрий Александрович
Оценка отдаленных результатов оперативного лечения опухолей грудного и поясничного отдела позвоночника у взрослых

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net